2013MIMS呼吸系统疾病指南-13-咯血

- 血细胞压积有助于估计失血的程度。
- 根据患者的既往史，大致能判断原发病
- 动脉血气分析有助于评估病情严重程度。
因，对判断出血部位有一定的提示意义。
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- 血 D - 二聚体增高时应排除肺栓塞。
- 肝肾功能检查有助于查找导致咯血的其 他原因。
- 有些患者的出血部位并不在已知的原发 病灶一侧或病灶较严重一侧，因此在诊 疗过程中需不断确认出血部位。
咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等。
• 支气管肺癌：咯血量少量到中等，持续性
或间断性咯血。患者多在 4 0 岁以上，可伴
有咳嗽、咳痰、胸痛、消瘦。
• 心血管疾病：咯血量可多可少，患者多有 心脏病史，常见疾病包括风湿性心脏病二 尖瓣狭窄，急性左心衰竭、肺动脉高压。
病因分类 气管/支气管疾病
肺部疾病
心血管疾病 血液疾病 其他疾病
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诊疗方案
咯血
窒息和休克患者的紧急处理
大咯血窒息的表现
大量的血淹溺肺泡，阻塞气 道所致： • 患者突感胸闷难忍，烦躁
不安，面色苍白或发绀； • 咯血突然减少或中止，呼
吸困难，喉部作响，大汗 淋漓，甚至意识丧失。 - 因窒息和顽固性低氧血
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咯血
诊疗方案
3 病情评估-咯血量的评估
出血量
常见疾病
大咯血
24小时咯血量>500 mL（或一次咯 血300~500 mL；但也有人认为一次 咯血>100 mL即为大咯血）
空洞型肺结核、支扩、血管畸形和二 尖瓣狭窄
中量咯血
24小时咯血量100-500 mL
- 伴皮肤黏膜出血常见于血液系统疾病、 流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、 风湿病。
- 伴黄疸常见于肺出血型钩端螺旋体病。
体检
• 注意一般状态和生命体征，如血压、心率、 呼吸、神志。
- 有长期大量吸烟史者应警惕肺癌；
- 一旦发现低血压或大咯血所致的窒息，
- 从事有害粉尘作业者有患尘肺并引起咯 血的可能。
- 胸部病灶处可放置冰袋。
• 药物治疗：
- 止血药：例如垂体后叶素等影响肺部血管的药物、
抗纤溶药物。
- 镇静剂：如小剂量地西泮，用于缓解患者的恐惧、
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焦虑情绪。
- 镇咳剂：咳嗽剧烈和频繁者酌情给予。
- 抗菌药物防治继发感染。
出血性休克患者的紧急处理
补充血容量 • 根据出血程度确定补液量及液体性质，以维持血流动力学稳定，使
病，例如支气管结核、支气管肺癌患者。 • 支气管扩张症：部分患者反复咯血，多有
血
• 胸部影像学检查：CT扫描（必要时注射造影
长期咳嗽、浓痰史。
剂作增强扫描）、肺通气和灌注扫描、肺血 • 肺结核：约半数患者有不同程度咯血，可
管造影有助于确定是否存在肺栓塞。
有结核中毒症状及呼吸系统症状，如慢性
• 骨髓检查：可能发现血液病所致的咯血。
- 肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病 二尖瓣狭窄所致的咯血以青壮年患者多 见；
- 成年女性反复咯血须除外支气管结核和 支气管腺瘤；
- 女性患者于月经期呈周期性咯血，须考 虑子宫内膜异位症及替代性月经的可能 性；
- 伴有胸痛常见于肺炎、肺梗死、肺结核、 支气管肿瘤。
- 伴脓痰常见于肺脓肿、支扩、空洞性肺 结核并发感染。
• 肺脓肿
7 止血治疗
在治疗原发病及并发症，维持生命体征稳定的 同时给予止血治疗。
A 非药物治疗
• 静卧休息等一般处理措施和对症支持治疗。 • 密切监测：大量咯血患者需收入ICU监测。
B 药物治疗
• 镇静药物：如苯二氮 c 类药物用于缓解患者 的紧张和恐惧。
• 作用于肺血管的止血药物：垂体后叶素为大 咯血的首选药物；酚妥拉明或普鲁卡因为备 用药物。
＜70
肢冷、少尿、意识障碍
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进一步辅助检查
4 病因诊断
呼吸系统疾病的诊断要点
根据临床需要，当临床资料提示咯血是某一类 有关引起咯血的支气管扩张症、肺结核、肺
病因引起时，则选择该系统的特殊检查。
炎、肺梗死、慢性支气管炎的诊断要点，请
• 支气管镜检查：适用于某些气管支气管疾
分别参阅本书中单独的专题。
咯
- 红细胞计数有助于估计失血的程度。 - 血小板计数异常提示凝血障碍。 - 如发现幼稚细胞提示白血病的可能。 - 嗜酸粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生
虫病的可能。
- 大咯血：除原发病灶表现外，还可见肺 内积血实变、双侧肺内血液播散等表现。
• 心电图和超声心动图：可能发现引起咯血 的心脏疾病或肺栓塞。
确定出血部位
• 紧急介入治疗以快速 止血。
2 诊断
明确是否为真性 咯血
是
3 病情评估
严重程度
其他患者
4 进一步 诊断
明确病因
假性咯血的处理
否
对于以下常见病症给
予相应处理措施：
• 鼻、口咽、下咽部
出血；
• 上消化道出血。
6 病因治疗
常见病因
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• 肺结核：
• 支气管扩张症：
参见本书中相应
专题的治疗部分
咯
• 肺癌
血
• 凝血功能：凝血时间、凝血酶原时间异常 提示凝血功能障碍。
• 正确判断出血部位是急诊治疗咯血的关键。 - 排除假性咯血：见下表。
• 其他血液检查：血型、血电解质、肝肾功 能、血D-二聚体、血细胞压积、动脉血气 分析。
• 有胸痛等症状和阳性体征、X 线胸片异常 表现者，出血部位与异常发现部位大都一 致。
牙龈炎：
舌、鼻或鼻咽、口咽或下 咽部的毛细血管扩张、溃 疡、裂口或静脉曲张
因与胃酸混合ห้องสมุดไป่ตู้血呈暗 红色，常无气泡或泡沫 样血痰；
常伴恶心，呕吐或既往 胃肠病史
上腹部触痛； 慢性肝病体征
既往住院史，应用广谱 阴性 抗生素，机械通气史。
辅助检查 无特异性检查项目。
呕出的血pH呈酸性， 鼻胃管吸引有血；必 要时可进行钡餐造 影，食管镜或胃镜检 查后确诊。 红色痰液中找不到红 细胞，痰培养可发现 该致病菌。
• 一般止血药物：包括抗纤溶药物、卡巴克 络、酚磺乙胺、维生素 K 等。
• 糖皮质激素：短期用于垂体后叶素疗效不佳 的患者。
C 介入治疗
出血量大时可以考虑采用如下止血措施：
• 紧急气管镜检查和止血：冷盐水灌洗、气囊 导管止血、激光冷冻止血
• 支气管动脉栓塞术。
8 疗效评估
咯血是否 停止？
是
9 后续处理
症状
• 咯血：注意了解发生急缓、咯血前症状、 咯血性状、是否为首次咯血，以及是否同 时咳痰、咯血量等。
- 需与口腔、鼻咽出血或呕血鉴别。
- 咯血的性状：
* 鲜红色多见于肺结核、支扩、肺脓肿、 支气管结核、出血性疾病。
* 暗红色多见于二尖瓣狭窄。
* 粉红色泡沫痰多见于急性左心衰。
* 黏稠暗红色血痰多见于肺梗死。
诊疗方案
咯血
咯血
• 咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血后，经口腔咳出。
1 初诊
患者主要因咯血，伴 有或不伴有咳痰、发 热等症状前来就诊。
窒
息
或
5 急救处理
出
• 保持呼吸道通畅，清 除口咽部和气管内积 血，缓解窒息。
血 性 休 克
• 稳定生命体征，包括
建立静脉通道、快速
补液，备血和酌情输
血，纠正休克。
• 病情危重、紧急时，输液、输血宜同时进行。 - 不要一开始只输血而不输液，因为急性失血后血液浓缩、较黏稠， 此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。 - 当收缩压<50 mmHg时，要适当加快输液、输血速度，甚至需加 压输血，以尽快使收缩压升高至80-90 mmHg，血压稳定后减慢 输液速度。 - 输入库存血较多时，每600 mL血应静脉补充葡萄糖酸钙10 mL。
扩）的可能。
• 颈部及其他部位浅表淋巴结肿大：见于淋
咯
• 其他：了解患者的近期旅游史、是否食用
巴结结核、转移性肿瘤、淋巴瘤等。
血
不洁海产品。
• 肺部体征：
- 近期去过传染病疫区者，应排除流行性 出血热或钩端螺旋体病等传染性疾病。
- 大咯血的主要阳性体征有肺部啰音、呼 吸音降低或消失。
- 有食用生蟹等海鲜史者，应考虑肺吸虫 病的可能。
* 铁锈色痰多见于大叶性肺炎、肺吸虫 病。
* 砖红色胶冻样痰多见于克雷伯杆菌肺 炎。
- 肺部湿性啰音：见于肺炎、肺结核、支 气管扩张症、肺癌继发阻塞性肺炎等肺 部炎症性病变，以及气道血液存积、急 性左心衰。
- 局限性哮鸣音：见于肿瘤、支气管异物 引起的支气管狭窄或不完全阻塞。
- 两肺散在干湿啰音：提示慢性喘息型支 气管炎。
需立即给予急救处理，迅速稳定生命体 征。
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• 既往史：了解患者的呼吸系统、心血管及 其他系统疾病史，传染病史、外伤史。
• 观察患者皮肤颜色是否正常，是否有出血 点或贫血的体征。
- 幼年有麻疹或百日咳病史，长期反复咳 嗽、咳脓痰，应考虑支气管扩张症（支
- 发绀：见于急、慢性心肺疾病，先天性 心脏病。
血红蛋白水平维持在80 g/L以上。 - 扩容应迅速而谨慎，过多扩容会引起再出血和增加病死率。 - 应避免仅应用氯化钠溶液，因其不但会促进再次出血，也会加重
血管外液体的蓄积。
• 开放静脉通路，备血，通常先输液，如有以下情况可考虑输血： - 收缩压<80 mmHg，或较基础收缩压下降>30 mmHg；心率增快， >120次/分。 - 血红蛋白<50 g/L，红细胞压积<25%。
- 胸膜摩擦音：见于累及胸膜的病变如肺 炎、肺脓肿、肺栓塞。
• 心脏体征：二尖瓣面容、心律失常、心脏 或血管杂音见于循环系统疾病。
• 杵状指 / 趾：见于支气管扩张症、慢性肺 脓肿、肺癌、先天性心脏病。
• 其他体征：注意检查肝脾大小、下肢水肿 等，有助于发现潜在病因。
• 伴随症状：如发热、胸闷、胸痛、咳嗽、 脓痰、呼吸困难、心悸。
咯血的常见病因 常见疾病
支气管扩张症、支气管炎、气管/支气管结核、支气管肺癌、支气管腺 瘤、外伤、支气管内异物。
肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫病、 肺棘球蚴病）、肺肿瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、单侧肺发育不全。
肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、二尖瓣狭窄。
白血病、血小板减少性紫癜、血友病。 急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血肾炎综合征、结缔组织病和风湿病（例如血管炎）。
• 痰液检查：痰涂片及痰培养有助于寻找肺
咯
部感染所致咯血的致病原，如细菌、真菌，
血
寄生虫卵。
- 怀疑肺结核时，直接涂片镜检抗酸杆菌 是一项重要的检查。
- 痰液细胞学检查有助于肺癌的早期诊断。
原因 鼻、口咽或下 咽部出血
上消化道出血 （呕血）
黏质沙雷菌 感染
排除假性咯血
病史
体检
无或很少咳嗽；
鼻出血，刷牙时牙龈出 血。
• 继续上述有效治疗 • 治疗原发病和随访 • 预防和治疗并发
症，例如： - 防止窒息 - 抗感染药物 - 如出现肺不张，
给予适当湿化治 疗
否
进一步治疗
• 请专家会诊和 调整治疗。
• 已行介入治疗 者可手术治 疗： - 肺叶、段切 除术。
• 未行介入治疗 者考虑行介入 检查和治疗。
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咯血
诊疗方案
2 诊断
病史
- 大咯血的主要症状为胸闷、胸痛。
• 个人史：注意了解患者是否有吸烟史、结 核病接触史，及其个人职业史。
- 伴有发热常见于肺结核、支扩、肺脓肿、 肺梗死、流行性出血热。
- 发生于年幼者多见于先天性心脏病；
- 儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫 血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症；
利于血块咯出或血液流出。
- 气管插管或切开：紧急情况时考虑行气管插管或切
开。
• 静卧：绝对卧床休息，尽可能减少搬动和长途传送，
以免途中颠簸加重咯血。
• 吸氧：高浓度吸氧，以快速纠正低氧血症。
• 密切监护：收入ICU，床旁监护生命体征、心电图及血
氧饱和度等，详细记录咯血量，观察有无新鲜出血。
- 迅速建立静脉通道，按需补充血容量。
肺结核、支扩、二尖瓣狭窄
小量咯血
24小时咯血量<100 mL
肺结核、肺脓肿、肺癌
出血性休克的严重程度分级
分级
失血量 （mL）
血压 （mmHg）
脉搏 （次/分）
血红蛋白 （g/L）
主要症状
轻度
＜500
基本正常
正常
无变化
头晕
中度 500-1000
下降
＞100
70-100
晕厥、口渴、少尿
重度 ＞1500
＜80 mmHg ＞120
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诊疗方案
咯血
2 诊断（续）
实验室检查
初步影像学检查
• 血常规：
- 白细胞及中性粒细胞比例增高，伴或不 伴核左移，提示有感染可能。
• 胸部 X 线检查：可初步鉴别潜在病因，例 如肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、 肺部肿瘤、慢性支气管炎、尘肺。
症常导致患者死亡。
出血性休克的表现
• 患者出现头晕、心慌、出 冷汗、少尿或无尿、意识 障碍、面色苍白等症状；
• 心率>100次/分、收缩压 <90 mmHg或比平时血压 降低>30 mmHg。
大咯血窒息的抢救处理
• 保持呼吸道通畅：立即清除口腔及咽喉部血凝块，用
吸引器吸血。
- 取保持头低足高45°俯卧位，并轻拍患者健侧背部，以