美国的健康管理-源自无法遏制的医疗费用增长

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个人及人群的各种健康危险因素进行全面监测、分 析、评估、预测并进行计划、预防和控制，旨在调动个 人、集体和社会的积极性，有效地利用有限的卫生资 源来满足健康需求以达到最大的健康效果［!!，!"］。
作者单位万：方!""数#$据" 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学
次心肌梗 死 的 风 险，有 效 率 可 达 ("- / )"- 。但 是，使用支架后 , 个月内，有 !"- / &"- 的冠状动 脉会因为血凝重新狭窄。于是，带抗凝药的支架又 产生了［)］，因此价格自然就更加昂贵了。这就是美 国个人医药开支几十年一直徘徊不下，员工医疗开 支几乎直线上升的主要原因。
宏观上，美国政府认为健康管理和促进是关系 国家经济、政治和社会稳定的大事情，因而制定了全 国健康管理计划，即“ 健康人民”计划。由联邦卫生 和社会服务部牵头，与地方政府、社区和民间及专业 组织合作，每 !# 年一个计划、执行和评价循环，旨在 不断地提高全国的健康水平。该计划已经进入第二 个 !# 年，叫做“ 健康人民 "#!#”。该计划包括 " 个 主要目标、"$ 个重点领域和 %&’ 项健康指标。两个 主要目标是：（! ）提高健康生活质量，延长 健 康 寿 命；（"）消除健康差距。在 %&’ 项健康指标中，有 !# 项是重点指标，即：（!）运动；（"）超重及肥胖；（(）烟 草使用；（ % ）药物 滥 用；（ ) ）负 责 任 的 性 行 为；（ & ）精 神健康；（ ’ ）伤害 与 暴 力；（ $ ）环 境 质 量；（ * ）计 划 免 疫；（!#）医疗保健覆盖率［!(］。
健康管理策略在美国主要有 & 种［"］，都值得我 们考虑结合国情予以借鉴。
!, 生活方式管理：主要关注健康个体的生活方 式 - 行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将 影响他们对医疗保健的需求。生活方式管理要帮助 个体作出最佳的健康行为选择来减少健康风险因 素。生活方式管理使用对健康或预防有益的行为塑 造方法，促进个体建立健康的生活方式和习惯以减 少健康风险因素。生活方式管理方案的结果在很大 程度上依赖于参与者采取什么样的行动。因此，要 调动个体对自己健康的责任心。生活方式管理通过 采取行动降低健康风险和促进健康行为来预防疾病 和伤害。生活方式管理的策略可以是各种健康管理 的基本组成成分。生活方式管理的效果取决于如何 使用行为干预技术来激励个体和群体的健康行为。 四类促进健康行为改变的主要干预技术措施是教 育、激励、万训方练数和据市场营销。
&, 综合的人群健康管理：通过协调不同的健康 管理策略来对个体提供更为全面的健康和福利管 理。这些策略都是以人的健康需要为中心而发展起 来的，是有的放矢。
一般来说，在美国，雇主需要对员工进行需求管 理，医疗保险机构和医疗服务机构需要开展疾病管 理，大型企业需要进行残疾管理，人寿保险公司、雇 主和社会福利机构会提供灾难性病伤管理。
总之，随着健康管理的实践和研究兴趣不断扩 展，美国发达的流行病学、管理科学和行为医学为健 康管理在美国成为一门新兴产业提供了理论和实践
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(, 疾病管理：着眼于某种特定疾病，如糖尿病， 为患者提供相关的医疗保健服务。目标是建立一个 实施医疗保健干预和人群间沟通，与强调患者自我 保健重要性相协调的系统。该系统可以支持良好的 医患关系和保健计划。疾病管理强调利用循证医学 指导和增强个人能力，预防疾病恶化。疾病管理以 改善患者健康为基本标准来评价所采取行动的临床 效果，社会效果和经济效果。
", 需求管理：以人群为基础、通过帮助健康消 费者维护健康以及寻求适当的医疗保健来控制健康 消费的支出和改善对医疗保健服务的利用。需求管 理试图减少人们对原以为必需的、昂贵的和临床上 不一定有必要的医疗保健服务的使用。需求管理使 用电话、互联网等远程患者管理方式来指导个体正 确地利用各种医疗保健服务满足自己的健康需求。
), 残疾管理：试图减少工作地点发生残疾事故 的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残 程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活 能力下降。残 疾 管 理 的 具 体 目 标 是：（ ! ）防 止 残 疾 恶化；（ " ）注 重 残 疾 人 的 功 能 性 能 力 恢 复 而 不 仅 是 患者疼痛的 缓 解；（ ( ）设 定 残 疾 人 实 际 康 复 和 返 工 的期望值；（ % ）详 细 说 明 残 疾 人 今 后 行 动 的 限 制 事 项和可行事 项；（ ) ）评 估 医 学 和 社 会 心 理 学 因 素 对 残疾人的影 响；（ & ）帮 助 残 疾 人 和 雇 主 进 行 有 效 的 沟通；（’）有需要时考虑残疾人的复职情况。
为了保证人人享有健康，当务之急不是改良主 要为不健康人群服务的昂贵的“ 诊断和治疗”系统， 而是建立同时能为所有人群（ 健康和不健康）服务 的健康维护和管理系统。因此，美国政府和社会开 始越来越重视健康管理。
二、健康管理的核心内容和实施情况 美国从政府到社区，从医疗保险到医疗服务机 构，从健康管理组织到雇主、员工，从患者到医务人 员，人人参与 健 康 管 理［&，!"］。 健 康 管 理 的 核 心 是 对
%, 灾难性病伤管理：为患癌症等灾难性病伤的 患者及家庭提供各种医疗服务，要求高度专业化的 疾病管理，解决相对少见和高价的问题。通过帮助 协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，灾难性病 伤管理可以减少花费和改善结果。综合利用患者和 家属的健康教育，患者自我保健的选择和多学科小 组的管理，使医疗需求复杂的患者在临床、财政和心 理上都能获得最优化结果。
&. 美国试图以经济手段解决健康问题：美国政 府和社会尝试了许多经济管理手段来控制医疗费 用，基本上是不成功的。人口老化、慢性病和残疾、 全国缺乏统一协调的医疗服务，这是让美国政府头 痛的三大医疗健康难题［&］。每年花费 !. ) 万亿美元 的美国医疗系统和美国wk.baidu.com的健康维护和促进几乎没 有什么关系。实际上，美国医疗系统是一个“ 诊断 和治疗”系统。中国也不例外。人群中最不健康的 !- 和患慢性病的 !)- 共占用了 #"- 的医疗卫生费 用；最健康的 #"- 人口只用了 !"- 的医疗费用［)］。
%& 微观健康管理：从完全健康到死亡是一个漫 长的过程。我们应该让个人、社会、政府都在第一时 间未雨绸缪，进行健康管理。早期花很少的资源可 以获得很大的回报，越到后期，投资的机会越少。个 人健康管理包括对重患者、高危险人群、慢性病、一 般疾病以及健康人群的管理。北京市因生活方式导 致的慢性病患者有 ’"" 万。根据测算，如果通过健 康管理，按人均每月医疗费用降低 $" 元的标准计 算，每月节省的药费可达 %( $ 亿元［%)］。
三、健康管理对我国医疗和健康总体战略布局 的启示
中国的健康资源对 !$ 年来的经济起飞起了关 键性的作用。今天，我们面临传染病和慢性病的双 重威胁，面临着未富先老的挑战和人口基数大、健康 质量不高的现实，现有的健康资源支持不了中国今 后的可持续发展。中国要建设小康社会，保持可持 续发展，健康管理是值得我们认真考虑的选择。根 据我国国情，微观上，健康管理可以针对个人、公司 和企 业；宏 观 上，健 康 管 理 应 该 针 对 政 府 和 整 个 社会。
基础。!" 世纪末互联网在美国的出现和信息产业 的兴起为健康管理在美国的起飞安上了翅膀。
然而，健康管理在美国毕竟还是新领域，目前还 没有一个成型的定义。虽然开始出现因企业需要而 产生的实践和应用性研究，但还没有见到全面系统 的理论总结。尽管近年信息交流增多，但还没有出 现大家都能接受的全国性健康管理专业协调组织， 也没有形成一支有实力的理论和实践队伍。可以 说，健康管理在美国现在还是一门新兴产业，在学术 上并没有形成气候，类似 !" 世纪 #" 年代生物技术 在美国刚起步时的状况。这既是挑战，也是机会。
$. 健康管理的出现：老龄化、急性传染病和慢 性病的双重负担、环境恶化等因素使每个人都处在 疾病威胁之下。每个人都有可能成为最不健康的 !- 或患 慢 性 病 的 !)- 。如 果 我 们 只 关 注 患 病 人 群，只在“ 诊断和治疗”系统上投资，忽视各种健康 风险因素对现在健康的 ("- 人口的损害，患病人群 必将不断扩大，现有的医疗系统必将不堪负荷。而 且，医疗卫生领域的高科技投资对总体人群健康的 回报率已经开始走下坡路了。新药、新手术以及其 他新技术的投入成本越来越大，对总体人群疾病的 诊断和治疗、对人类的健康长寿的贡献却越来越小。 我们也许不愿意，也没有能力用这么大的代价等到 病了再去恢复健康。
一、健康管理在美国的出现及其背景 虽然美国有记录的健康管理研究只有 &" 多年 的历史，但是健康管理的思路和实践却可以追溯到 #" 多年前［!’(］。为了更好地管理卫生资源，完善医 疗服务质量，保证每个家庭享有高质量、可承受的医 疗服务，美国蓝十字和蓝盾保险公司早在 !)&) 年就 通过对教师和工人提供基本的医疗服务进行了健康 管理的实 践 探 索［*］。 凯 撒 健 康 计 划 和 医 疗 集 团 及 梅奥医 疗 集 团 也 成 功 地 进 行 过 类 似 的 尝 试［+，,］。 !)#( 年，美国密执 安 大 学 成 立 了 健 康 管 理 研 究 中 心，旨在研究生活方式行为及其对人一生健康、生活 质量、生命活力和医疗卫生使用情况的影响［#］。 为什么美国会出现健康管理？因为即使是在医 疗卫生资源十分富裕的美国，也承受不了不断地疯 狂增长的医疗费用。虽然美国现在每年国内生产总 值的 !#- 用于医疗开支，但还有 *&"" 万人（ 约占美 国人口的 !,- ）没有医疗保险［&］。 !. 美国医疗费用剧增的根源：医疗健康的需求 不断增长，而医疗资源是有限的。&" 世纪科学技术 的迅猛发展和生活质量的明显提高，加上医学和公 共卫生的联盟，人类现在比任何时候都健康、长寿。 健康长寿之后，我们希望医学奇迹让我们更健康、更 长寿；希望免费医疗；希望不管花多少钱，哪怕只有 一点用也好；希望最好的医生和最好的护理。然而， 医学奇迹是不容易出现的。新的医学技术的突破往 往是代价昂贵的。例 如，!" 年 前 没 有 冠 状 动 脉 支 架，而现在美国市场上冠状动脉支架的销售额每年 已经超过 &"" 亿美元了。冠状动脉支架对于减少二
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·医药卫生策略探讨·
美国的健康管理：源自无法遏制的医疗费用增长
黄建始
% % 在中国建设小康社会的进程中，国民健康需求 问题日益突出，不断扩大的医疗和健康需求与有限 的卫生资源之间的矛盾正在加剧。如何在保证人人 享有健康的前提下，有效地使用现有的医药卫生资 源来满足 !$ 亿国民的医疗和健康需求，这是我们面 临的一个难题。他山之石，可以攻玉。本文介绍近 年来在美国出现的健康管理，希望对我国 &! 世纪的 医疗和健康总体战略布局能有一定的参考价值。
而微观上，美国企业和学术界则更关注健康和 生产效率管 理，控 制 医 疗 费 用，提 高 服 务 质 量 和 效 率［(，’+!#，!%，!)］。医疗保 险 机 构 采 用 管 理 型 医 疗 保 健 模式［!］。医疗集团与保险机构合作，强调预防和健 康维护，早期发现和早期治疗［)］。美国职业和环境 医学学会专门发表了关于健康和生产效率管理共识 声明［!"］。梅奥医疗集 团 健 康 管 理 资 源 中 心 赞 助 美 国健康和生产效率管理研究所主编出版了《 健康和 生产效率管理杂志》。