手卫生PDCA.docx

2014 年 7 月份手卫生依从性调查结果分析及整改措施

一、手卫生性从性调查情况

1 、调查人员组成：由院感科工作人员组成调查小组：对全院医护人员

手卫生依从性随机跟踪暗访。

2、调查方法：①根据院感科制定调查表格；②采用直接观察法，调查

人员随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手

卫生情况，记录调查表每项内容；③汇总调查表，计算医护人员手卫生

依从率。

100

3、调90查结果：

80

(1) 本月医务人员手卫生依从率调查共观察到全院医护人员手卫生时

70

机 86 次，60执行手卫生44 次，手卫生依从率51% 。

50

（ 2）调查中发现，接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触体液系列

40

后、接触患30者周围环境后五个环节实施情况有较大差别，接触周围环境后

20、无菌操作前 62.5% 、接触患者后 70% 、接16.25% 、接触患者前 26.25%

10

触体液后 100% ，如图：

接触病人前无菌操作前

接触病人后接触体液后接触周围环境后

(3)手卫生设施配置情况：全院除手术室、供应室外洗手龙头属于手接

触式，仍然使用固体肥皂，未配备洗手液，无干手设施，不符合规范。治

疗车、病历车上配备速干手消毒剂。极少数洗手池未张贴七步洗手法示意

图。

二、手卫生依从性差的原因分析

1 、组织管理因素：（ 1）对于手卫生的宣传，教育，培训不够。（ 2）相关制度与规范不完善。（ 3）科主任、护士长监管不到位。（ 4）科室团

队的影响，高职位、高职称的医务人员不规范洗手会影响低年资人员洗手

的依从性。

2 、洗手设施因素：（ 1）水龙头不规范，洗手池设置不合理。（ 2 ）洗手液，手消剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。（3）干手设备欠缺。

3 、人员因素：（ 1）认为戴手套可替代洗手或手消毒。（ 2 ）对手卫生

控制院感作用认识不足。（ 3）工作忙不方便，没时间洗手。（ 4）不了

解洗手指征。（ 5 ）保护自己的意识强于保护患者。（ 6 ）未掌控洗手 7 步法。

影响洗手依从性原因分析图

组织管理

洗手设施

手卫生宣传

水龙头不洗手液、手消剂

教育培训不对皮肤有刺激

规范，洗手

科主任、护性，无皮肤保护

池设置不

士长监管不

相关制度手

与规范不

卫

干手设备欠

生认为戴手套可替代洗手或手不了解洗手指依

从对手卫生控制院感作用认识保护自己的意识强于保护性工作忙不方便，没时间洗未掌握七步洗手差

人员

三、手卫生改进措施

此次手卫生依从性调查反映出我院的手卫生依从率较低，分析原因

后，制定实施方案，采取相应措施，以逐步提高手卫生依从性：

P：针对上述原因制定实施方案，在规定时间内由相关负责人负责具体

落实。

D：1 、创造手卫生氛围，提高手卫生意识。采取多种形式加强手卫

生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自我保护

和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。

2、加强教育培训，掌握手卫生知识。培训有计划并定期考核培训效

果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行

情况，总结问题所在，全科知晓并整改。经常性地以各种方式现场提问，

采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫

生知识和方法。

3、改进手卫生设施。向医院后勤部门及院部提出更换手接触式，水

花四溅的水龙头，改为非接触式或脚踏式水龙头。在洗手池旁边配备指甲

剪，护手霜，张贴7 步洗手法宣传画，并配备干手设施，为医务人员洗手

提供方便。在每个治疗室、换药室、护士站、医生办公室等处放置速干手

消剂。

C:加强对手卫生的监督和反馈。

科护士长不定期检查科室人员手卫生执行情况，对不按规范进行洗手

的人员登记姓名，违反次数，给予批评教育，对累计违反 5 人次以上的人员罚款处理。充分发挥院感监控护士的作用，协助做好监督检查。

手卫生落实考核结果与科室绩效挂钩，院感科每月医院感染管理质量

自查中，将手卫生作为重点项目进行检查，并对存在问题进行原因分析和

帮助整改，以进一步提高医务人员手卫生依从性，降低医院感染发生率，

保障患者安全。

A ：通过 PDCA 循环方法，对全院医护人员手卫生依从性差的情况进

行分析讨论并提出整改措施，经过下个月的自查情况来看，手卫生执行率

有所提高，但仍未达标，手卫生设施仍未完全改善，进入下一个PDCA 循环。