股骨颈骨折的手术原则精品PPT课件

BMD and osteoporosis
Singh index of proximal osteopenia
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CASE ４
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CASE ５
对位好、骨折愈合好不等于 不发生缺血性坏死
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股骨头缺血性坏死的预期
• 股骨颈骨折后股骨头内的血供，已有多种可靠的 方法进行评估：ECT、增强MRI、四环素标记等 • Kawasaki等对股骨颈骨折复位内固定手术的患 者进行MRI随访，发现MRI上表现为B3和B4型 的股骨头均出现了塌陷。
优点：直视下明确复位；可清除囊内血肿 缺点：进一步损伤血供
• 是否要进行常规关节囊穿刺或切开尚无定论
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内固定的选择
• AO松质骨螺钉近年来最常使用
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内固定的选择
• DHS（Dynamic Hip Screw）：适用于极不稳定的股骨 颈骨折伴有后方粉碎骨折的、股骨距粉碎骨折等
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手术技巧
尤其是后方有粉碎骨块，更为重要。 对于Garden I 、II型的主张原位固定。
• Stromqvist等研究50例Garden I、II型骨折，关节囊内压 力0－320mmHg, 19例在80mmHg以上。可能是导致股 骨头以后出现坏死与塌陷的原因。
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闭合复位与切开复位
• 一般首选闭合复位
优点：复位成功率高；避免进一步损伤血供 缺点：囊内血肿压迫可能引起缺血
• 切开复位：只适用于闭合复位失败的年轻患者
•Expensive •Longivety
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内固定适应症
• 70岁以下的所有股骨颈骨折首选复位内固定术（除 外粉碎性骨折）
1. 年轻的移位骨折者，复位内固定术是首选 2. 非移位骨折或嵌顿骨折者不行固定术，约10－30％
会发生移位 3. 老年股骨颈骨折：微创技术发展使减少创伤、保留关
节的观念越发重要，愈合后的股骨头优于任何关节手 术 4. Manninger等认为通过早期的复位内固定可以把移位 骨折（Garden III-IV型）的股骨头坏死率从30％－40 ％降低到11％，相当于Garden I – II型
股骨颈骨折的手术原则
Algorithms for the treatment of femoral neck fractures
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Hip fracture
Epidemiologic figure
600000 500000 400000 300000 200000 100000
0
1994
Year
2050
•ANFH
※治疗方法以能否减少上述并发症的发生率作为检验Leabharlann Baidu疗 效果的指标之一
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内固定要点
• 手术时机：六小时 内对移位股骨颈骨 折复位内固定能明 显减少股骨头塌陷 的发生率 • 复位：关键步骤， 影响最终疗效。 • 手法复位应一次成 功，避免多次复位
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闭合复位与切开复位
• Harper等研究55例股骨颈骨折病例，33例囊内骨折17例 囊外骨折。囊内骨折的股骨头内压力在作穿刺后显著降 低，而囊外骨折没有改变。
1. Overall health ：包括年龄、生理、肢体活动水平、 是否伴随其他系统疾病
※相对于年轻患者，老年股骨颈骨折则更需要 一个综合处理方案
2. Classification ：方法包括Garden分型、Pauwel分 型等
※各型还要分移位和非移位
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Classification
Garden 分型 使用最为广泛，简单、 易掌握。 I、II型是非移位骨折 III、IV型是移位骨折
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内固定的禁忌症
• 术前有明确的OA等关节本身病变 • 慢性肾功能不全、甲旁亢等代谢性骨病 • 严重的骨质疏松 • 转移性肿瘤
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Complication
• Redisplacement of the fracture （including fixation failure)
• Nonunion
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术后治疗
• 术后２４小时内活动，部分或完全负重 • 第6、12周门诊摄片以确诊骨折的愈合。无症状的也要在
1、3、5年体检，排除骨不连和缺血性股骨头坏死。
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并发症的防治
• 闭合复位内固定术在伤后６小时内急诊进行，选择合理 的内固定物，掌握正确的指征，并且有经验的医生提供 准确的复位，熟练的固定操作及微创手术，使患者早期 活动可以促使功能恢复，80%的病人可成功治愈
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股骨头缺血性坏死的早期干预
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并发症的防治
• 早期再移位
1. 年轻患者，股骨头仍存活——重新内固定 2. 骨质量差，功能要求低——双极股骨头置换
或人工全髋置换
• 骨不连或内翻畸形
截骨术矫正或人工假体置换
• 股骨头缺血性坏死
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股骨头缺血性坏死的因素
最主要与股骨头的血供破坏有关 • 年龄：儿童青年多为强大暴力外伤，血管损伤较重 • 骨折的移位程度：Garden I、II型的血供影响较少， Garden III、IV型的股骨头血供影响较多 • 关节囊内压增高：囊内血肿压迫 • 时间：对移位的股骨颈骨折行内固定术，并发症风险 随时间推移而递增 • 复位：错位严重，复位过牵
－Cummings SR et al: The future of hip fractures in the United States.
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Epidemiologic figure
<65yrs 13%
male 17%
>65yrs 87%
年龄与性别
female 83%
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成人股骨颈骨折
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Consideration
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股骨头血供评估
• 术前可以通过ECT、增强MRI等进行评估。 • 对于血管受到扭曲还是撕裂而导致股骨头缺血，目前没
有可靠的方法区分。 • 可通过口服四环素标记
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CASE 1
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CASE 2
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CASE 3
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骨质疏松 是股骨颈 骨折的易 发因素之 一，也是 影响手术 方法选择 的另外一 个重要因 素。
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Classification Pauwels 分类法：根据Pauwels 角 用于判断骨折的稳定性
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Caviglia et al： 考虑后上方骨折 粉碎块存在与否 进行分类。
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?
Controversi al术式选择
UNSOLVED FRACTURE
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两种方法的缺点
•Nonunion •Fixation failure •ANFH