团险理赔操作细则.

团险理赔作业细则

第一篇基本理论

第一章基本原则

第一节目的

主要是对于基础性、理论性、原则性内容进行明确，指引理赔作业的目的和方向，明确审核的具体范围。

第二节适用对象

生命人寿从事团体理赔的相关人员、客户服务专员、业务一线均可以此作为学习了解团体理赔和具体作业的参照。

第三节团体保险概述

1、团体保险的定义

团体保险，是指以雇主或团体为投保人，与保险公司订立保险合同，为该团体内的符合投保资格的所有员工提供相关意外伤害、疾病、医疗、养老等保险保障。

2、团体保险的特点

2.1风险选择原则：团体保险的危险选择，是根据整个团体的年龄结构、职业类别等因素进行判断选择。这有别于个人寿险中，根据被保险人身体状况、经济状况进行风险识别和选择的方法。

2.2投保手续简便：通常不需要体检，只需要投保人进行整体的健康告知。团体内所有员工投保，可以只填写一份总的投保单，不需要所有被保险人每人单独填写。根据投保整体进行保费核定，并由投保单位统一缴费。

2.3低成本高保障：因为团体保险的风险分散且集体作业，降低了保险公司的费用开支，并将个人的选择因素控制在最低限度，因此节省了保险成本。相对于个人单独投保，通常保费较低，保障较高。

2.4保费是以“经验费率”为基础。团体保险除第一年因缺乏理赔经验数据，而采用表定费率外，第二年以后即可按照历史的保险年度该投保团体的实际损失经验调整保费。

第三节团体保险理赔

一、团体保险理赔的特点：

最大限度的实现客户利益。保险理赔，在整个保险的服务作业中，是客户利益最终实现的途径之一，是保险公司服务质量的主要表现方式。团体理赔，在客观事实的基础上，根据协议和法律最大限度的实现客户的保险利益。

客户利益最大化，主要体现在条款的解释、适用、申请资料的要求等方面。对于条款描述不明确的，从客户角度进行有利于客户的解释。

团体业务的投保对象是团体，承保的风险是针对团体而非个人，故重在对团体的选择，个人的逆选择因素较小。团体业务投保手续简便，容易在管理上出现漏洞，常导致纠纷，甚至诱发道德危险。团险业务的保费规模一般较大，社会影响也很广泛，因为团体的社会影响或业务规模来要求通融协议赔付的情况多。

二、团体保险理赔的作用：

理赔原则，贯穿于理赔作业的各环节，对理赔工作具有关键性的指导意义。

团险理赔应贯彻以下原则：

1、从实原则

理赔必须以事实为基础，这是理赔作业应该遵循的基本准则。理赔事故的事实，指意外事故、

疾病住院等客观存在的事实。对理赔事故的认识和判断，必须基于已有的材料进行审核、判断，不能主观的臆想。

2、公平原则

理赔必须在客户、投保人、保险人、社会利益等相关关系中，采取公平的处理方法。理赔审核是基于客观事实的，但是在事实的处理上面，不能教条的执行所有规则。尤其是规则中约定不明确的、规则明显损害某方利益的等情况。我们通常处理的通融案件，就是典型代表。

3、效率原则

理赔必须重视时效性，保险公司应该在合理的时间范围内对案件进行理赔处理，在合理的时间期限内作出理赔决定并进行赔款支付。

三、团体保险理赔审核的法律依据：

团险理赔必须以事实和保险条款、保险协议为基础，法律为准绳。理赔遵守国家相关的法律法规，全面的履行保险合同，兑现保险承诺，为客户提供公平、合理、满意的理赔服务。

相关的法律法规主要有：

1、保险相关，主要有《保险法》、《保险管理暂行规定》及其保险监督部门的相关文件。

2、其他法律，主要有《民法通则》、《合同法》、《继承法》、《交通法》、《劳动法》等。

3、医疗相关，主要有《社会医疗保障制度》、《医疗机构管理条例》、《病历书写管理规范》等。

第二章团体保险理赔管理

第一节管辖及核赔权限

一、保单、赔案管辖权

理赔案件的管辖权，是指理赔审核部门对理赔案件的审核，并出具有效理赔结论

的权限。

生命人寿总公司管辖案件：

1、超机构权限通融案件

2、协议案件

3、超机构审批权限案件

4、申诉案件等其他重大案件

生命人寿各机构管辖案件

1、机构权限内案件

2、超机构权限案件的送审

第二节理赔时效

在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在五个工作日内作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

各岗位工作时效：遵循《S1服务标准》

第三章理赔作业各流程规则

第一节一般作业规则（审核点、操作点）理赔流程示意图

一、报案受理：

1、报案登录：

1.1报案的方式

1、理赔报案专线电话 95535

2、客户上门报案。

1.2理赔报案岗接到报案时，需要详细填写《理赔报案登记表》，并负责即时录入系统，

按界面提示登录报案人姓名、联系电话、事故发生的（时间、地点、经过）、经治医院、目前状况等。

1.3接受报案时对保单状况进行查询，查询保单是否有效，被保险人申请险种、事故日期

是否与保单吻合，被保险人姓名、身份证号码等信息，并根据责任类型详细说明理赔申请应准备提供的资料和方法。医疗险应告知客户指定医院范围。

1.4若保险事故发生在保单生效前，应及时与客户沟通，查明原因。

1.5若投保人、受益人、被保险人或委托代理人等在保险事故发生后未在条款规定的时限

内通知我公司，则应向报案人说明因延迟报案所增加的查勘费用由被保险人承担。

1.6及时报案的意外死亡案件，应要求保留现场，经调查人员查勘现场后再做处理。1.7对于津贴型或医疗费用型案件，提示报案人要求被保险人在定点医院治疗。

1.8在受理意外伤害保险金给付申请时，应要求申请人提供详细的证明材料，如交通部门

记录或鉴定及就诊检验报告（如X光片等），以确定其是否属于意外伤害保险责任。

如有必要，应到公司指定的司法部门鉴定。

2、规范化书写

2.1 事故描述：应包含事故发生的（时间、地点、经过）、经治医院、目前状况。如：被

保险人×××于200×年×月×日在××路因乱穿马路导致被公交车撞伤，在120送往××医院途中身亡，目前尸体存放在××殡仪馆。

2.2备注栏：对特殊情况进行提示，以便于审核员查询。

如：该就诊医院在郊县（或在外省），客户已返城，无法提供“疾病诊断证明书”（可详见出院小结）

被保险人是子女的，需书写：被保险人×××为主被保险人×××之子女。

3、理赔资料的受理

3.1索赔申请的受理统一在分支机构的营运部或团险部进行。

申请人填写《团体保险理赔申请单》，备齐所需文件向本公司提出索赔申请。申请人可直接到本公司递交申请，也可委托营销员（代理人）代为递交申请。

索赔申请时需要提交的单证：详见《团险理赔资料受理清单》并按要求填写完整。3.2受理人员接收索赔资料的要求：

3.2.1 审核索赔人是否有申请索赔的资格、索赔申请是否在保单保险金的申请期间内。

3.2.2审核理赔申请单中第一部分及相应索赔项目部分是否填写完整、确认“银行转账”

处的被保险人/索赔人的签名、确认“授权与声明”处索赔人是否签名。

3.2.3审核各类单证是否齐全、完整。接收理赔申请时，原则上须留存原始资料。但是对

于可以留存复印件的资料，受理人员应将复印资料与原件对比核实无误后，在复印件右上角空白处加盖“复印于原件”，并签署受理人员姓名与日期。理赔人员在复印原始资料时需注意文件是否真实，若发现原件有伪造、涂改或添加的内容，应尽量留存原件或在复印件上予以标注。

3.3申请医疗费用型保险索赔，必须留存收据原件，申请补贴型保险索赔，可留取复印件

（需与原件核对无误）。受理人员对索赔资料明显不完整的索赔申请应及时向索赔人提