呼吸衰竭 护理查房-ICU-2016-05-26

• 溴己新100ml,qd • 胸腺法新,1.6mg,IH,qd
来自百度文库
• 转化糖电解质500ml
• 咪达唑仑50mg+舒芬太尼100ug • 多巴胺180mg • 呋塞米20mg
9、营养支持
• 肠内营养乳剂,500ml
血气分析
05-07
PH PO2 (mmHg) PCO2 (mmHg)
LHMC
05-08
LHMC
电解质:正常
辅助检查
05-07 胸片: 1、右上肺型肺结核(钙化/纤维化) 2、右下肺斑片影，重叠影？（必要时查CT） 心电图： 1、心房感知、心室起搏心律 2、完全性左束支传导阻滞
LHMC
入院诊断
1、肺部感染
LHMC
2、呼吸衰竭Ⅱ
3、肺性脑病？ 4、心功能不全，心力衰竭Ⅲ级
鼻饲肠内营养剂500ml (80ml/h,8:00-15:00) 17:00 BP87/47mmHg,HR92次/ 分,R12次/分，SPO292% 停止镇静剂。 17:38 BP79/51mmHg,HR96次/ 分,R16次/分， SPO295% 给与多巴胺维持血压。 18:40-21:37 患者呕吐胃 内容物3次,共450ml，予 以胃肠减压、禁食。
f : 12次/分 → 14次/分
PS/PI : 8cmH2O → 10cmH2O ↑ PEEP : 5cmH2O → 3cmH2O ↓
09:30 HR 92次/分，R 26次/分 BP130/51mmHg，SPO2 98% 10:00 患者躁动, HR109次/分，R 27次/分 BP121/51mmHg，SPO2 88%
导管滑脱
10
13
9
压疮
12
14
17
疼痛
0
0
0
营养
4
护理问题
• • • • • • • • • 气体交换受损 低效型呼吸形态 意识障碍 清理呼吸道无效 心输出量减少 营养失调:低于机体需要量 高危导管滑脱的危险 自理能力缺陷 潜在并发症：水、电解质 紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血
治
疗
LHMC
入科时（18:35）紧急气管插管、机械通气。 呼吸机模式：CPAP 参数：FIO2 100%→70% ; PS 8cmH2O ; PEEP 2cmH2O 气囊压力28cmH2O 吸痰，吸出大量白粘痰 留置胃管、尿管 行右足背动脉置管，持续动脉血压监测 19:00 患者躁动，予以镇静。 22:00 患者呼吸减弱，调节呼吸机模式 呼吸机模式：SIMV 参数：FIO2 70% f 12次/分 PS/PI 8cmH2O PEEP 2cmH2O
LHMC
简要病史
LHMC
患者于2016-05-07 16点无明显诱因突发呼吸困难、 气促，无胸痛、头昏、头痛，无呕吐、发热，咳少量 白痰，急送我院就诊。 在急诊时，意识模糊，呼吸急促，氧饱和度70%，予 以无创呼吸机辅助呼吸 ，氧饱和度可回升到90%，急 诊以“呼吸衰竭”于18:35 收入我科。
LHMC
没有绝对，只有相对禁忌证
6、人机连接
1、面罩 2、鼻罩 3、口鼻罩 1、气管插管 2、气管切开
LHMC
无创
有创
LHMC
开 始 通 气 时
身材(H＆W)
疾病和病情 通气需要
参 数 设 置 参 数 调 整
通气疗效监测
撤 机
动脉血气 心肺监测结果 临床病情
治疗终点
发展趋势和变化速度
7.呼吸机的模式(常用)
LHMC
6、治疗原则
LHMC

保持呼吸道通畅 迅速纠正缺O2和CO2潴留 纠正酸碱失衡和代谢紊乱 防治多器官功能受损 积极治疗原发病、消除诱因 预防和治疗并发症
26
LHMC
一、病例
基本资料
床号：11 姓名：徐泉根 性别：男 出生年月:1930-12-07 年龄：85岁 住院号：11332815 文盲 已婚，配偶健在，夫妻关系和谐，子女孝顺 有医疗保险
2016-05-08
治
疗
(第3天)
LHMC
09:30 呼吸机试脱机 10:00 机械通气 呼吸机参数:
FIO2 : 70% → 50 % ↓ → 70% ↑
08:00 停止多巴胺 09:00 停止镇静药 HR 106次/分，R 16次/分 BP139/53mmHg，SPO2 100%
LHMC
8、呼吸机并发症
LHMC
1、呼吸机相关性肺损伤 2、呼吸机相关肺炎（VAP） 3、氧中毒 4、通气过度或呼吸性碱中毒 5、血流动力学紊乱 6、胃内胀气、胃内容物反流、误吸 7、气管-食管瘘 8、呼吸机故障所致的并发症：包括断电、呼吸切换障碍 、机械故障等 9、与人工气道的并发症
入院查体
T：36.0℃， P：134次/分， R：42次/分， BP:140/70mmHg， SpO2：69％。
LHMC
体格检查：患者意识模糊，GCS评分10分，面色 晦暗，精神状态差，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，对光反射存在，呼吸急促，口唇紫绀， 桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及湿罗音，心音有 力，无杂音，双下肢无水肿。
• 泵衰竭 • 肺衰竭
• 中枢性 • 非中枢性
4、按原发部位分类
3、呼吸衰竭的发病机制
1.肺通气功能障碍 2.通气/血流比例失调 3.肺动-静脉样分流增加
LHMC
4.弥散障碍
5.氧耗量增加
4、临床表现
1.呼吸困难 2.发绀 3.精神、神经症状 4.血液循环系统 5.消化和泌尿系统症状 6.酸碱失衡和电解质紊乱
PI/PC :根据情况调节 PS/∆PASB：根据情况调节 f （频率）：12－20次/min Ti （吸气时间）：0.8－1.2s FiO2（吸氧浓度）：21－100% PEEP（呼吸末正压）：3-5cmH2O开始，根据情况调节 I：E （吸呼比）：1：1.5 － 2 触发灵敏度：1-3L/min 根据病情正确选择与调节 峰流速： 40－100L/min
实验室检查
WBC：9.0 ^109/L
NEUT：6.85 ^109/L ↑ NEUT %：76.24% ↑ PCT：0.068ng/ml ↑
BNP: 1840 pg/ml ↑ TNI、CKMB（-） 血淀粉酶：220u/L ↑ 血气分析： PH：7.067 ↓ PaO2：79.4 ↓ PaCO2：76.4 ↑ SO2% ：86.5 ↓ PO2/FIO2：76.4 ↓
呼吸衰竭护理查房
ICU万磊
学习目标
1. 呼吸机相关知识
2.呼吸衰竭知识
3. 病例介绍 4. 疾病相关的护理问题、措施、评价 (重点)
LHMC
1、呼吸机的定义
LHMC
呼吸机是一种能代替、控制或改变人 的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼 吸功能，减轻 呼吸功消耗，节约心脏储备 能力的装置。
2、呼吸机原理
2016-05-10
治
疗
(第5天)
LHMC
09:31 患者神志清楚，呼吸机试脱机 气管插管处接人工鼻给氧3L/min
2016-05-11
治
疗
(第6天)
LHMC
09:30 生命体征稳定,拔除气管插管，鼻塞给氧 复查BNP: 2130pg/ml ↑ ↑ 18:00停止胃肠减压，拔除胃管，停止禁食，予以 半流质饮食。
在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血 氧分压（PaO2）＜60mmHg 伴或不伴PaCO2＞ 50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量 降低等致低氧的因素。
2、呼吸衰竭的分类
1、按PaCO2 分类
• Ⅰ型 • Ⅱ型 • 急性 • 慢性
LHMC
2、按发病急缓分类 3、按发病机制分类
（1）气管插管脱出和管道脱开 （2）气管插管滑入右主支气管 （3）人工气道堵塞 （4）呼吸机管道堵塞 （5）气道狭窄
重视呼吸机报警
LHMC
LHMC
一、病例
呼吸过程
外 呼 吸
LHMC
1、呼吸衰竭的概念
LHMC
呼吸衰竭：是指由于外呼吸功能严重障碍，导致 动脉血氧分压低于正常范围，伴有或不伴有二氧化 碳分压异常的一种病理过程。临床表现缺乏特异性， 明确诊断需依据动脉血气分析。
定 义
自主呼吸同时存在。
LHMC
SIMV：为一种混合通气模式，允许指令呼吸和
CPAP：在自主呼吸的前提下，每次吸气 都接受一定水平的压力支持，辅助和增强 病人的吸气能力，增加病人的吸气深度和 吸气力量。
LHMC
呼吸机的参数
Vt (潮气量)：400－500ml (6-8ml/kg)
LHMC
2016-05-12
治
疗
(第7天)
LHMC
10:30 转出ICU
2016-05-13
药物治疗
1、抗感染 2、抑酸护胃 3、祛痰 4、提升免疫力 5、维持电解质、酸碱平衡 6、镇静镇痛 7、血管活性药物 8、利尿剂
• 1、兰索拉唑30mg,qd；2、奥曲肽1.2mg,qd
LHMC
• 1、头孢哌酮他唑巴坦钠2.25g,q8h ；2、乳酸环丙沙星0.4g ,bid
既往史
LHMC
平素健康情况较差。 2011年在我院心内科行“心脏起搏植入术”。 两年前频发心衰（1次/2月），多次在我院心内科 治疗好转出院，近2年来未再发作心衰，有完全性 左束支传导阻滞病史多年（具体不详）。 无外伤史、输血史，否认过敏史和家族遗传病史 吸烟60余年，平均10支/天。 无饮酒嗜好。
患者躁动，给于镇静。
→ 6cmH2O ↑
2016-05-09
治
呼吸机参数:
FIO2 : 70% → 40 % ↓
f : 14次/分 → 15次/分↑
疗
(第4天)
LHMC
PS/PI : 10cmH2O → 8cmH2O ↓
PEEP : 6cmH2O → 3cmH2O ↓
14:59 停用镇静剂 15:40 胃管引流出红色胃 内容物，OB（+） 之后到次日02:00胃内容物 颜色逐渐转为黄褐色。
LHMC
肺
一
CPU
3、机械通气的目的
1、纠正急性呼吸性酸中毒
LHMC
2、纠正低氧血症
3、降低呼吸功消耗 4、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁
成人应用机械通气的生理学指标
通气力学
呼吸频率 每分通气量 最大吸气压 肺活量 >35次/min <3或>20L/min < 20cmH2O(绝对值) <15ml/kg
7.387
05-09
7.387
05-10
7.416
05-11
7.423
05-12
7.418
05-13
7.432
正常值
7.067
7.357.45
80-100
76.4
76.2
81
64.7
66.8
75.2
58.9
79.4
34.8
33.3
33.4
31.4
33.9
37.4
35-45
SO2
86.5
94.6
95.5
2016-05-07
治
呼吸机参数:
FIO2 : 70% → 60 % ↓
f : 12次/分 (不变)
疗
(第2天)
LHMC
PS/PI : 8cmH2O → 6cmH2O ↓
PEEP : 2cmH2O → 5cmH2O ↑
WBC：10.9 ^109/L ↑ ↑ NEUT：9.55 ^109/L ↑ ↑ NEUT %：94.61% ↑ ↑ 痰涂片：可见G+链球菌
<50mmHg >50~60mmHg <200 >350~450mmHg
LHMC
气体交换
PaO2(FiO2>0.6) PaCO2 PaO2/FiO2 P(A-a)O2(FiO2=1.0 )
4、机械通气的禁忌症
气胸 肺内大出血 急性心肌梗死 休克 肺大泡
LHMC
能用呼吸机吗？
5、机械通气并发症
92.1
93
94.9
90.1
91.999
FIO2
100
50
50
40
33
33
33
PO2/ FIO2
76.4
152.4
162.0
161.7
202.5
227.8
178.6
400500
LHMC
疾病相关护理
护理评估
05-07 自理能力 跌倒/坠床 0 6 05-09 5 6 05-12 25 6 70
LHMC
A/C （IPPV）
LHMC
定容型和定压型两种形式。
SIMV
CPAP（SPONT、PSV）
自主呼吸
定
义
LHMC
A/C：由单纯的控制通气（CV）和单纯的辅助通
气（AV）两种模式合并而来的。控制通气是指由 呼吸机完全替代病人的自主呼吸，辅助通气是指 由呼吸机大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸机 提供大部分的呼吸功，同时允许病人存在自主呼 吸的努力，病人仅做触发功 。