多发伤的护理常规

多发伤的护理常规

一、护理评估

1、受伤原因、部位等；损伤程度及性质。

2、意识及生命体征变化，有无休克表现。

3、呼吸情况，气道是否通畅。

4、有无活动性出血。

5、有无致命性损伤。

6、各种实验室检查结果。

7、心理及社会支持状况。

二、护理措施

1、密切观察并记录生命体征变化、配合医生抢救。

2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物或异物。给予氧气吸入，必要时建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。

3、建立两条外周静脉通路或中心静脉通路，监测中心静脉压，合理补液，尽快恢复有效循环血量。

4、查找引起休克的原因，控制活动性出血，做好术前准备。

5、各脏器损伤的急救护理：

（1）颅脑损伤：观察意识、瞳孔、生命体征变化，给予脱水治疗，积极完成术前准备。

（2）血气胸：胸带固定胸壁，配合医生放置胸腔闭式引流。

（3）腹部损伤：配合完成B超、CT、腹腔穿刺等检查，积极完成术前准备。

（4）骨与关节损伤：妥善包扎固定，做好术前准备。

6、疼痛护理：评估疼痛的部位、性质、程度，根据医嘱合理用药，观察用药效果及副作用。

7、观察伤口及引流管的情况，妥善固定，保持通畅。观察记录引流物的颜色、性状和量、

8、留置尿管，记录每小时尿量及尿色。

9、心理护理：取得患者及家属的信任，消除恐惧感。

三、健康指导要点

1、有胸腔闭式引流的患者进行深呼吸及腹式呼吸训练，鼓励有效咳痰。

2、向骨折的患者解释保持牵引肢体功能位的必要性。

3、告知留置管道的目的和意义，以取得患者的配合。

四、注意事项

1、颈托固定，防止颈髓损伤。

2、病情不稳定时，避免搬动患者。

3、处置脑脊液耳漏、鼻漏时，不能用棉球堵塞。

五、护理记录单记录书写规范

1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。

2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。

3）护理记录应体现相应的专科护理特点。

①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。

②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。

③已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。

④执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。

⑤因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。

4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

5）及时打印重病护理记录并签名。

护理查房记录