宫颈癌乳腺癌检查个案登记表
【免费下载】两癌筛查项目个人登记档案
***农村妇女乳腺癌宫颈癌检查知情同意书宫颈癌、乳腺癌是严重危害妇女健康的两大恶性肿瘤，如果能够早期发现、早期治疗效果较好。
为保障妇女的生殖健康，按照日照市卫生计生委、市妇联、市财政局《关于印发（**市适龄妇女宫颈癌和乳腺癌免费筛查工作实施方案）的通知》要求，2015年开始对东港区35-64岁适龄农村妇女进行两癌筛查，***妇幼保健站被指定为两癌筛查项目单位。
筛查工作主要由***妇幼保健站和**医院承担，我们应用国内外公认和成熟的方法，开展两癌筛查工作。
乳腺癌免费检查项目包括：乳腺临床体检、乳腺超声检查、有指征的乳腺X线检查。
宫颈癌免费检查项目包括：妇科检查及宫颈脱落细胞检查，有指征的阴道镜检查及进一步行组织病理病理学检查。
（温馨提示：宫颈检查需避开月经期）如果发现异常需要进一步确诊和临床治疗，则不属于这次检查范围内，所需医疗费用自行承担。
本次检查只是初步检查，不是最后诊断。
如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果有可疑异常情况，请前往指定的诊断治疗医疗机构做进一步检查和治疗。
保密性本次检查记录将被保密存放，而且您不会在任何书面或口头报告中被提及。
由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将其信息保密。
自愿原则您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。
如果您对本筛查有任何疑问，可以与单位医生联系，电话：。
受检者声明我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。
参加者签字：日期：院方证人声明我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。
她已经理解并同意参加本项目。
证人签字：日期：***农村妇女两癌检查项目筛查对象登记表□3□7□1□1□0□2编号：□□□□姓名：年龄：民族：电话：住址：邮政编码一般情况：1.身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.出生日期年月日3.婚姻状况□1未婚□2已婚□3分居□4离异□5丧偶，您的结婚年龄是岁4. 文化程度□1未受过教育□2小学□3初中□4高中□5专科□6本科及以上5. 您的家庭常住人口数，全家每月总收入1□<500元2□500-999元3□1000-1999元4□2000-2999元5□3000-4999元6□≧5000元6. 现在您有无职业□1无□2有若回答有，您的职业或工作是7. 您对乳腺癌和宫颈癌的认识主要来自于哪种途径？（多选）□1平时读书看报□2亲戚或朋友患乳腺癌或宫颈癌□3广播电视专题节目□4社区健康教育□5本次健康宣教手册□6其他8. 直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症□1否□2是若回答是，具体关系及癌症名称9. 您的医疗费用来源？□1完全自费□2医疗保险□3农村合作医疗□4公费医疗10.人体测量身高cm 体重kg调查日期年月日调查员***乳腺临床检查表***乳腺超声检查诊断报告书***乳腺癌检查个案登记表编号：-□□-□□□-□□□□□□3□7□1□1□0□2姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上民族： 1.汉 2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号（一）病史情况周期持续时间—天/周期—天末次月经年月日月经情况绝经否是绝经年龄 孕产史孕次分娩次哺乳史进行母乳喂养的时间月过去是否接受过乳腺癌检查 1.是①三年内②三年以上 2. 否乳腺癌无有 如有，请注明：乳腺包块无有 如有，请注明：有无乳腺手术史有无激素替代治疗史无有如有，请注明时间既往史其他请注明： 家族乳腺癌史无 有如有，请注明：疾病名称患病家属与自己的关系注：一级亲属二级亲属三级亲属（二）乳腺临床检查皮肤 1.正常（左、右） 2.酒窝征（左、右） 3.橘皮样（左、右）乳头 1.正常（左、右） 2.上抬（左、右） 3.凹陷（左、右） 4.糜烂（左、右）溢液1.无（左、右） 2.单管（左、右） 3.多管（左、右） 4.浆液性（左、右）5.乳样（左、右） 6.血性（左、右）肿块左：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.中央右：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.中央大小左：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm 右：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm形状左：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形右：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形硬度左：1.软 2.较硬 3.硬右：1.软 2.较硬 3.硬边缘左：1.清楚 2.不清楚右：1.清楚 2.不清楚表面左：1.光滑 2.不光滑右：1.光滑 2.不光滑活动度左：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁右：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁副乳 1.无 2.有腋淋巴结左：1.未触及 2.触及右：1.未触及 2.触及锁骨上淋巴结左：1.未触及 2.触及右：1.未触及 2.触及初步诊断印象 1.未见异常 2.良性病变 _________ 3.可疑恶性检查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）乳腺彩色B 超检查1 级：阴性， 超声上无异常发现。
两癌筛查病历模板
以下是一个可能的癌症筛查病历模板，供参考使用。
请根据实际需要进行适当的修改和调整。
癌症筛查病历模板患者信息：姓名：性别：年龄：联系方式：就诊日期：主诉：（患者的主要症状和问题）既往病史：个人病史：高血压：有/无糖尿病：有/无心脏病：有/无其他慢性疾病：家族病史：癌症：有/无（具体类型）过敏史：药物过敏：有/无食物过敏：有/无癌症筛查信息：筛查项目：乳腺癌筛查：有/无宫颈癌筛查：有/无结直肠癌筛查：有/无肺癌筛查：有/无其他癌症筛查：筛查结果：乳腺癌筛查结果：正常/异常宫颈癌筛查结果：正常/异常结直肠癌筛查结果：正常/异常肺癌筛查结果：正常/异常其他癌症筛查结果：体格检查：（包括一般体格检查、乳腺检查等）辅助检查：乳腺超声：正常/异常宫颈抹片：正常/异常结直肠镜检查：正常/异常胸部X线/CT：正常/异常其他辅助检查：诊断与建议：筛查结果评价：根据筛查结果，对患者的癌症风险进行评估。
诊断：如有异常结果，明确诊断类型。
建议：根据患者的情况，提供进一步的检查、治疗或随访建议。
注意事项：定期复查：根据筛查结果，建议患者定期进行复查或随访。
饮食与生活方式：提供健康饮食和生活方式建议，以降低癌症风险。
注意症状：告知患者常见的癌症症状，鼓励及早就医。
医生签名：日期：请根据具体情况进行适当的补充和调整，确保病历模板与实际的癌症筛查流程和需求相符合。
如果您是医疗专业人士，请在编写和使用病历模板时遵循相关法律法规和医疗伦理。
两癌筛查质控记录表模板
两癌筛查质控记录表模板一、基本信息姓名：_________________性别：_________________年龄：__________________身份证号码：___________________联系电话：__________________居住地址：___________________职业：__________________是否接受过两癌筛查：是/否上次两癌筛查时间：__________________检查结果：正常/异常本次两癌筛查时间：__________________检查结果：正常/异常是否有家族病史（乳腺癌、宫颈癌）：是/否，具体病史情况：__________________是否有其他疾病史：是/否，具体疾病情况：__________________是否有过敏史：是/否，具体过敏情况：__________________是否有手术史：是/否，具体手术情况：__________________是否有怀孕或哺乳期：是/否，怀孕或哺乳期时间：__________________其他需要告知的情况：__________________二、两癌筛查情况乳腺超声检查情况：检查部位、检查方法、检查结果、医生建议等。
宫颈涂片检查情况：检查部位、检查方法、检查结果、医生建议等。
其他相关检查情况：如乳腺X线摄影、乳腺核磁共振等。
本次两癌筛查费用支付方式及金额。
本次两癌筛查的医院名称及科室。
本次两癌筛查的医生姓名及职称。
本次两癌筛查的预约时间和地点。
本次两癌筛查的具体流程和注意事项。
其他需要注意的问题。
三、质控记录检查前准备情况是否符合要求，如是否空腹、是否穿戴合适等。
检查过程中是否遵守规定操作流程，如是否保持安静、是否配合医生等。
检查结果是否准确可靠，如是否有漏检、误诊等情况。
医生对检查结果的解释是否清晰明了，是否提供了详细的治疗建议。
患者对检查结果的反应和态度如何，是否积极配合治疗。
其他需要记录的情况。
乳腺癌检查个案登记表
乳腺癌检查个案登记表编号：姓名： 年龄： 联系电话：文化程度：1.小学及以下2.初中 3.高中或中专4.大专及以上民族：1.汉2.其他身份证号:住址: 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号上报年份： 年上报季度：第 季度月经情况月经初潮年龄 岁检查时末次月经 年 月 日（一）病史情况孕产史过去是否接受过乳腺检查既往史二级以内亲属乳腺癌或卵巢癌家族 史绝经是否生产过 1.否 2.是初产年龄 岁是否哺乳 1.否 2.是1.否2.是（1）最近一次检查时间： 年（2）检查内容：（多选）①手诊②超声③ X 线④其他：请注明 ⑤不详乳腺手术或活检史1.无2.有： 次，注明病理结果（1）良性（2）恶性1.无2.有：注明用药时间 年（不足1年按1年计算）1.否2.是（绝经年龄 岁）3.不确定激素替代治疗史12乳腺癌 无 有患病家属与自己的关系： （1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母）） （2）其他，请注明卵巢癌1 无2 有患病家属与自己的关系： （1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母）） （2）其他，请注明（二）乳腺触诊左乳 右乳症状 无临床检查结果：1.未见异常 2.良性病变（请注明 ) 3.可疑恶性检查机构: 检查人员: 检查日期: 年 月 日有 乳腺疼痛（周期性、非周期性） 乳头溢液（血性、浆液性、其它）体征 未见异常乳房肿块或团块：最大径CM 不对称性增厚或结节皮肤改变（详细描述）腋淋巴结肿大其它（详细描述）症状 无有 乳腺疼痛（周期性、非周期性） 乳头溢液（血性、浆液性、其它）体征 未见异常乳房肿块或团块：最大径CM 不对称性增厚或结节皮肤改变（详细描述）腋淋巴结肿大其它（详细描述）（三）乳腺彩色超声检查左 乳 右 乳超声评估BI -RA DS 分级囊肿 无 有（ 单纯囊肿 复杂囊肿）实性肿块 无有（ 单发 多发）部位：象限法（可触及者）：时钟法（不可触及者）：大小： mm × mm椭圆形 圆形 不规则 分叶状纵横比≥1纵横比＜1锐利 回声晕环清晰 不清晰形态：方向：边界：边缘：内部回声： 低 等 高 均匀 不均匀后方回声： 无变化 衰减 增强 侧方声影钙化灶： 无 粗大 细小血 流： 无 少许 丰富其他（详细描述 ）分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级囊肿 无有（ 单纯囊肿 复杂囊肿）实性肿块 无有（ 单发 多发）部位：象限法（可触及者）：时钟法（不可触及者）：大小： mm × mm椭圆形 圆形 不规则 分叶状纵横比≥1纵横比＜1锐利 回声晕环清晰 不清晰形态：方向：边界：边缘：内部回声： 低 等 高 均匀 不均匀后方回声： 无变化 衰减 增强 侧方声影钙化灶： 无 粗大 细小血 流： 无 少许 丰富其他（详细描述 ）分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级建 议 1.定期检查 2.乳腺X 线检查 3.活检检查机构 检查人员： 检查日期： 年 月 日（四）乳腺 X 线检查（未作 X 线检查不填写此项）乳腺 X 线评估BI -RADS 分级（0级、3级及以上附报告单）建 议 1.定期检查 2.短期随访（6个月后复查乳腺 X 线） 3.活检 4.其他左 乳 右 乳分级 0级 1级 2 级 3级 4 级 5级肿块 无有 大小： mm × mm可疑钙化 无 有结构紊乱 无 有部位：外上、外下、内上、内下象限、中央 区、乳晕后其他：分级 0级 1级 2 级 3级 4 级 5级肿块 无有 大小： mm × mm可疑钙化 无 有结构紊乱 无 有部位：外上、外下、内上、内下象限、 中央区、乳晕后其他：检查单位： 报告人员：报告日期： 年 月 日1. 未见异常2. 良性疾病（1）乳腺纤维腺瘤 （2）乳腺导管内乳头状瘤（3）其他乳腺疾病（详述）3.癌前病变（1）不典型增生（a 导管不典型增生 b 小叶不典型增生）（2）小叶原位癌4.导管原位癌5.浸润癌（1）浸润性导管癌 （2）浸润性小叶癌 （3）其他类型（详述）最后诊断（以病理结果为准）随访情况 1.已随访 2.失访病理检查 1.已做 2.未做 3.不详病理检查机构： 病理诊断者：病理检查日期： 年 月 日（五）最终随访结果TNM 分期接受治疗情况 1.是 2. 否 3.不详诊治机构：诊治日期： 年 月 日1.临床分期（cTNM ）（1）获得①分期 c T N M 临床分期： 期 ②未分期（2）未获得2.病理分期（pTNM ）（1） 获得①分期 p T N M 病理分期： 期 ②未分期（2）未获得。
乳腺癌检查个案登记表
附件8乳腺癌筛查个案登记表妇女乳腺癌筛查项目 筛查对象登记表档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名 年龄 民族 电话 住址 邮政编码1.身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.出生日期 ________ 年月—日3■婚姻状况 □ 1未婚 □ 2已婚□ 3分居□ 4离异□ 5丧偶，您的结婚年龄是5■您的家庭常住人口数 ______ ，全家每月总收入4口 2000-2999 元 5口 3000-4999 元 6□三 5000 元6.现在您有无职业□ 1无□ 2有若回答有，您的职业或工作是 ______________7■您对乳腺癌的认识主要来自于哪种途径？（多选）□1平时读书看报 □2亲戚或朋友患乳腺癌 □3广播电视专题节目 □ 4社区健康教育 □5本次健康宣教手册□ 6其他&直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母） 是否有人患癌症□ 1否 □2是 若回答是，具体关系及癌症名称9. 您的医疗费用来源？□ 1完全自费 □2医疗保险 □3农村合作医疗 □4公费医疗10. 人体测量身高 _________ cm 体重 _______________ kg调查日期 ______ 年 __ 月 _ 日 调查员 -----------------------4.文化程度□ 1未受过教育 □ 2小学 □ 4高中 □5专科 □ 3初中 □6本科及以上1 □ <500 元2口 500-999 元3口 1000-1999 元5.1大小:5.2.形状:左：口 1. <1cm 右：口 5. <1cm 左：口1圆形 右：口 5圆形 □ 2. 1-2cm □ 6. 1-2cm □ 2椭圆形 □ 6椭圆形 5.3硬度: 5.4边缘: 5.4表面: □ 3. 2-5cm □ 7. 2-5cm □ 3分叶形 左：口 1软 口 2较硬 口 3硬 左：口1清楚 左：口1光滑 左：口1活动□ 2不清楚 □ 2不光滑 □ 7分叶形 右： 右： 右： □ 4. >5cm □ 8. >5cm □4不规则形 □8不规则形 □ 4软 口 5较硬 口 6硬 □ 3清楚 口 4不清楚 □ 3光滑 口 4不光滑___________ 医院乳腺临床检查表档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 年龄 检查日期 检查号联系电话1■皮肤 左：□ 1正常 □ 2酒窝征 □ 3橘皮样□ 4兼有 右：□ 5正常 □ 6酒窝征 □ 7橘皮样□ 8兼有 2■乳头左：□ 1正常 口2上抬口3凹陷 口4糜烂 右：□5正常 □6上抬□7凹陷□ 8糜烂3■溢液左：□ 1无□ 2单管□ 3多管□ 4清水样□ 5黄色□ 6乳样□ 7血性右：□ 8无□ 9单管□ 10多管□ 11清水样□ 12黄色□ 13乳样□ 14血性4■腺体 左：□ 1正常 □ 2条索状 □ 3局限性增厚 □ 4结节性增厚 □ 5肿块右：□ 6正常 □ 7条索状 □ 8局限性增厚 □ 9结节性增厚 □ 10肿块in : : 1■■ in I 1 II a ntn nn ■ i an ■: : 111 :11 11 ■ 11 11 ■ i 111 r n 11 in t■ i11■11:11 ID HI I D ■ I HI Z :I 11in ■ 一 ■ i : 11■:1111111in■ i ■ i 111 a 3i 11 in i: :■ 11:11■ i1111111 in : ■■■ i 111■ : i 11: in i:in ■ i ■ i 111: 11 nil ■■ i5■肿块 左：□ 1无 □ 2外上 □ 3外下 口4内上□ 5内下 口6中央右：□ 7无 □ 8外上 □ 9外下 □ 10内上 □ 11内下 □ 12中央（如左右均无肿块，则 5.1 — 5.5不用填写）5.5活动度:□ 2较差 □ 6较□ 7固定于皮肤 口 8固定于胸壁 □ 3固定于皮肤 口 4固定于胸壁报告书写医师: 复核医师:日期:乳腺肿块描述:I 1 1 I'l -11- ' 111 1 S II — If!—8II - f — - it S —«1 - S'! 111 I -I I - II -I *II, - II S —SII - TS-S —f 11 * ：l I —ITT —11 I ' - 1« -11 - 11 f *11 - •«—III —STS — II S —811 —II! 111 'I I - fl * 11 I 1 ■ l« -11 - 111 ! « I — •«—8II —FT?— II I —Til —IIS 111 ' -I I - f I 1 11 I ■ l« -11 1 : II —TT8 - it S —SII - ST-T — II ! * 11 - t'l * 111 1 -I I -11- ' 111—STI — 11 ! 1 111' ' ! S I"回声类型： ■:口 1无回声 口 2强回声 口 3复合回声 口 4弱回声 口 5等回声 右：口1无回声 口2强回声 口3复合回声 口4弱回声 口5等回声后方回声特征： ■: □ 1无改变 口 2增强 口 3衰减 口4混合型右：口 1无改变 口2增强 口3衰减 口4混合型左：口1无口 2有（□病变内，□周边） 口 3少血流 口 4富血流右：口 1无口 2有（□病变内，□周边） 口 3少血流 口 4富血流■H BMI I■ uaaai ■ van ■ ■ ■■■■ ■ ■■■■■« i aaai ■ ■ mi ■ ■-・・・ n ■■・・ m ・・■■■■「・ ・・■■・・・ mn ・・「■■■■ i naar ・ ・■■■・ rm ・ ・・：・Bn i ■■■・・■■・■■■ i laiaBi ・・■■■■ i・ laiBBi i ■■■・・・：■■■■ i ■■■■・・■■■■・ rmn ・・■■mvaa ・・《■■■■ i aaHn ・・■■■■・ mm ・・・■■■・ rian边缘特征： 左：口 1清晰 口 2不清晰 口 3成角 口 4微小分叶口 5毛刺状 右：口 1清晰 口 2不清晰 口 3成角 口 4微小分叶口 5毛刺状钙化：左：口 1无 口 2有（□点状 □簇状 □弧形 □分支状 □粗大 □病变外 □病变内） 右：口 1无 口 2有（□点状 □簇状 □弧形 □分支状 □粗大 □病变外 □病变内）周围组织 ■: □ 1导管扩张 口 2C00p S 韧带受累 口 3水肿口 4结构变形 口 5皮肤增厚 口 6皮肤挛缩右：口 1导管扩张 口 2C00P '韧带受累 口 3水肿口 4结构变形 口 5皮肤增厚 口 6皮肤挛缩长径方向（与皮肤）:口 1平行于皮肤□2不平行于皮肤 医院超声检查诊断报告书姓名 _________ 检查部位 临床诊断 乳腺超声描述：□1未见异常 □ 2增生：年龄 _________ _____ 检查日期X 线诊断档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□B 超号 ____年F:口 1 右：口 1□3乳导管扩张 左:右：未见增生 口 2小叶增生 未见增生 口 2小叶增生 □1未见扩张 □1未见扩张 □ 2均匀性□ 2均匀性 □3囊性增生 □3囊性增生□ 3局限性□4瘤样增生 □4瘤样增生 □4扩张伴占位 □4扩张伴占位右：口1平行于皮肤□2不平行于皮肤边界表现： 左：口 1界面锐利右：口1界面锐利□ 2高回声晕 □ 2高回声晕-ill□ 3衰减 I □ 3衰减 I血流分布:特殊情况：左：口1簇状小囊肿口2复杂性囊肿右：口1簇状小囊肿口2复杂性囊肿腋窝淋巴结：左：口1正常口2良性口3恶性右：口1正常口2良性口3恶性□3皮下或皮肤肿物□3皮下或皮肤肿物□4异物□4异物超声提示：□1未见异常备注：□ 2良性病变□ 3良性肿瘤□4可疑恶性□ 5恶性报告书写医师: 复核医师: 日期:妇女乳腺癌筛查项目_____________ 医院病理检查报告单档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□病理号:姓名：性别: 女年龄：病案号：病房：送检医师：收检日期：肿瘤/病变部位:□ 1左□ 2右切缘情况：□ 1未受累：肿瘤距切缘最近距离mm□ 2受累1:（成分: □ 1浸润癌□2导管内癌）肿瘤/病变大小:X mm 浸润成分大小：X X mm微小钙化：□ 1无□ 2有有丝分裂数目：个/10HPF是否累及其他组织：□ 1无□ 2有（1皮肤、2脂肪、3胸壁、4胸肌、5其他) 组织学分型：(2003WHO) （传统）组织学分级级导管内癌成分□ 1无□ 2有化疗反应□ 1无□ 2有(□ I □ n □m)导管内癌组织学特性：核分级□[□ n □ m ；坏死：□ 1无□ 2有亚型：（□ 1粉刺、[ □ 2筛状、□□ 3乳头状、□ 4微乳头状、□ 5实性、□ 6平坦型、□ 7其他)其他病理学发现淋巴管侵犯：□ 1 (-)□ 2(+)□ 3 (++) □ 4 (+++)血管侵犯：□ 1 (-)□ (+)□ 3 (++) □ 4 (+++)淋巴结情况：前哨：/ ；腋尖：/ : 锁下/后组：/ ；肌间：/ : 外侧组：/其他淋巴结转移灶最大径_ mm 其他象限病变■特殊检杳：病理TNM分期：T N M期别：诊断：检查医师：年月日。
农村妇女两癌检查登记表
4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）
5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）
6.鳞状细胞癌（SCC）
7.不典型腺上皮细胞（AGC）
8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变
9.宫颈管原位癌
10.腺癌
初筛结果
建议
检查医师：
检查日期：年月日
检查机构：（公章）
器官移植：
乳腺癌：
乳腺包块：
其他：
7.家族肿瘤史：直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症□1.是□2.否若回答是，具体关系及癌症名称
三、知识知晓情况□1.知晓（≥70%正确□2.部分知晓（≥40%~<70%）□3.不知晓（<40%）
四、有无接受健康教育宣传普及□有□否筛查对象签名：
9.菜花样10.充血11.IUD尾丝12.缺失13.其他
醋酸染色后肉眼观察
1.无颜色变化2.有白色反应
或复方碘染色后肉眼观察
1.染色成深褐色2.未被碘染色
子宫
1.正常2.位置（前、中、后）3.大小（正常、如孕周）
4.肿物（大小、性状、位置）5.脱垂（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）6.压痛
附件（盆腔）
1.正常2.缺失3.压痛（左、右）4.增厚（左、右）5.肿物（大小、性状、位置）
白带常规
1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅵ度）2.滴虫3.假丝酵母菌
阴道镜
检查
B（彩）超
检查
临床诊断
1.正常2.异常，请注明：
TCT(宫颈基液脱落细胞学检查)检查意见：
巴氏分级标准
巴氏染色（Ⅰ级、ⅡA级、ⅡB级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级）
农村妇女“两癌”检查项目个案表和季报表
第一部分农村妇女宫颈癌检查项目信息报表（二）指标解释1．年度任务数：指本项目地区承担国家农村宫颈癌检查项目的年度任务数（每季度均用本项目地区本年度同一任务数上报，注意不包括．．．其他任务数）。
2. 检查人数：指本地区统计时段内进行妇科检查，并进行宫颈细胞学检查、或VIA/VILI检查、或HPV检测的人数（即初筛人数）。
3．检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数：指检查人群中在过去接受过宫颈细胞学检查、或醋酸/碘染色、或HPV检测等宫颈癌检查的人数。
4．结案人数：指本地区统计时段内进行宫颈癌检查，并获得最后诊断、治疗结果和失访的人数（包括：检查结果为正常、异常及失访的人数）。
从第5项上报内容开始，以下皆为季报结案人数．．．．的数据汇总。
5. 正常人数：指在结案人群中，未发现任何妇科检查异常和妇科疾病．．．．．．．．．．．．．．．．的人数。
6. 宫颈细胞学检查-巴氏分级报告人数：指本地区统计时段内进行宫颈细胞学检查并以巴氏分类标准填写报告的人数。
8. 宫颈细胞学检查-TBS分类报告人数：指进行宫颈细胞学检查并以TBS 分类标准填写报告的人数。
18. 醋酸/碘染色实查人数：指本地区统计时段内实际进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查的人数。
19. 醋酸/碘染色异常/可疑人数：指本地区统计时段内进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查结果提示宫颈异常/可疑，需要进一步进行阴道镜检查的人数。
20. HPV检测人数：指本地区统计时段内应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛的人数，如果HPV DNA和细胞学同时应用进行初筛，则计入宫颈细胞学检查人数。
21. HPV阳性人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为高危亚型阳性的人数。
22. HPV阳性妇女细胞学检查人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为阳性者行宫颈细胞学检查的人数。
23. HPV阳性妇女细胞学检查异常人数：HPV初筛结果阳性妇女行宫颈细胞学检查，巴氏分级结果报告为IIB级及以上人数，或TBS分类结果报告为不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上人数。
宫颈癌检查个案登记表
宫颈癌检查个案登记表
姓名：年龄：联系电话：
身份证号：
住址：县乡（街道）村（社区）
病史情况：
症状性交出血：有□无□白带异常：有□无□
月经情况周期末次月经：年月日绝经年龄：
孕产史孕产流产次数：
避孕方法避孕套、避孕药、宫内节育器、其它
相关病史宫颈癌、盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、乳腺癌、乳腺肿块、其它
家族肿瘤史：
妇科检查：
外阴 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物7.其它
阴道 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物7.纵隔或横膈8.其它分泌物 1.正常 2.过多 3.异味 4.血性 5.脓性 6.泡沫样7.豆渣样8.其它
子宫颈1.正常 2.肥大 3.萎缩 4.触血 5.纳囊 6.息肉7.溃疡8.糜烂9.菜花样10.充血11.IUD尾丝12.缺失13.其它
子宫1.正常 2.位置（前、中、后） 3.大小（正常、如孕周）4.脱垂（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度） 5.肿瘤（大小、性状、位置）
附件（盆腔） 1.正常 2.缺失 3.压痛（左、右） 4.增厚（左、右） 5.肿物（大小、性状、位置）
阴道镜检查1.正常
2.异常：醋酸白上皮、点状血管、镶嵌、异型血管、碘试验阴性
初步诊断
1.
2.需进一步组织病理检查是否
液基细胞学检查：
组织病理学诊断：
检查机构：妇幼保健站检查医生：检查时间：年月日。
宫颈癌乳腺癌检查个案登记表
注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。
二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。
三级亲属，表兄妹或堂兄妹。
需做阴道镜检查 1.是 2.否
检查单位：报告人员：
报告日期：年月日
（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）
醋酸染色后肉眼观察（VIA）1. 未见异常（无颜色变化） 2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变
N=正常A=异常C=癌症
碘染色后肉眼观察（VILI）1. 未见异常（染成深褐色） 2.异常或可疑癌（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变
N=正常A=异常C=癌症
需做阴道镜检查 1.是 2.否
检查机构：检查人员：
检查日期：年月日
（六）阴道镜检查
接受阴道镜检查 1.是（跳至“阴道镜检查评价”）
2.否
未接受检查的原因1拒绝检查；
2失访；
3其他原因
阴道镜检查评价 1.满意 2.不满意
初步诊断 1.未见异常 2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌
④其他，请注明
需做组织病理检查 1.是 2.否
检查单位：报告人员：
检查日期：年月日
（七）组织病理学检查
组织病理学诊断 1.未见异常
2.异常
①炎症②CIN1 ③CIN 2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS）
⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌）⑦浸润癌（鳞癌／腺癌）
⑧其他，请注明
诊断机构：报告人员：
诊断日期年月日。
癌症筛查基本信息表
癌症筛查基本信息表
介绍
本文档旨在收集和记录癌症筛查的基本信息，以便医疗机构或相关研究机构能够更好地管理和分析筛查数据。
该信息表可用于单个患者的筛查数据收集，也可以被用于筛查项目的整体数据收集。
患者信息
- 姓名：[填写患者姓名]
- 性别：[选择患者性别：男/女]
- 年龄：[填写患者年龄]
- 身份证号：[填写患者身份证号码]
- 联系[填写患者联系电话]
- 地址：[填写患者地址]
筛查项目
以下为常见的癌症筛查项目，请选择相应的项目并填写结果：
1. 结直肠癌筛查：
- 项目1：[选择结果：阴性/阳性/未做] - 项目2：[选择结果：阴性/阳性/未做] - ...
2. 乳腺癌筛查：
- 项目1：[选择结果：阴性/阳性/未做] - 项目2：[选择结果：阴性/阳性/未做] - ...
3. 肺癌筛查：
- 项目1：[选择结果：阴性/阳性/未做] - 项目2：[选择结果：阴性/阳性/未做] - ...
4. 宫颈癌筛查：
- 项目1：[选择结果：阴性/阳性/未做] - 项目2：[选择结果：阴性/阳性/未做] - ...
5. 前列腺癌筛查：
- 项目1：[选择结果：阴性/阳性/未做]
- 项目2：[选择结果：阴性/阳性/未做]
- ...
筛查结果
请在此处填写对患者的筛查结果或注意事项：
[填写筛查结果或注意事项，如需要进一步检查、随访建议等] 签名与日期
- 签名：[填写签名]
- 日期：[填写日期]
以上是基本的癌症筛查信息表，请根据实际需求进行相应的填写和修改。
该信息表将有助于记录患者的筛查过程，为医疗决策和数据分析提供参考依据。
两癌筛查随访表
妇女健康促进项目宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记册填表说明：1.此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例需要随访登记入此表中。
2.异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查及治疗者，如HPV检查结果异常、宫颈细胞学检查TBS分ASC-US及以上或巴氏分级IIB及以上者，肉眼观察可疑/异常者，阴道镜可疑/异常者以及病理学检查CIN2及以上者。
3.阴道镜是否检查：不限定检查机构，只要进行了阴道镜检查的都作为已检查。
4.阴道镜检查失访定义：指自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。
5.阴道镜检查结果：填写正常或异常/可疑（异常/可疑者为需要进行病理学检查）。
6.病理检查结果：如结果为CIN1及以上者需要详细填写其病理检查结果。
其中CIN2及以上者需要进行随访了解治疗情况。
7.是否治疗：填写是、否或不详。
8.治疗方法：宫颈冷冻、宫颈LEEP、宫颈锥切、子宫切除手术、放疗或化疗，其他请说明。
妇女健康促进项目乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记册填表说明：1.此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例者需要随访登记入此册中。
2.异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色B超检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者；乳腺X线检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者及病理检查结果为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病变。
3.乳腺X线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺X线检查的都作为已检查。
4.乳腺X线检查失访定义：指自告知应作乳腺X检查之日起至满3个月，仍未追踪到乳腺X线检查结果者。
5.乳腺X线检查结果：填写0-6级。
6.病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。
7.是否治疗：填写是、否或不详。
8.治疗方法：手术、化疗或放疗，其他请说明。
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需做阴道镜检查 1.是 2.否
检查单位：报告人员：
报告日期：年月日
（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）
醋酸染色后肉眼观察（VIA）1. 未见异常（无颜色变化） 2.异常或可疑癌（有白色反应）
在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常 C=癌症
碘染色后肉眼观察（VILI）1. 未见异常（染成深褐色） 2.异常或可疑癌（未被碘染色）
在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常C=癌症
需做阴道镜检查 1.是 2.否
检查机构：检查人员：
检查日期：年月日
（六）阴道镜检查
接受阴道镜检查 1.是（跳至“阴道镜检查评价”）
2.否
未接受检查的原因1拒绝检查；
2失访；
3其他原因
阴道镜检查评价 1.满意 2.不满意
初步诊断 1.未见异常 2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌
④其他，请注明
需做组织病理检查 1.是 2.否
检查单位：报告人员：
检查日期：年月日
（七）组织病理学检查
组织病理学诊断 1.未见异常
2.异常
①炎症②CIN1 ③CIN 2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS）
⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌）⑦浸润癌（鳞癌／腺癌）
⑧其他，请注明
诊断机构：报告人员：
诊断日期年月日。