胸痹-中医内科
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－AMI、主动脉夹层、UA、心包炎、心肌炎……
－肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎…… －返流性食道炎、食道痉挛…… －胃肠/胆囊炎、破裂异位……
？
肌肉骨骼系统 所有的胸痛都是胸痹吗
－肋软骨炎、带状疱疹、创伤……
鉴别诊断 -- 与悬饮
分类
疼痛部位 疼痛性质
胸 痹
膻中或左Hale Waihona Puke Baidu胸处 多为闷痛
悬 饮
胸胁处 胀痛、刺痛多见
心脉失养
血脉不畅 胸痹
体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发
病因病机
5、年迈体虚
肾阳虚衰 年老 不能鼓动五脏之阳—心气阳虚— 脉失温运—痹阻不畅
肾阴亏虚
心阴不足
不能鼓动五脏之阴—水不涵木— 心肝火旺—心阴耗伤—脉失濡养
心火炽盛—下灼肾水—耗伤肾阴 阴寒痰饮乘于阳位—阻滞心脉 诸虚致实—寒凝气滞血瘀痰浊— 胸阳失运、心脉阻滞—胸痹
注 意
实际临床及“国标、行标”中“胸痹”：特指 “冠心病、心绞痛”
并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴
心血管－AMI、主动脉夹层、UA、心包炎、心肌炎… 呼吸－肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎…
食道－返流性食道炎、食道痉挛…
腹部疾患－胃肠/胆囊炎、破裂异位… 肌肉骨骼系统－肋软骨炎、带状疱疹、创伤…
合并症
压痛
心悸、气短、喘促等
无 中老年多见
发病年龄
任何年龄
鉴别诊断 -- 与真心痛
真心痛： 为胸痹的进一步发展；症见心痛 剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢 冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微 或结代等危重证候
相关检查
非侵入性
ECG、运动心电图、 动态心电图 超声心动图 核素心肌显像 负荷成像试验 多排CT（MSCT）
胸痹是如何 形成的
病因病机
• 病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、 劳倦内伤、年迈体虚等因素
• 病机有虚、实两端
– 实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻 滞心脉——不通则痛 – 虚为气虚、阴虚、阳衰，肺、脾、肝、肾亏 虚，心脉失养——不荣则痛
病因病机
1、寒邪内侵
素体阳虚 暴寒折阳 寒凝气滞
寒主收引 凝滞气血 胸阳痹阻 胸痹
反复发作→病情较为顽固； 失治或失于调理→真心痛/心悸/心衰/脱证
诊查要点
1.诊断依据----掌握 2.病证鉴别----熟悉
3.相关检查----了解
诊断依据
如何诊断 胸痹
诊断依据
主症
诊断
次症 易发人群 诱因
诊断依据
实际临床及“国标、行标”中“胸痹”： 特指“冠心病、心绞痛”
胸痹疼痛五要素：疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 疼痛诱因 疼痛缓解方式
证治分类
方药：血府逐瘀汤加减
1.心血瘀阻证
常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛 瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝， 调畅气机，行气活血；当归、生地，补养 阴血；降香、郁金，理气止痛
证治分类
1.心血瘀阻证
• 用药加减： • ①瘀血痹阻重症，胸痛剧烈，加乳香、没药、 郁金、降香、丹参，加强活血理气之功 • ②血瘀气滞并重，胸闷痛甚，加沉香、檀香、 荜茇等辛香理气止痛之药 • ③寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉 细或沉迟，加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、 薤白等温通散寒之品；或人参、附子等益气 温阳之品
侵入性
冠状动脉造影 血管内超声（IVUS） 血管内光学断层成像 冠脉血管镜 冠脉内压力导丝
心电图
ST段压低
－ST段水平或下斜型压低 0.1mV，J点以后持续0.08秒
ST段抬高
－两个或以上相邻导联ST段抬 高≥0.1mV
心电图运动试验
运动试验阳性：运动中或运动后 在QRS波结束后60-80ms出现ST 段水平型或下斜型压低1mm 与冠状动脉造影结果对比后，敏 感性50%，特异性90％
辨证要点
辨病情轻重
疼痛持续时间短暂：多轻
持续时间长，反复发作者：多重
疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者：顺症
服药后难以缓解者：常为危候
一般而言：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比； 但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时 发作疼痛者，病情较重
治疗原则
发作期：祛邪治标 缓解期：扶正治本 先治其标 后治其本 或虚实同治 标本兼顾
肢内侧、直至左手小 指端、咽喉部、下 颌、胃脘部等
胸痹定义
定义：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背， 喘息不得卧为主症的一种疾病 轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅 重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛 彻心
冠心病－一种古老的疾病
• 1972年，长沙马王堆汉墓出土女尸 • 辛追是西汉长沙国丞相利苍的妻子，死于公元前186年，时年约50岁。 是世界上首次发现的古代湿尸，出土后震惊世界。 • 对辛追的尸体进行解剖分析之后，除发现这位贵妇人患有冠心病、动 脉粥样硬化、胆石症、肠道寄生虫、血吸虫病等多种疾病。
肾气自半 精血渐衰
心肾阳虚
因虚致实
病因病机
病 因
寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚
病 位
心，肝脾肾相关
病 性
虚实两端，常相兼为病
病 邪
寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳，阻滞心脉 气虚、阴亏、阳衰（肺脾肝肾亏虚）→心脉失养
病因病机
病 机
不通则痛-实，不荣则痛-虚；病机转化
转归预后
发展趋势：由标及本，由轻转剧 发病缓急：有缓作与急发之分 预后：治疗及时得当病情缓解；
动态心电图
诊断心肌缺血的“三个一”标准
ST段水平或下斜型压低≥1mm 持续时间至少大于1分钟 两次缺血心电图表现至少间隔1分钟
经胸超声心动图
室壁运动异常对冠心病的诊断有意义，室壁运动
异常包括运动减退、运动消失及矛盾运动，但室 间隔运动异常应排除其它情况如束支阻滞，心室 起搏等 室壁运动异常对诊断急性心肌缺血或MI的阳性预 测准确率大约为50%，阴性预测准确率大约90%
病因病机
3、情志失调
忧思伤脾 郁怒伤肝 脾失健运 痰浊内生 肝郁气滞 化火灼津
气血亏虚 阴津耗伤
痹阻胸阳 气滞痰阻
气滞血瘀 痰瘀交阻
胸痹
心脉闭阻 不通则痛
因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因
病因病机
4、劳倦内伤
劳倦久病 积劳伤阳 脾胃虚弱 运化失职 心肾阳虚 鼓动无力 气血亏虚 阳虚寒侵
辨证论治
1.辨证要点----掌握 2.治疗原则----熟悉
3.证治分类----掌握
辨证要点
1、辨标本虚实 2、辨病情轻重，心痛重证当辨顺 逆、防厥脱
辨证要点 – 辨标本虚实
虚分气血阴阳
缓解期虚证突出
本虚标实
虚实夹杂
实辨气滞/血瘀/
寒凝/痰浊
急性期实证为主
辨证要点
缓解期：辨本虚或本虚标实
历史沿革
《内 经》
最早描述胸痹的临床表 现、病位、治疗： 法 加 丰 论述、治疗方 设专篇、创病名、提出病
《金匮要略》 宋金元时期
胸痹认识进一步提高： 富： 因病机、治疗方剂： 表现：“卒心痛”、“厥心痛” 《玉机微义.心痛》：论胸痹实证、
虚证，补前人之未备。并对心痛与胃 之称 专篇论述、创立病名：《胸痹心 脘痛进行了明确的鉴别。 《世医得效方》创苏合香丸以 “心病者，胸中痛，胁支 痛短气病脉证治》 提出了活血化瘀的治疗方法： 满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两 治“暴卒心痛” 《证治准绳.诸痛门》提出用大剂桃 病因病机：“阳微而阴弦”—— 臂内痛…真心痛，手足青至节， 《太平圣惠方》收集治疗本病 仁、红花、降香、失笑散等治疗死血 治以温通阳气、散结宣痹为主 旦 心痛甚，旦发夕死，夕发 为 的方剂甚丰，以芳香温通 心痛 治疗：创立栝蒌薤白白酒汤、栝 死。” 主，兼顾气血阴阳的亏虚，标 《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛 蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝 病位：“邪在心，则病心痛” 《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心 本兼顾，丰富了胸痹的治疗内 汤、乌头赤石脂丸等9张方剂 治疗：提出针刺之法，“心病宜 痛 容 食薤”
心气虚——心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短， 乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代 心阳虚——绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗， 脉沉细
气阴两虚——隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴 口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数
辨证要点
发作期：辨标实
气滞——憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气， 苔薄白，脉弦
祛邪治标： 气滞，疏理气机 寒凝，辛温通阳 血瘀，活血化瘀 痰浊，泄浊豁痰 扶正治本： 气虚，补气 血虚，养血 阴虚，滋阴 阳虚，温阳
证治分类
心血瘀阻证 气滞心胸证 痰浊闭阻证 寒凝心脉证 气阴两虚证 心肾阴虚证 心肾阳虚证
证治分类
辨证依据
1.心血瘀阻证
主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为 甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背 兼症：伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而 加重 舌脉：舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩 治法：活血化瘀，通脉止痛
排除其他心脏疾病：如心肌病、瓣膜病等
多层螺旋CT冠脉造影
前降支 左主干
检测冠状动脉硬化斑块 介入治疗后的随访 发现冠状动脉畸型及变异
左旋支
显示冠状动脉桥血管
冠状动脉造影（CAG）
冠状动脉造影仍是目前 诊断冠心病的“金标准” ！
其他检查
胃镜、钡餐检查 腹部彩超
X线：胸片、CT
血瘀——刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯 或有瘀斑，脉结代或涩
寒凝——胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白， 脉沉细 痰浊——胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细
辨证要点
辨疼痛性质
闷痛——闷重痛轻，善太息，与情绪有关，多属气滞 胸闷天阴加重，身胖痰多，苔腻，多为痰浊 刺痛——固定，舌紫黯，瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀 血瘀证为最常见证型，多兼夹他证 灼痛——多由火热，分清虚实；实火、痰火、阴虚有火 绞痛——遇寒则发，得冷加剧。寒凝心脉；阳虚内寒； 阳虚暴脱危重 隐痛——多见于缓解期，疼痛隐隐。劳后易发多气虚； 畏寒肢冷属阳虚；心悸少寐舌淡多心血亏虚； 隐痛而烦头晕耳鸣多阴虚
明清时期
证候特征
本病多发于中老年人，多由情志、饮食、劳 倦、气候而诱发，常伴心悸、气短等 疼痛部位以膻中或左前胸部为主 ，亦可见肩 背、前臂、咽喉、胃脘部等
疼痛性质以发作性闷痛为主 疼痛持续时间多为数秒钟至数十分钟 本病舌象脉象表现不一而足
西医相关病证
本病主要与西医学的冠心病两种常见类型（心 绞痛、心肌梗死）关系密切 其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心 肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎 等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症 状者，可参照本节内容辨证论治
诊断依据
疼痛部位
膻中或心前区
五要素—部位
左肩、背、上肢
颈、咽、下颌
上腹胃脘
诊断依据
疼痛性质
五要素—性质
压榨样-憋闷、压迫、紧缩感 濒死感、窒息感 仅有胸闷不适 或仅乏力不适 烧灼感 少有尖锐疼
诊断依据
五要素—持续时间
疼痛持续时间
通常为数分钟 很少超过30分钟 可一日数次或数日一次 若大于30分钟通常考虑其他疾病
胸 痹
河南中医学院第一临床医学院
中医内科
王永霞
目 录
1.概 述
2.病因病机 3.诊查要点
第二节
第一节
4.辨证论治
第三节
5.结 语
概 述
1.定义----掌握 2.历史沿革----了解
3.西医相关病证----了解
什么是 胸痹
胸痹定义
部位+病机命名
痹：通“闭”，闭阻不通之意，病机实 质即各种病因所致心脉闭阻，而表现 “不通则痛” 胸：病位在于心胸，通常是膻中周围、 胸骨后；及非典型部位 左肩、背部、上
血行瘀滞
本病常因阳虚感寒而发作，如天 气变化、骤遇寒冷而卒发
《医门法律中寒门》：胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之 《类证治裁胸痹》：胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也
病因病机
2、饮食失调
肥甘厚味 过嗜烟酒 伤脾生痰 上犯心胸 久则痰瘀互阻 •湿热内蕴 化生痰火 阻遏胸阳 心脉闭阻
胸痹
常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发
诊断依据
疼痛诱因
五要素—诱因
体力劳动时 情绪-兴奋、愤怒、焦急、紧张等 寒冷 饱餐 吸烟
诊断依据
缓解方式
停止活动 休息 药物 去除诱因
五要素—缓解方式
次症：常伴有心悸、气短、自 汗、甚则喘息不得卧
多见于中年以上发病
五大器官系统与胸痛有关联
心血管系统 呼吸系统 食道 腹部疾患
疼痛持续 时间
疼痛加重 因素 痛处局部 变化 伴发症
短
劳累、饱餐、受寒、 情志过激 无 心悸、气短、喘息等
长
咳唾、转侧、深呼吸时 可见胸廓饱满 咳嗽、咯痰等
主要病机
心脉痹阻
饮停胸胁
鉴别诊断 -- 与胃痛
分 类
部位 疼痛性质 疼痛持续 时间
胸
痹
胃 痛
胃脘部 胀痛多见 长 纳呆、恶心、 呕吐等 有
膻中或左前胸处，可窜及 肩背、前臂、咽喉、胃脘 闷痛多见 短
－肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎…… －返流性食道炎、食道痉挛…… －胃肠/胆囊炎、破裂异位……
？
肌肉骨骼系统 所有的胸痛都是胸痹吗
－肋软骨炎、带状疱疹、创伤……
鉴别诊断 -- 与悬饮
分类
疼痛部位 疼痛性质
胸 痹
膻中或左Hale Waihona Puke Baidu胸处 多为闷痛
悬 饮
胸胁处 胀痛、刺痛多见
心脉失养
血脉不畅 胸痹
体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发
病因病机
5、年迈体虚
肾阳虚衰 年老 不能鼓动五脏之阳—心气阳虚— 脉失温运—痹阻不畅
肾阴亏虚
心阴不足
不能鼓动五脏之阴—水不涵木— 心肝火旺—心阴耗伤—脉失濡养
心火炽盛—下灼肾水—耗伤肾阴 阴寒痰饮乘于阳位—阻滞心脉 诸虚致实—寒凝气滞血瘀痰浊— 胸阳失运、心脉阻滞—胸痹
注 意
实际临床及“国标、行标”中“胸痹”：特指 “冠心病、心绞痛”
并非所有胸前区疼痛都属于胸痹范畴
心血管－AMI、主动脉夹层、UA、心包炎、心肌炎… 呼吸－肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎…
食道－返流性食道炎、食道痉挛…
腹部疾患－胃肠/胆囊炎、破裂异位… 肌肉骨骼系统－肋软骨炎、带状疱疹、创伤…
合并症
压痛
心悸、气短、喘促等
无 中老年多见
发病年龄
任何年龄
鉴别诊断 -- 与真心痛
真心痛： 为胸痹的进一步发展；症见心痛 剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢 冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微 或结代等危重证候
相关检查
非侵入性
ECG、运动心电图、 动态心电图 超声心动图 核素心肌显像 负荷成像试验 多排CT（MSCT）
胸痹是如何 形成的
病因病机
• 病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、 劳倦内伤、年迈体虚等因素
• 病机有虚、实两端
– 实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊痹阻胸阳、阻 滞心脉——不通则痛 – 虚为气虚、阴虚、阳衰，肺、脾、肝、肾亏 虚，心脉失养——不荣则痛
病因病机
1、寒邪内侵
素体阳虚 暴寒折阳 寒凝气滞
寒主收引 凝滞气血 胸阳痹阻 胸痹
反复发作→病情较为顽固； 失治或失于调理→真心痛/心悸/心衰/脱证
诊查要点
1.诊断依据----掌握 2.病证鉴别----熟悉
3.相关检查----了解
诊断依据
如何诊断 胸痹
诊断依据
主症
诊断
次症 易发人群 诱因
诊断依据
实际临床及“国标、行标”中“胸痹”： 特指“冠心病、心绞痛”
胸痹疼痛五要素：疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 疼痛诱因 疼痛缓解方式
证治分类
方药：血府逐瘀汤加减
1.心血瘀阻证
常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍活血祛 瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝， 调畅气机，行气活血；当归、生地，补养 阴血；降香、郁金，理气止痛
证治分类
1.心血瘀阻证
• 用药加减： • ①瘀血痹阻重症，胸痛剧烈，加乳香、没药、 郁金、降香、丹参，加强活血理气之功 • ②血瘀气滞并重，胸闷痛甚，加沉香、檀香、 荜茇等辛香理气止痛之药 • ③寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，脉沉 细或沉迟，加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、 薤白等温通散寒之品；或人参、附子等益气 温阳之品
侵入性
冠状动脉造影 血管内超声（IVUS） 血管内光学断层成像 冠脉血管镜 冠脉内压力导丝
心电图
ST段压低
－ST段水平或下斜型压低 0.1mV，J点以后持续0.08秒
ST段抬高
－两个或以上相邻导联ST段抬 高≥0.1mV
心电图运动试验
运动试验阳性：运动中或运动后 在QRS波结束后60-80ms出现ST 段水平型或下斜型压低1mm 与冠状动脉造影结果对比后，敏 感性50%，特异性90％
辨证要点
辨病情轻重
疼痛持续时间短暂：多轻
持续时间长，反复发作者：多重
疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者：顺症
服药后难以缓解者：常为危候
一般而言：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比； 但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时 发作疼痛者，病情较重
治疗原则
发作期：祛邪治标 缓解期：扶正治本 先治其标 后治其本 或虚实同治 标本兼顾
肢内侧、直至左手小 指端、咽喉部、下 颌、胃脘部等
胸痹定义
定义：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背， 喘息不得卧为主症的一种疾病 轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅 重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛 彻心
冠心病－一种古老的疾病
• 1972年，长沙马王堆汉墓出土女尸 • 辛追是西汉长沙国丞相利苍的妻子，死于公元前186年，时年约50岁。 是世界上首次发现的古代湿尸，出土后震惊世界。 • 对辛追的尸体进行解剖分析之后，除发现这位贵妇人患有冠心病、动 脉粥样硬化、胆石症、肠道寄生虫、血吸虫病等多种疾病。
肾气自半 精血渐衰
心肾阳虚
因虚致实
病因病机
病 因
寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚
病 位
心，肝脾肾相关
病 性
虚实两端，常相兼为病
病 邪
寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳，阻滞心脉 气虚、阴亏、阳衰（肺脾肝肾亏虚）→心脉失养
病因病机
病 机
不通则痛-实，不荣则痛-虚；病机转化
转归预后
发展趋势：由标及本，由轻转剧 发病缓急：有缓作与急发之分 预后：治疗及时得当病情缓解；
动态心电图
诊断心肌缺血的“三个一”标准
ST段水平或下斜型压低≥1mm 持续时间至少大于1分钟 两次缺血心电图表现至少间隔1分钟
经胸超声心动图
室壁运动异常对冠心病的诊断有意义，室壁运动
异常包括运动减退、运动消失及矛盾运动，但室 间隔运动异常应排除其它情况如束支阻滞，心室 起搏等 室壁运动异常对诊断急性心肌缺血或MI的阳性预 测准确率大约为50%，阴性预测准确率大约90%
病因病机
3、情志失调
忧思伤脾 郁怒伤肝 脾失健运 痰浊内生 肝郁气滞 化火灼津
气血亏虚 阴津耗伤
痹阻胸阳 气滞痰阻
气滞血瘀 痰瘀交阻
胸痹
心脉闭阻 不通则痛
因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因
病因病机
4、劳倦内伤
劳倦久病 积劳伤阳 脾胃虚弱 运化失职 心肾阳虚 鼓动无力 气血亏虚 阳虚寒侵
辨证论治
1.辨证要点----掌握 2.治疗原则----熟悉
3.证治分类----掌握
辨证要点
1、辨标本虚实 2、辨病情轻重，心痛重证当辨顺 逆、防厥脱
辨证要点 – 辨标本虚实
虚分气血阴阳
缓解期虚证突出
本虚标实
虚实夹杂
实辨气滞/血瘀/
寒凝/痰浊
急性期实证为主
辨证要点
缓解期：辨本虚或本虚标实
历史沿革
《内 经》
最早描述胸痹的临床表 现、病位、治疗： 法 加 丰 论述、治疗方 设专篇、创病名、提出病
《金匮要略》 宋金元时期
胸痹认识进一步提高： 富： 因病机、治疗方剂： 表现：“卒心痛”、“厥心痛” 《玉机微义.心痛》：论胸痹实证、
虚证，补前人之未备。并对心痛与胃 之称 专篇论述、创立病名：《胸痹心 脘痛进行了明确的鉴别。 《世医得效方》创苏合香丸以 “心病者，胸中痛，胁支 痛短气病脉证治》 提出了活血化瘀的治疗方法： 满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两 治“暴卒心痛” 《证治准绳.诸痛门》提出用大剂桃 病因病机：“阳微而阴弦”—— 臂内痛…真心痛，手足青至节， 《太平圣惠方》收集治疗本病 仁、红花、降香、失笑散等治疗死血 治以温通阳气、散结宣痹为主 旦 心痛甚，旦发夕死，夕发 为 的方剂甚丰，以芳香温通 心痛 治疗：创立栝蒌薤白白酒汤、栝 死。” 主，兼顾气血阴阳的亏虚，标 《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛 蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝 病位：“邪在心，则病心痛” 《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心 本兼顾，丰富了胸痹的治疗内 汤、乌头赤石脂丸等9张方剂 治疗：提出针刺之法，“心病宜 痛 容 食薤”
心气虚——心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短， 乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代 心阳虚——绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗， 脉沉细
气阴两虚——隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴 口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数
辨证要点
发作期：辨标实
气滞——憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气， 苔薄白，脉弦
祛邪治标： 气滞，疏理气机 寒凝，辛温通阳 血瘀，活血化瘀 痰浊，泄浊豁痰 扶正治本： 气虚，补气 血虚，养血 阴虚，滋阴 阳虚，温阳
证治分类
心血瘀阻证 气滞心胸证 痰浊闭阻证 寒凝心脉证 气阴两虚证 心肾阴虚证 心肾阳虚证
证治分类
辨证依据
1.心血瘀阻证
主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为 甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背 兼症：伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而 加重 舌脉：舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩 治法：活血化瘀，通脉止痛
排除其他心脏疾病：如心肌病、瓣膜病等
多层螺旋CT冠脉造影
前降支 左主干
检测冠状动脉硬化斑块 介入治疗后的随访 发现冠状动脉畸型及变异
左旋支
显示冠状动脉桥血管
冠状动脉造影（CAG）
冠状动脉造影仍是目前 诊断冠心病的“金标准” ！
其他检查
胃镜、钡餐检查 腹部彩超
X线：胸片、CT
血瘀——刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯 或有瘀斑，脉结代或涩
寒凝——胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白， 脉沉细 痰浊——胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细
辨证要点
辨疼痛性质
闷痛——闷重痛轻，善太息，与情绪有关，多属气滞 胸闷天阴加重，身胖痰多，苔腻，多为痰浊 刺痛——固定，舌紫黯，瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀 血瘀证为最常见证型，多兼夹他证 灼痛——多由火热，分清虚实；实火、痰火、阴虚有火 绞痛——遇寒则发，得冷加剧。寒凝心脉；阳虚内寒； 阳虚暴脱危重 隐痛——多见于缓解期，疼痛隐隐。劳后易发多气虚； 畏寒肢冷属阳虚；心悸少寐舌淡多心血亏虚； 隐痛而烦头晕耳鸣多阴虚
明清时期
证候特征
本病多发于中老年人，多由情志、饮食、劳 倦、气候而诱发，常伴心悸、气短等 疼痛部位以膻中或左前胸部为主 ，亦可见肩 背、前臂、咽喉、胃脘部等
疼痛性质以发作性闷痛为主 疼痛持续时间多为数秒钟至数十分钟 本病舌象脉象表现不一而足
西医相关病证
本病主要与西医学的冠心病两种常见类型（心 绞痛、心肌梗死）关系密切 其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心 肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎 等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症 状者，可参照本节内容辨证论治
诊断依据
疼痛部位
膻中或心前区
五要素—部位
左肩、背、上肢
颈、咽、下颌
上腹胃脘
诊断依据
疼痛性质
五要素—性质
压榨样-憋闷、压迫、紧缩感 濒死感、窒息感 仅有胸闷不适 或仅乏力不适 烧灼感 少有尖锐疼
诊断依据
五要素—持续时间
疼痛持续时间
通常为数分钟 很少超过30分钟 可一日数次或数日一次 若大于30分钟通常考虑其他疾病
胸 痹
河南中医学院第一临床医学院
中医内科
王永霞
目 录
1.概 述
2.病因病机 3.诊查要点
第二节
第一节
4.辨证论治
第三节
5.结 语
概 述
1.定义----掌握 2.历史沿革----了解
3.西医相关病证----了解
什么是 胸痹
胸痹定义
部位+病机命名
痹：通“闭”，闭阻不通之意，病机实 质即各种病因所致心脉闭阻，而表现 “不通则痛” 胸：病位在于心胸，通常是膻中周围、 胸骨后；及非典型部位 左肩、背部、上
血行瘀滞
本病常因阳虚感寒而发作，如天 气变化、骤遇寒冷而卒发
《医门法律中寒门》：胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之 《类证治裁胸痹》：胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也
病因病机
2、饮食失调
肥甘厚味 过嗜烟酒 伤脾生痰 上犯心胸 久则痰瘀互阻 •湿热内蕴 化生痰火 阻遏胸阳 心脉闭阻
胸痹
常见于体型肥胖患者，或者暴饮暴食、过度饮酒、抽烟等诱发
诊断依据
疼痛诱因
五要素—诱因
体力劳动时 情绪-兴奋、愤怒、焦急、紧张等 寒冷 饱餐 吸烟
诊断依据
缓解方式
停止活动 休息 药物 去除诱因
五要素—缓解方式
次症：常伴有心悸、气短、自 汗、甚则喘息不得卧
多见于中年以上发病
五大器官系统与胸痛有关联
心血管系统 呼吸系统 食道 腹部疾患
疼痛持续 时间
疼痛加重 因素 痛处局部 变化 伴发症
短
劳累、饱餐、受寒、 情志过激 无 心悸、气短、喘息等
长
咳唾、转侧、深呼吸时 可见胸廓饱满 咳嗽、咯痰等
主要病机
心脉痹阻
饮停胸胁
鉴别诊断 -- 与胃痛
分 类
部位 疼痛性质 疼痛持续 时间
胸
痹
胃 痛
胃脘部 胀痛多见 长 纳呆、恶心、 呕吐等 有
膻中或左前胸处，可窜及 肩背、前臂、咽喉、胃脘 闷痛多见 短