心脏起搏器临床应用

起搏器治疗进展
▪ 慢性收缩性心功能不全 ▪ 肥厚型梗阻性心肌病
CRT/CRT-D Cardiac Resynchronization
Therapy-ICD 心脏再同步化治疗
慢性收缩性心功能不全
▪ 发病率高 ▪ 5年存活率与恶性肿瘤相似
CHF的发病率随年龄增长而明显增加
慢性心衰发生危险
10%
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10 %
▪ 左右心室不同步，室间隔矛盾运动 ▪ 使心衰雪上加霜
CRT治疗慢性心衰的机理
▪ 缩短PR间期，减少舒张期返流 ▪ 纠正左、右心室收缩不同步 ▪ 改善房室间、左右室间及左室内
收缩不同步—雪中送炭
心室收缩不同步的评价
▪ ECG：QRS波增宽 ▪ UCG：尚无统一指标 ▪ 室间不同步: ① 脉冲多普勒:室间机械
起搏器重要参数—可程控
▪ 起搏频率
▪ 输出电压：2.5-7.5V
▪ 脉宽：0.4-1.0ms
▪ 感知灵敏度：1.5-2.5mv(V)
▪
0.5-1.5mv(A)
▪ A-V间期
电极放置途径
▪ 临时 ▪ 体表电极 ▪ 股静脉和锁骨下静脉穿刺 ▪ 心内膜 ▪ 永久 ▪ 头静脉切开 ▪ 锁骨下静脉穿刺
心室电极定位—不可程控
延迟(IVMD)-QRS起点到主、肺动脉瓣血 流频谱起始时间差≥40ms;② 组织多普 勒成像：室间隔和右室游离壁收缩达峰 时间差 ▪ 室内不同步:①M超:间隔-后壁运动延迟 (SPWMD)≥130ms; ② 组织多普勒成像: 左室不同节段收缩达峰时间差;③ 组织
2006 年中国CRTⅠ类适应证
▪ 缺血性或非缺血性心肌病 ▪ 充分抗心衰药物治疗后，心功
能为Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 ▪ 窦性心律 ▪ LVEF≤35% ▪ LVEDD≥55mm ▪ QRS波≥120ms伴心脏不同步
CRT患者存在的电-机械活动异常
▪ P R 间期延长，左室收缩滞后，舒张 期二尖瓣返流或左房提前收缩，左室 充盈不够
双心室起搏替代右室心尖部起搏
起搏器功能障碍
▪ 感知功能障碍：R/P与感知灵敏度 ▪ 感知过敏（误感知） ▪ 感知不良 ▪ 起搏功能障碍 ▪ 阈电压与输出电压 ▪ 电极脱位：有钉样信号，无P/QRS ▪ 电能耗竭：频率减慢或全无
起搏器并发症
▪ 多见于VVI ▪ 起搏器综合征：丧失房室顺序收缩,
左右心室收缩不同步，CO下降 ▪ Af ▪ 丧失房室顺序收缩，心房压 ▪ 室房逆传，落入心房易颤期 ▪ PMT ▪ 囊袋感染、囊袋血肿、心脏穿孔
心脏起搏器的临床应用
同济医院心内科
心脏活动
▪ 电活动 ▪ 机械活动 ▪ 电活动是机械活动的基础 ▪ 机械活动是电活动的目的
心脏起搏器的最佳适应证
▪ 电活动异常 ▪ 机械活动正常
或基本正常
传统适应证
▪ 二度II型以上AVB ▪ SSS ▪ 血流动力学异常的表现 ▪ 症状性心动过缓
其它适应证
▪ 必须使用某些药物，而 该药可导致心动过缓
MVP—心室起搏最少化
▪ AAI、DDD替代VVI ▪ VVI—减慢心率，纯保护作用 ▪ 无永久AVB，延长A-V间期—AAI ▪ 自动搜索A-V间期
生理性起搏
▪ 维持适当的心率 ▪ 合适的房室顺序：AAI/DDD替代
DDD/VVI ▪ 频率变时功能：频率应答 ▪ 左右心室同步：高位室间隔起搏、
▪ X线：右室心尖部—伞状
▪
室间隔—螺旋
▪ 心腔内心电图：rS或RS型， ST上抬4-6mv
▪ 电极参数
▪ 阈电压：<1.0v
▪ 阻抗：500-1000欧
▪ R波：>4mv
心房电极定位—不可程控
▪ X线：右心耳—J型电极(10-1点) ▪ 心腔内心电图：P波振幅高大、
双向，P-R段明显上抬 ▪ 电极参数 ▪ 阈电压：<1.5v ▪ P波：>2.5mv
脉冲发生器和电极参
数比较
起搏 感知
脉冲发生器 电 极
输出电压
阈电压
感知灵敏度 R波、P波高度
起搏心电图—VVI
▪ 钉样信号后紧跟宽大畸形QRS波 ▪ 自身心率较快时无起搏， 自身心
率较慢时起搏 ▪ 钉样信号—脉冲信号：II导联较清
楚，与QRS主波反向 ▪ 呈不典型CLBBB图型
起搏心电图—AAI
▪ 起搏器综合征：丧失房室顺序收缩, 左右心室收缩不同步，CO下降
▪ 心功能不全：左右心室收缩不同步 ▪ Af ▪ 丧失房室顺序收缩，心房压 ▪ 室房逆传，落入心房易颤期 ▪ AAI优于VAT、DDD和VVI
起搏器选择原则
▪ SSS无AVB—AAI ▪ AVB无SSS—VDD、DDD ▪ SSS + AVB—DDD ▪ AVB+房性心律失常—VVI
▪ 颈动脉窦高敏 ▪ 严重的血管迷走性晕厥
（心脏抑制型） ▪ 双束支阻滞
起搏器类型
▪ 临时起搏器 ▪ 体表 ▪ 心内膜 ▪ 永久起搏器
永久起搏器的组成
▪ 脉冲发生器 ▪电 极
NBG起搏器五位字母代码命名
位置 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
功 起搏 感知 反应 程控、频率 抗心动过
能 心腔 心腔 方式 应答、遥测 速、除颤
代O O O
O
O
码A A I
P
P
字V V T
M
S
母D D D
C
D
R
永久起搏器类型
▪ 单腔起搏器：AAI、VVI ▪ 双腔起搏器：VDD、DDD ▪ 三腔起搏器：CRT ▪ 四腔起搏器：CRT
起搏器选择原则
▪ SSS无AVB—AAI ▪ AVB无SSS—VDD、DDD ▪ SSS + AVB—DDD ▪ AVB+房性心律失常—VVI
前列腺癌 肠癌 心衰
肺癌
随访时间（月）
随访时间（月）
Stewart et al. Eur J Heart Failure 2001, 3(3): 315
慢性心衰的治疗
▪ 药物：ACEI/ARB、β-B、醛固酮拮 抗剂、利尿剂、强心剂等
▪ 非药物：CRT、干细胞移植、心脏辅 助装置、人工心脏、心脏移植等
▪ 钉样信号后紧跟起搏 P 波和正 常下传的QRS波
▪ 自身心率较快时无起搏， 自身 心率较慢时起搏
▪ V1导联起搏 P 波呈负向
DDD有四种工作模式
▪ 心房率不慢，A-V较短—VAT ▪ A-V较长，无AVB—AAI ▪ 心房率慢+AVB—DDD：P波和
QRS波之前各有一个钉样信号
VVI/心室起搏的缺点
8%
6%
4%
2%
2%
0% 50 år
70 år
年龄增长
慢性心衰患者正在不断增加
• 寿命延长，老年性心脏病增加 • 高血压、糖尿病、冠心病等增加 • 心肌梗死患者的生存率上升 • 慢性心衰患者的生存率上升
慢性心衰: 比大多数癌症危害更大!
女性
累 计
乳房癌
生
存
心梗
率
肠癌
子宫癌
心衰
肺癌
男性
心梗 膀胱癌