人工气道集束化护理.

人工鼻
人工鼻又称温- 湿交换过滤器，是由数层吸水材 料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置 它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体 中的热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过 人工鼻，以温热、湿化的状态带入气道内，保证 气道获得有效、适当的湿化
人工鼻更换
国内的大多数文献建议应24 h及时更换 国外文献报道，人工鼻24 h 与每周更换在
2006年机械通气临床应用指南指出高容低压气囊压力在 25～30cmH2O时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛 细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管 瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症 气囊压力应<25cmH2O或保持在18.4-22.1cmH2O才能将气 管黏膜的压力性损伤减小到最低范围
中华医学会重症医学分会． 机械通气临床应用指南( 2006) .中国危重病急救医学， 2007， 19( 2) : 66．
内容3：人工气道湿化
artificial airway humidification
痰液稀薄吸不净 痰液粘稠吸不出
人工气道湿化的目的
保持呼吸道的湿度和温度
稀释呼吸道分泌物，易于吸引
湿 化 方 法
加热湿化器 雾化吸入 气道内滴入 人工鼻
加热湿化器
温度设置 32-37℃
（以维持支气管纤毛运动的最佳状态）
相对湿度 95%-100%
湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水
湿化量 24小时不少于250ml
使用加热湿化器的注意事项
患者吸入气体温度 不能超过40度（加热导丝）
湿化罐内及时加水，加至湿
Ⅲ度黄脓痰提示有严重感染，需抗感染治疗或已 采用的抗感染治疗无效需调整治疗方案，提示气 道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。
吸痰不当的后果
气道粘膜损伤 肺不张 加重缺氧 心律失常：与吸痰不及时导致通气量降低甚至窒息、吸引负
压过大、吸痰管插入过深有关;深部大负压吸引可致肺内瞬间低 压，使回心血量增多，加重心脏负担，引起心律失常
气管内滴入
输液管滴入法：与静脉输液大致相同，气管 插管患者置入长度约15-18cm，气管切开患 者置入长度约5-8cm，并用胶布将其固定， 以0.2-0.4 ml /min的速度持续滴入湿化液 微量泵推注法:痰量少且稀薄的患者，速度 可调至4-8 ml/h；对于痰量多且稠的患者速 度为8-20 ml/h 根据痰液黏稠度决定滴速和湿化量湿化液总 量为200-300ｍL/d
气囊压力的大小与气道吸气峰压二者之间呈直线正相关。 在吸气峰压超过30cmH2O时, 应该对气囊压力进行测量。
气 囊 监 测 注 意 事 项
患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下 降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时， 应重新检查气囊压力 呼吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏 气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时， 可能为气囊破裂，立即通知值班医师进行处理
吸痰注意事项
吸痰时应严格无菌操作 痰管一次性使用 痰液粘稠时，在吸痰前给2%碳酸氢钠
2－5ml滴注，待几次通气后立即吸痰
吸痰管插入气道深度
Ⅰ度白稀痰提示感染较轻，如量过多，提示气管 滴药过度，可适当减少气管内滴药的量及次数， 并在每次吸痰时充分吸净。
Ⅱ度黄色黏痰提示有较明显的感染，加强抗感染， 白黏痰可能与湿化不足有关，需加强雾化及气管 内滴药后吸痰，避免痰痂堵塞气道。
咽
使用口咽通气管
化罐上标刻线上下
气管内滴入
方 法：适时滴入、持续气道滴入
湿化液：0.45%氯化钠 、2%碳酸氢钠 时 机：在吸痰前抽吸2—5ml液体， 于病人吸气时注入气道
气管内滴入
2%碳酸氢钠pH为8.0，渗透压相当于3.2% NaCl溶液，为高渗液，高渗液可增加气道 内水分，从而稀释痰液，同时对水肿的气 道壁亦有一定的脱水收敛作用。碳酸氢钠 为碱式盐，有侵蚀作用，可软化溶解痰痂 1.25%碳酸氢钠具有皂化功能
管道、调节呼吸机参数、鼻饲前
听诊位置
五个点：胸骨上窝、两侧锁骨中线第二肋 间、两侧腋下 七个点：两侧锁骨中线第六肋间
吸痰指征
正常听力距病人50cm左右听痰鸣音
呼吸机高压报警
听诊有痰鸣音
（使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听诊 闻及肺部有湿啰音，有研究显示肺部听诊痰 鸣音时是机械通气患者最佳的吸痰时机）
人工气道集束化护理
何谓人工气道
是将导管经上呼吸道置入气管或直接 置入气管所建立的气体通道。
何谓集束化护理？
指运用循证护理,将目前已证实有
效的一系列护理措施集合在一起,使 患者在住院期间得到最好护理的方法
内容1：人工气道气道固定
人工气道的固定
(Securing artificial airway)
注意事项
操作前，测量气囊压力 操作前后，检查气管导管深度和外露长 度，.躁动者给予适当约束或应用镇静剂
更换胶布固定部位，避免皮肤损伤，采取 皮肤保护措施 调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈 部与气管导管活动的一致性
提醒：
评估插管深度、记录 胶布浸湿情况存在 口腔护理、更换固定时2人操作
人工气道湿化的标准
分泌物 湿化 满意 稀薄 吸引管 顺利通过 病人 安静，呼吸道通畅
湿化 不足
湿化 过渡
粘稠
吸引困难
呼吸困难紫绀加重
痰鸣音多紫绀加重
过分稀薄 频繁吸引
注意事项
保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内; 及时倾倒管道内积水; 定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换; 气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾 病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻； 不建议常规使用气道内滴注湿化液; 恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严 格消毒。
利用气囊测压 表可以科学的为 机械通气病人气 囊充气、放气， 保证了护理工作 的准确性
气囊测压表使用注意事项
充气时轻捏充气手柄，以防气囊压力过大 放气时轻按放气阀，以防气囊放气过多
气 囊 监 测 注 意 事 项
定时监测气囊压力
气囊充气要缓慢 对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力， 保证局部组织血供 病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压 反复吸痰后应测压（100例临床观察发现，吸痰前 后气囊压力差值为(3.69±3.54)cmH2O）
指南推荐有条件的情况下，建立人 工气道的患者应进行持续声门下吸引
使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管 ，可进行持续声门下吸引，以清除声门下 至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带
经鼻置1 根引流管于气囊上部，每30 ～ 60 min 冲洗抽吸1 次，需注意的是冲洗 前一定要调节气囊压力，防止误吸
气囊压力不足的并发症
误吸，引起吸入性肺炎 气囊压力＜20cmH2O时，呼吸机相
关性肺炎（VAP）发生率显著增高
气道漏气, 潮气量损失
气囊压力监测时机及方法
常规气囊压力至少每四小时测量并校正一次
进食前监测气囊压力
常规的Q4h测量气囊压力能满足临床需要吗 目前有研究：气囊压力应适时监测，而非定时
湿化效果、呼吸机相关性肺炎的发生率、
痰痂发生率、通气时间、ICU住院时间等方
面无差异
Branson RD. The ventilator circu it and ventilator associated pneumonia[ J] . Respir Care, 2005, 50( 6) : 774-785.
气囊监测方法
气囊压力测定一般常用的方法有：
手捏气囊感觉法 最小闭合技术 气囊压力表测量法
最小闭合技术
最小闭合技术：即气囊充气后，吸气 时恰好无气体漏出
方法：注气 听漏气声 再抽气 (0.25-0.5ml) 再听漏气声 再注气(0.25－0.5ml) 听不到漏气 声为止
气囊压力表测压
气囊压力过高过低的并发症
气囊压力过高并发症
气管粘膜缺血性损伤甚至坏死 气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘
气囊压力过高并发症
当气囊内压超过30cmH2O时气管黏膜血流开始减 少，达40cmH2O时可导致气管黏膜的缺血性损伤
气囊压力过高并发症
当气管导管气囊内压达50.4cmH2O， 15min后气管粘膜可出现明显损伤，
不同体位时气囊压力不同
压力由低到高依次为：
半卧位→平卧位→左侧卧位→右侧卧位
半卧位时压力最小为（23.0±7.6）
cmH2O 右侧卧位时压力 最高为（28.0 ±9.9） cmH2O
不同体位时气囊压力为什么不同？
平卧位时气囊对气管后壁产生的压力较大
左侧卧位时对气管左侧壁产生的压力较大
部分基膜剥离 压力达100cmH2O，15min内基膜开始分离
气囊压力过高
正常气管粘膜
气管粘膜溃疡
气囊压力过高
气管食管瘘 (tracheoesophageal
fistula,TEF)的表现：
进食呛咳
剧烈胸痛
呼吸困难
肺部感染
吸痰吸出鼻饲样物质
气管后壁的膜性 结构缺少前侧壁 软骨结构的支撑 ，压迫后易出现 黏膜损伤，发生 人工气道最严重 的并发症——气 管食管瘘
内容2：气囊管理
人工气道气囊的作用？
气 囊 管 理
www.themegallery.com
理想的气囊压力及影响因素？
气囊压力过高过低引起的并发症？
气囊压力监测时机及方法？
Company Logo
气囊的作用
气管解剖
主气管直径
成人：1.6-2.0ｃｍ 儿童：0.6-1.0ｃｍ
气囊的作用
(large volume low pressure cuff) (high pressure low volume cuffs)
患者要求吸痰等
吸痰方式
密闭式吸痰：能明显降低呼吸道
感染发生
开放式吸痰
半开放式吸痰
吸 痰 压 力
机械通气病人护理中，安全有效吸痰的 负压范围是16-40kpa 美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南,
提到成人适合的负压范围是13.3kPa20.0kPa
吸痰用物准备
负压吸引装置 一次性吸痰管内置无菌手套 生理盐水一瓶
内容4：分泌物吸引(suction)
吸痰的意义
清除大气道分泌物，防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减少小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察 和细菌培养的准确性
吸痰时机掌握了吗？
适时吸痰
病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上 升、气道压力报警、血氧饱和度( SpO2 ) 下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机
支气管哮喘患者,可能诱发支气管痉挛：
主要是吸痰管对气管黏膜直接刺激，引起迷走神经兴 奋，巨噬细胞释放炎性介质导致气道痉挛有关
关于留置吸痰管
•留置吸痰管后, 病人声门不能完全闭合, 上呼 吸道分泌物易坠入气道, 所以必须保持口腔清 洁，及时清除上呼吸道分泌物，每日给予口腔 护理2次。 •嘱病人进食糊状饮食，放慢进食速度, 防止误
（吸痰管外径不超过气管插管或气管切开套管内径的 1 /2，有利于空气进入肺内，预防过度负压导致的肺 不张）
吸痰注意事项
吸痰前后应吸入100%氧气2－3分钟，可 避免发生低氧血症 每次吸痰要小于15s 不可在Biblioteka Baidu管内反复上下抽吸，以免损伤 气管黏膜
吸痰时坚持由内向外的原则,先吸气管内
分泌物,然后再吸鼻、口腔内的分泌物
右侧卧位时对气管右侧壁产生的压力较大
半卧位时气囊对气管壁表面压力相对较小且 呈相对均匀分布，所测气囊压力最小
吞咽反射对气囊压力影响
首次气囊校准4h后有吞咽反射的患者气囊
压力明显低于无吞咽反射的患者
机理：无吞咽反射时气囊压力保持常压，
保持漏气处于低水平状态，吞咽时气囊压 力相对增高，导致漏气速度较常压时加快
经口气管插管的固定(多种方法） 常用方法：胶布固定法 经口插管需要 1-2个牙垫，选择的牙垫 要有一定的长度和硬度 （口腔护理时）
固定方法
二人操作，先从门齿测量插管外露
长度并做标记 用1条1.5cm宽约15cm长的稠胶布先
将插管与牙垫固定一起
两条1.5cm宽约30cm长的稠胶布分别交
叉固定在患者面颊部（皮肤保护膜）
低容高压气囊
高容低压气囊
气囊的作用
密闭固定气道
保证潮气量的供给 防止口腔和胃内容物的误吸
理想的气囊压力及影响因素
理想的气囊压力——既要阻断气囊与气管壁间的漏气， 又可防止气囊对气管黏膜的压迫性损伤，即为保持有效 封闭气囊与气管间隙的最小压力，相应的气囊容积为最 小封闭容积（MOV）