新生儿胆汁淤积症

实验室及辅助检查
腹部超声检查： 影像学诊断方法的首选 肝门处纤维化是BA的特异性表现（96%-100%） 胆管扩张直径超过1.5mm，诊断BA的敏感度、特异度分别为92%和87% 随着产前超声检查的普及，产前即可诊断胎儿胆总管囊肿
实验室及辅助检查
放射性核素扫描： 鉴别BA和肝炎 BA时肝细胞摄取正常但排泄受阻 肝炎时摄取延迟排泄正常 灵敏度88.2%，特异度低（45.7%） 需提前口服苯巴比妥5d，临床应用较少
实验室及辅助检查
MRCP： 作为腹部超声诊断不清时的首选 能准确显示囊肿与胆总管之间的关系及囊肿远端狭窄段等，是诊断胆总管囊肿 的金标准，敏感度为73%-100% 可显示有无肝内外胆管扩张及其程度，诊断BA准确率70.53%，灵敏度99.04%， 特异度36.05%
实验室及辅助检查
胆管造影： 诊断BA的金标准 降低开放性手术的风险 需要经验丰富的内镜医师、全身麻醉和特殊内镜设备，且在儿科失败率高
胡晓越，李莉。中国实用儿科杂志，2019
流行病学
起病隐匿，儿科遗传相关病例多在新生儿期和婴儿 期发病，病因诊断困难。 足月儿发病率约为1/2500。 欧洲：BA（41%），INH（13%），PFIC（10%） ，线粒体病、遗传和代谢性疾病（9%）。 国内：BA（33.27%），INH（28.21%），感染（ 24.23%）。
炎症介质和肠道损伤：
影响胆汁运转蛋白，从而减少胆汁排泄 对肝细胞的直接损伤
SharefSW,Al-sinaniS,Al-NaamaniK.2015
PNAC-发病机制
不适当蛋白能量供给：促炎效应，抑制胆汁酸排出
过量或不适当的氨基酸供给 过量葡萄糖供给 脂肪乳不合适（植物固醇、脂质过氧化物） 营养成分潜在毒性（铝、酮、铝） 牛磺酸缺乏
Fawaz R,J Pediatr Gastroenterol Nutr,2017
MRCP、ERCP、PTCC的特异性有限，目前对诊断BA不具 备普遍指导作用
肝组织活检：经验丰富的医生可以对包括BA在内的引起 胆汁淤积的疾病进行诊断（90-95%）。合适的时间，胆 管增殖、胆汁栓形成及纤维化是BA的典型表现（1A） 术中胆道造影结合胆管残留组织学检查是金标准（1A）
生后2-3周及时评估黄疸 早期识别BA 病因不明的特发性胆汁淤积症可结合基因诊断技术争取早期病因诊断
总结和推荐
PNAC最佳推荐 早期肠内营养 在营养允许情况下减少肠外营养暴露时间 积极预防脓毒症等感染
The End Thank You!
Suzanne E. Luck。The Pediatric Infectious Disease Journal 2017
CMV
CNS症状---更昔洛韦6M（A1，B2） 小头、钙化灶、脉络膜视网膜炎、白质病变或MRI异常 其他严重症状---更昔洛韦6W-6M（B1，B2） 威胁生命或严重单器官/多器官病变 单独听力损伤---更昔洛韦6W（C1，C2） 中度症状---专家讨论后考虑6W-6M（C2，B2）
积极防治感染并给予微生态调节
微生态调节剂可改善肝功能，降低血清胆红素水平，增加胆汁排泄量，使炎症 细胞因子产生减少。
PNAC-防治
尽量缩短胃肠外营养时间 药物治疗
胆囊收缩素
熊去氧胆酸：10-30mg/kg.d，分2-3次口服 红霉素 肉碱、腺苷蛋氨酸、谷氨酰胺及谷胱甘肽 补充脂溶性维生素
肝移植
总结和推荐
实验室及辅助检查
基因测序技术： 已经发现100多种遗传性疾病可以引起胆汁淤积。 至少45%以上胆汁淤积症由基因突变引起，且大多数为单基因突变。 国内研究：约30%新生儿及婴儿胆汁淤积症不能明确病因或被误诊、漏诊。 基因检测技术有助于疾病的早期诊断。 一代测序、基因芯片、全外显子测序等。 实验室检查、影像学检查和肝组织活检等均无法明确病因时，可选用
Suzanne E. Luck。The Pediatric Infectious Disease Journal 2017
PNAC
是指在行PN的情况下发生的胆汁淤积（已排除导致肝损伤的 特定原因） 早产、肠道旷置、导管相关感染、NEC、SGA是独立高危因素 PN2-4周14%，4-8周43%，8-14周72% 我国早产儿4.93%，ELBW20%（2000-2014）
实验室及辅助检查
十二指肠引流液分析： 判断是否存在胆道梗阻 灵敏度不高且有创，以往使用较多，近10年来使用不多
实验室及辅助检查
肝组织活检： 主要用于病因的鉴别诊断 PNAC的病理改变为肝细胞内和毛细胆管内胆汁淤积，肝细胞脂肪变性，门静脉 周围纤维化，胆管增生等 BA病理特点为小胆管显著增生，胆栓形成，汇管区纤维化和水肿 INH为弥漫性肝细胞肿胀，巨细胞化和局部肝组织坏死 但在疾病早期很难鉴别BA、PNAC、INH等
Jiang Wu，Wei Cai。Nutr Clin Pract.2017 陈勤利，李向红。中华临床营养杂志，2015
PNAC-发病机制
早产：肝酶系统发育不成熟、胆汁酸转运体不成熟 肠道旷置：
胃肠激素分泌减少，减少胆汁流动 缺乏机械性刺激，粘膜屏障受损 PN使用时间越长，PNAC发病率越高、程度越重
实验室及辅助检查
病史信息及实验室分析： 首先关注病史，关注便色和尿色，母孕期有感染史提示可能与感染因素有关。 新生儿窒息史或胎粪排除延迟提示新生儿缺氧性胆汁淤积症或囊性纤维化。 需结合临床表现选取合适的实验室检查，常规检测肝功和凝血功能评估肝损伤 状况；行血常规、尿常规、尿CMV以及尿有机酸分析、病毒学检测等；完善甲功、 垂体功能检测和遗传代谢病血尿筛查等。
CMV
多数无症状 5-10%：低出生体重、小头畸形、脉络膜视网膜炎和耳 聋、脑室周围和颅内钙化、精神运动迟缓、血小板减少 肝脾肿大，直胆升高
CMV
鼻咽、唾液、血、尿CMV培养或PCR CMV-IgM敏感性差 尿液DNA检测阴性可以排除（B1） 轻度症状---不推荐治疗（C2） 无症状无生化异常---不治疗（D1）
1.新生儿期或婴儿早期病理性黄疸持续不退；
2.粪便颜色浅黄或者呈现白陶土色； 3.肝脏质地改变； 4.肝胆超声诊断显示有门脉纤维块形成； 5.十二指肠引流无胆汁成分；
1.2.3为临床诊断标准，其中 以粪便颜色改变最为重要
4.5.6中任何一条即应请外科 医师会诊，决定是否手术治 疗。
6.肝脏病理为胆管增生、纤维化形成；
新生儿及婴儿胆汁淤积症 诊治进展
定义
新生儿期由各种原因引起毛细胆管胆汁形成、分泌和（ 或）胆汁排泄异常导致胆汁淤积。 黄疸、粪便颜色改变，肝脏肿大或质地异常，ALT和（ 或）AST值增高 血清TBil≤85umol/L时，直接胆红素≥17.1umol/L，或 血清TBil＞85umol/L时，直接胆红素/ TBil≥20%
病因学诊断 管理流程
及时评估的目标
对可以治疗的或威胁生命的疾病做出及时诊断和治疗 对在一定年龄范围内适合外科干预的疾病做出诊断 避免对内科疾病进行外科干预
BA
与非胆道闭锁由于临床表现和血生化具有共同相似特 征，鉴别诊断困难。 60天以内手术：70%建立胆汁流动；大于90天手术： ＜25%
BA
PNAC-防治
降低早产发生率及早期肠内营养
尽早开奶、微量喂养、适量加奶、非营养性吸吮、不轻易禁食 和保持大便通畅，尽早过渡到全胃肠道喂养；
不要因为过分追求高热卡而提高脂肪乳的用量； 当全部胃肠外营养热卡能满足患儿生长所需且体重增长较好是 ，及时停用静脉营养
wk.baidu.com PNAC-防治
改善和调整静脉营养配方
减少脂肪乳用量及优选适合的中长链脂肪乳剂----鱼油脂肪乳； 蛋白质3.5-4g/kg.d，脂肪2-3g /kg.d ； 使用加有牛磺酸、减少甘氨酸含量的全胃肠外营养有预防胆汁淤积的作用。
7.核素肝胆显像示肝脏摄取功能正常，而肠道始终不显像；
8.MRCP未显示肝胆系统。
2017欧洲评估指南
人工喂养：生后2周黄疸不退， Tbil和直接胆红素（1A） 母乳喂养：一般情况好，可以延迟到生后3周 直接胆红素＞1mg/dl，为病理性，需要诊断评估（1A） 全面的体格检查包括肝肿大、脾肿大及病态表现（1A） 直接观察大便颜色（1A） 超声检查有利于排除胆管囊肿和胆石症，胆囊不显示或 异常提示可疑BA，但不能确定BA（1A）