2020肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症的规范化管理
新瑞白(聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液)
• 多西紫杉醇 /顺铂/氟尿嘧啶 7 肾癌
• BEP〔博来霉素、依托泊甙、顺铂〕 • TIP〔紫杉醇，异环磷酰胺、顺铂〕29
•阿霉素/吉西他滨8 卵巢癌
黑色素瘤பைடு நூலகம்
• 达卡巴嗪为根底的联合化疗〔达卡巴嗪、顺铂、长春 花碱〕〔晚期，转移性的或复发〕18
• 托泊替康22
• 达卡巴嗪为根底，联合IL-2、α干扰素〔达卡巴嗪、顺
齐鲁
齐鲁
2000年瑞白上 市
2015年新瑞白 上市
全球市场来看，amgen公司的短效G-CSF增速较为缓慢，长效制剂neulasta销售额由2002年
的4.6亿美元增加到2013年的43.9亿美元，年复合增长率为22.7%。
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000
中性粒细胞减少性发热高度风险〔>20%〕 的疾病及化疗方案
膀胱癌
• MVAC〔甲氨喋呤、长春花碱、阿霉素、顺铂〕〔新辅助化疗，辅助化疗，转移性〕1
乳腺癌
•••••食T多剂管AAATT量西C癌〔 〔〔密紫和阿 阿多杉集胃霉霉西醇A癌素素紫C+→、、赫杉T紫多赛*醇〔杉西汀、阿醇紫(阿转霉〕杉霉移素醇(素转性、〕、移或环(环性转复磷磷的移发酰酰或性)胺2胺复或、〕发复紫(的发辅杉))助醇45的〕)(辅6 助的肉 ••睾 •• )VV阿M瘤 丸3eIPA霉I癌P〔ID(素长〔依2春美托6 花斯泊碱纳甙、、、异阿异环霉环磷素磷酰、酰胺异胺、环、顺磷顺铂酰铂)胺〕28、达卡巴嗪〕25
• AC+序贯多西紫杉醇+曲妥珠单抗〔辅助性的〕38 • FEC 〔氟尿嘧啶、表阿霉素、环磷酰胺〕+序贯多 西紫杉醇 39
• 顺铂/依托泊甙 〔辅助、晚期/转移〕63 • 卡铂/ 紫杉醇 (辅助、晚期/转移) 62 • 多西紫杉醇 (晚期/转移) 61
《肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治专家共识(2019年版)》要点
《肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治专家共识（2019年版）》要点中性粒细胞减少是化疗药物最常见血液学毒性，其降低的程度和持续时间与化疗药物的类型、剂量、联合用药以及患者本身的因素相关。
严重的中性粒细胞下降一方面会增加侵袭性感染的发生风险。
中性粒细胞减少患者的感染通常进展迅速，由于在这种情况下患者不能产生强有力的炎症反应，可能仅表现为发热等非特异性表现，但严重者可导致脓毒综合征、感染性休克、甚至死亡等严重并发症，导致住院时间的延长、广谱抗生素的应用和治疗费用的增加。
另一方面严重的中性粒细胞减少合并发热、感染常常会导致化学药物的减量或化疗延迟，最终影响抗肿瘤治疗疗效。
因此正确评估化疗导致的中性粒细胞减少发生风险，早期识别粒细胞减少性发热和感染发生风险，进行合理的预防和治疗，对减少肿瘤治疗并发症的发生、提高抗肿瘤治疗整体疗效、降低死亡风险具有极其重要的意义。
1 化疗导致的中性粒细胞减少诊断及分级化疗导致的中性粒细胞减少是指使用骨髓抑制性化疗药物后引发外周血中性粒细胞绝对值（ANC）的降低，即基于实验室的血常规结果提示ANC<2.0×109/L。
化疗导致中性粒细胞减少的谷值通常出现在化疗后7～14天。
根据NCI-CTCAE5.0标准将中性粒细胞减少分为4级：1级：1.5×109/L≤ ANC<2.0×109/L，2级：1.0×109/L≤ANC<1.5×109/L，3级：0.5×109/L≤ANC<1.0×109/L，4级：ANC<0.5×109/L。
为了避免检测方法所致的误差，对检测结果存疑时可多次复查血常规确认。
2 化疗所致的中性粒细胞减少的特点化疗引起的骨髓抑制可分为急性骨髓抑制与潜在骨髓损伤两类。
化疗致造血祖细胞（HPCs）发生耗竭时，即出现急性骨髓抑制，此时HSCs启动自我更新并增殖分化成HPCs从而维持造血系统稳态。
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2020年版)
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020年版）中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者是一组特殊的疾病人群。
由于免疫功能低下，炎症相关临床症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象，如未及时给予恰当的抗菌药物治疗，感染相关死亡率高。
因此，充分认识粒缺伴发热患者的相关风险、诊断方法以及如何合理使用抗菌药物，对于降低粒缺伴发热的发生率和死亡风险至关重要。
《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版）》发表至今4年，对临床诊疗发挥了很好的指导作用。
期间国际及国内关于粒缺伴发热的诊疗理念发生了一些重要变化，我国在粒缺伴发热的病原学，尤其是耐药菌监测方面也积累了大量临床研究和流行病学数据，新型靶向药物及免疫治疗的应用带来新的危险因素。
因此，参考欧洲白血病感染相关指南（ECIL指南）[1,2,3]、美国感染病学会（IDSA）肿瘤合并粒缺患者治疗指南（IDSA指南）[4]、2019年西班牙血液恶性肿瘤患者粒缺伴发热管理共识[5]等，结合我国当前细菌流行病学、耐药菌监测数据及抗菌药物临床应用经验总结，中华医学会血液学分会和中国医师协会血液科医师分会对2016年版指南进行修订。
一、定义1．粒缺：指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）<0.5×109/L，或预计48h后ANC<0.5×109/L；严重粒缺指ANC<0.1×109/L。
2．发热：指单次口腔温度≥38.3℃（腋温≥38.0℃），或口腔温度≥38.0℃（腋温≥37.7℃）持续超过1h。
粒缺期间应避免测定直肠温度，以防止定植于肠道的微生物侵入。
需要指出的是，发热是粒缺患者应用抗菌药物的指征，由于这群患者临床表现差异较大，临床医师的判断在决定是否需要给患者使用抗菌药物治疗时起着关键性作用。
化疗中性粒细胞低怎么办
化疗中性粒细胞低怎么办对肿瘤患者来说，经常会使用化疗方法来进行治疗，我们知道化疗治疗的副作用非常的大，在化疗的时候，常会导致患者中性粒细胞减低，容易导致患者出现严重的感染的情况，如果免疫力差，甚至对生命安全造成极大的威胁，还会造成患者出现血小板下降，这对于患者的康复可以说影响都是比较大的。
所以在治疗的过程当中，一定要预防中性粒细胞减少。
在化疗期间，要学会一些改善的方法，可以通过一些口服的药物来提升白细胞。
★患者化疗后出现中性粒细胞减少该怎么办?所谓的中性粒细胞减少，是指中性粒细胞低于2.0，而当中性粒细胞低于0.5时，被视为中性粒细胞缺乏症。
此情况一般是化疗后的7-12天内出现，时间大概持续在两周内。
当然，不同患者病情不同，采用的化疗方案也是有差异的，因此，中性粒细胞减少的具体情况也是因人而异的。
中性粒细胞减少发生时，一般不会有特别明显的症状出现，早期患者会感到有些轻微乏力，但如果到了后期，患者就极易引发感染。
既然，中性粒细胞减少已经发生了，患者朋友们就应该学会改善，可以学学下面两招。
1、对于中性粒细胞减少程度较轻的患者们，可以适当地口服些提升白细胞的药物，如果患者出现白细胞数值低于1的情况，建议应立即注射升白药剂，刺激因子提升细胞。
2、化疗期间适当中医药介入调理也是提升中性粒细胞、改善血象的好方式，还可以提高患者自身免疫力，有利于患者接下来更好的治疗。
然而，对于出现中性粒细胞减少且未改善的患者，大家都知道容易引发感染，一般发热就是出现感染的标志，有些患者还会出现腹痛腹泻、咽痛咳嗽等症状，对此，为避免感染出现，患者日常应做到这些。
★1、注意卫生，特别是手的卫生，患者要做到勤洗手，尤其在饭前便后更要用肥皂洗手，患者居住环境的清洁卫生也要注意，良好的室内通风是减少空气中细菌最有效的方法，即使在冬天，也要让房间轮流通风，每次通风30分钟以上。
★2、患者的皮肤卫生需要重视，在避免感冒的情况下，定期进行洗头洗澡、勤换衣物，在有太阳的天气，把被褥拿到阳光下晾晒也是杀菌的有效方法。
《同步放化疗期间应用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子中国专家共识》(2020版)解读
《同步放化疗期间应用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子中国专家共识》（2020版）解读国内外多个权威机构发布化疗相关中性粒细胞减少症的规范化管理指南，包括推荐预防性应用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子，但很少涉及同步放化疗期间应用PEG-rhG-CSF 内容。
为促进临床合理用药，中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会首次发布《同步放化疗期间应用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子中国专家共识》（2020 版），为国内放疗医师提供建议和参考。
今天我们非常荣幸邀请到了共识执笔专家——河北医科大学第四医院王军教授对共识内容进行权威解读。
2011年国内首个聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子上市，开启了中国长效保护时代，历经九载，我们终于迎来了国内首个《同步放化疗期间应用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子中国专家共识》的发布，作为执笔专家，请您简单介绍下共识制定背景。
王军教授：同步放化疗是恶性肿瘤综合治疗的重要手段，而中性粒细胞减少是同步放化疗期间最常见的血液学毒性，易诱发中性粒细胞减少性发热（FN），感染中毒性休克，甚至死亡，严重影响肿瘤患者的临床治疗和生存，并增加医疗费用。
同时，这也为临床放疗医师处理这些不良反应带来很大挑战。
国内外多个权威机构发布化疗相关中性粒细胞减少症的规范化管理指南，包括推荐合理应用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF，培非格司亭）可以有效的降低化疗药物引起的中性粒细胞减少的发生率、持续时间及严重程度。
但很少涉及同步放化疗期间应用PEG-rhG-CSF内容，并未解决放疗医师临床实践困惑。
在国内，聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（津优力）开展了在同步放化疗领域的探索性研究，为长效制剂在同步放化疗领域应用奠定了一定基础。
由此中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会组织国内权威专家参照相关指南和最新临床研究，制定了《同步放化疗期间应用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子中国专家共识》（2020版），为国内放疗医师临床实践提供建议和参考。
肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识(2023)
风险等级
这些化疗方案根据其引发FN 的风险等级分为高危和中危 ，以便医生能够更好地评估
患者的风险。
预防措施
对于可能引发FN的高危或中 危化疗方案，医生需要采取 相应的预防措施，以降低患 者发生FN的风险。
患者自身因素
患者自身因素
患者自身因素是影响FN发生风险的重要因素， 包括年龄、性别、基础疾病等。
FN发生风险评估
风险评估
01
FN发生风险与化疗药物骨髓毒性、剂量强度、患者自身因素及
联合用药有关。
评估内容
02
疾病类型、化疗方案、患者自身因素和治疗目的，是评估FN发
生风险的主要方面。
风险分类
03
根据化疗后FN的发生率，将化疗方案分为高危、中危和低危三
类。
化疗相关因素
化疗方案
常见的可能引发FN的高危或 中危化疗方案如表2所示，这
FN的一级预防
一级预防的定义
一级预防是指在首次使用具有骨髓抑制的化疗药物后 24~72 h使用G-CSF，以预防FN的发生。
推荐使用G-CSF的情况
接受FN高危或中危化疗方案的患者；伴有自身风险因素 的FN中危化疗患者；以及需要足量化疗的根治性或辅助 性化疗患者。
不推荐使用G-CSF的情况
接受FN低危化疗方案的患者；以及接受姑息性化疗的患 者，G-CSF的预防作用尚无定论。
粒细胞减少性发热
粒细胞减少性发热(FN)是中性粒细胞减少的严重后果，会 引起治疗费用的增加、抗生素的使用、住院时间的延长、 化学药物的减量或延迟。
肿瘤化疗导致中性粒细胞减少
风险评估与预防
正确评估患者发生中性粒细胞减少的风险，早期识别 FN和感染并进行合理地预防和治疗，对减少CIN相关 并发症、提高患者治疗安全及抗肿瘤化学治疗的疗效 具有重要意义。
肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识
01
引言
目的和背景
阐述中性粒细胞减少在肿瘤化疗中的普遍性
中性粒细胞减少是肿瘤化疗过程中常见的并发症之一，严重影响 患者的治疗效果和生活质量。因此，本共识旨在提高临床医师对 中性粒细胞减少的认识和重视程度。
强调规范诊治中性粒细胞减少的重要性
规范的中性粒细胞减少诊治能够降低患者感染风险，提高化疗完 成率，改善患者预后。因此，本共识将提供中性粒细胞减少的规 范诊治建议。
由于感染、药物、自身免疫性疾病、 血液系统疾病等因素导致中性粒细胞 生成减少或破坏增多。
诊断标准
中性粒细胞绝对值计数
成人低于2.0×10^9/L，儿童低于1.5×10^9/L。
临床表现
患者可出现发热、感染等症状，严重者可出现脓毒 症、感染性休克等。
实验室检查
骨髓象检查可发现中性粒细胞生成减少或成熟障碍 ；免疫学检查可发现自身免疫性中性粒细胞减少的 相关抗体。
通过大量的临床研究和实践，专家们对肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少的诊治有了更深入的认识，形成了一套相对完 善的诊疗流程。
诊治指南的制定与应用
基于现有的研究成果，专家们制定了针对肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少的诊治指南，为临床医生提供了规范化的诊 疗建议。
新型治疗方法的探索
在研究过程中，专家们不断探索新型的治疗方法，如生物制剂、免疫疗法等，为中性粒细胞减少的患者 提供了更多的治疗选择。
05
肿瘤化疗导致中性粒细胞减少的治疗策略
一般治疗原则
早期识别与评估
在化疗前应对患者进行全面的评 估，包括病史、体格检查、实验 室检查等，以识别潜在的中性粒
细胞减少风险。
分层管理
根据中性粒细胞减少的严重程度和 持续时间，对患者进行分层管理， 制定相应的治疗策略。
同步放化疗期间应用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子中国专家共识(2020版)
国际肿瘤学杂志 2021 年 1月第 48 卷第1期J Int Oncol, January 2021, Vol. 48 , No. 1指南•共识•同步放化疗期间应用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子中国专家共识（2020版）中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会中华医学会放射肿瘤治疗学分会中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会通信作者：李宝生，Email:baoshenglil963@ 163. com【关键词】同步放化疗；中性粒细胞减少；聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子；临床共识DOI：10.3760/cm a. j. cn371439-20201126-00002同步放化疗是恶性肿瘤综合治疗的重要模式h_2]，而中性粒细胞减少是同步放化疗期间最常见 的血液学毒性，易诱发中性粒细胞减少性发热（fe-brile neutropenia，FN)、感染中毒性休克，甚至死亡，严 重影响肿瘤患者的临床治疗和生存，并增加医疗费 用[3_5]。
国内外多个权威机构发布化疗相关中性粒细 胞减少症的规范化管理指南，推荐在化疗药物治疗结 束24〜72 h，预防性应用聚乙二醇化重组人粒细胞刺 激因子(PEG-rhG-CSF，培非格司亭）可以有效降低化 疗药物引起的中性粒细胞减少的发生率及严重程度，缩短持续时间[6_7]，但很少涉及同步放化疗期间应用 PEG-rhG-C S F内容，并未解决放疗医师临床实践困 惑。
PEG-rhG-C SF是一种长效的重组人粒细胞刺激 因子（rhG-CSF),由rhG-C SF蛋白末端定点交联相对 分子质量为20 000的聚乙二醇分子链，再经纯化得 到。
中国首个PEG-rhG-C SF于2011年批准上市，正 式开启国内长效粒细胞刺激因子应用时代。
为促进临床正确合理用药，中国医师协会放射肿 瘤治疗医师分会参照PEG-rhG-CSF(培非格司亭）相 关指南和最新临床研究结果，重新评估其在同步放化 疗期间应用的安全性和有效性,形成同步放化疗期间 应用PEG-rhG-CSF(培非格司亭）中国专家共识，为 国内放疗医师提供建议和参考。
《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南》要点
《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南》要点近年来，随着肿瘤基础研究的深入，肿瘤治疗的方式及药物的选择也更加个体化，靶向药物和免疫治疗药物不断涌现，但化疗依然是肿瘤治疗的基石。
中性粒细胞减少症是骨髓抑制性化疗最严重的血液学毒性，中性粒细胞减少伴发热（febrile neutropenia，FN）是最主要的临床并发症。
中性粒细胞减少的程度、持续时间与感染甚至死亡风险直接相关，严重影响了化疗药物相对剂量强度（RDI）与既定周期，临床上不得不降低药物剂量、延迟治疗时间或更改方案，最终难以达到预期的疗效。
因此，预防或治疗中性粒细胞减少症是保证足剂量化疗或剂量密集化疗的根本。
重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）与聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子（PEG-rhG-CSF）是防治肿瘤放化疗引起的中性粒细胞减少症的有效药物，但我国临床医师对中性粒细胞减少症的危害缺乏重视，对粒细胞集落刺激因子（G-CSF）这类药物的认识不足，特别是对中性粒细胞减少症的风险评估与防治尚不规范。
一、肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症概述中性粒细胞减少症是骨髓抑制性化疗药物引起的最主要不良事件，其减少程度和持续时间与患者感染风险甚至死亡风险密切相关。
肿瘤患者出现FN后可能导致化疗药物剂量降低或治疗延迟，从而降低了临床疗效，也可出现严重感染并发症，甚至死亡。
大多数标准剂量的化疗方案可导致中性粒细胞减少6～8d，FN并发症严重，20％～30％的患者需入院接受治疗。
在目前国内医疗条件下，当患者中性粒细胞减少症持续时间＞21d 时，其感染的发生率明显增高。
在FN患者中，感染或隐性感染的发生率＞60％，菌血症的发生率＞20％，FN的致死率较高，实体瘤、淋巴瘤和白血病患者中FN的致死率分别为8.0％、8.9％和14.3％。
二、肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症的生理及病理1. 中性粒细胞形成的生理过程及分布：2. 中性粒细胞减少症的病理生理：3. 细胞因子对中性粒细胞发育分化的调节：三、肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症的诊断及分级中性粒细胞减少症指外周血中性粒细胞绝对值（ANC）＜2.0×109/L。
全国七城市妇科肿瘤化疗所致中性粒细胞减少的治疗用药分析
中性粒细胞减少是骨髓抑制性化疗药物所引起的最主要的剂量限制性毒性,其减少的程度以及持续时间一定程度上增加了细菌和真菌感染的风险,甚至会导致患者死亡风险[1]。
患者发生中性粒细胞减少症的风险与化疗方案密切相关,其中包括化疗药物的种类、疗程以及药物剂量等。
对于妇科恶性肿瘤的患者,例如紫杉醇、多西他赛、顺铂、卡铂等化疗药物都是中高度发生中性粒细胞减少伴发热风险的化疗药物[2]。
根据国内外相关指南推荐[2⁃4],重组人粒细胞集落刺激因子(rhG⁃CSF)、聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子(PEG⁃rhG⁃CSF)和粒细胞⁃巨噬细胞集落刺激因子(GM⁃CSF)可以有效防治肿瘤放疗或化疗引起的中性粒细胞减少症。
为了更好地了解相关治疗药物在妇科肿瘤化疗所致中性粒细胞减少上的临床应用现状及未来发展趋势,本文通过对2013年1月至2018年6月年全国7个城市(北京、成都、广州、杭州、上海、天津、郑州)妇科肿瘤化疗所致中性粒细胞减少症患者的治疗药物处方进行统计分析,同时结合我院实际情况总结经验,旨在为临床合理用药提供一定的参考。
1资料与方法1.1处方来源数据来自《医院处方分析合作项目》中我国北京、成都、广州、杭州、上海、天津、郑州7个城市的各级医疗卫生机构的抽样处方。
1.2抽样方法2013年1月至2018年6月每个季度随机抽取10个工作日的门诊、急诊及住院电子处方信息作为研究样本,提取处方原始诊断为妇科恶性肿瘤及中性粒细胞减少的患者,选择应用促白细胞生成药物的处方。
1.3统计学方法本文以限定日剂量(DDD)、用药频度(DDDs)以及日用药金额(DDC)等为主要的分析指标,运用Excel2010软件对抽取的处方数据进行分类统计。
各药物DDD值参照世界卫生组织药物统计方法合作中心上查询的为准,若查询不到,则参考药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》(2015年版)以及《新编药物学》(第17版)。
DDDs越大,即该药物的使用频度越高,反映了临床对于该药物的选择倾向性越大。
乳腺癌术后辅助放疗过程中中性粒细胞减少症发生的危险因素分析
精准医学杂志2023年12月第38卷第6期 JP r e c i sM e d ,D e c e m b e r 2023,V o l .38,N o .6d o i :10.13362/j .j pm e d .202306015 文章编号:2096-529X (2023)06-0530-05[收稿日期]2023-07-29; [修订日期]2023-10-12[基金项目]陕西省重点研发计划社会发展领域项目(2020-S F -056);西安市创新能力强基计划医学研究项目(21Y X Y J 0094)[通讯作者]马少君,E m a i l :m a 20020407@163.c o m乳腺癌术后辅助放疗过程中中性粒细胞减少症发生的危险因素分析金龙1 曹菲2 张沥3 马少君4(陕西省人民医院,陕西西安 710068 1 放疗科; 2 肿瘤内科; 3 M R I 室; 4 放射科)[摘要] 目的 探讨乳腺癌术后辅助放疗过程中发生2级及以上中性粒细胞减少症的危险因素㊂方法 选取2018年1月 2020年12月我院收治的乳腺癌术后辅助放疗患者93例,分为对照组(未发生或发生1级中性粒细胞减少症,62例)和观察组(发生2级及以上中性粒细胞减少症,31例),对两组患者临床资料行单因素及l o gi s t i c 回归分析,分析2级及以上中性粒细胞减少症发生的独立危险因素,并采用受试者工作特征(R O C )曲线确立危险因素的预测效能㊂结果 单因素分析结果显示,两组患者的乳腺癌分子分型㊁初诊白细胞计数㊁初诊中性粒细胞绝对值㊁化疗期间4级骨髓抑制患者构成比㊁放疗前白细胞计数㊁放疗前中性粒绝对值㊁放疗前血红蛋白㊁放疗计划靶区体积(P T V )㊁放疗胸骨平均照射剂量(D m e a n )㊁胸骨接受大于20G y 照射体积与总体积之比(V 20)及接受大于30G y 照射体积与总体积之比(V 30)等指标差异具有显著性(χ2=4.511㊁9.900,t =2.286~9.900,P <0.05)㊂多因素l o g i s t i c 回归分析结果显示,P T V 及胸骨D m e a n 增加为2级及以上中性粒细胞减少症独立危险因素(P <0.05)㊂绘制的R O C 曲线显示,P T V 的c u t -o f f 值为733.28m L ,A U C 为0.664,灵敏度83.9%,特异度56.5%;胸骨D m e a n 的c u t -o f f 值为2213.5c G y ,A U C 为0.749,灵敏度80.6%,特异度67.7%;两指标联合预测2级及以上中性粒细胞减少症的A U C 为0.786,灵敏度96.8%,特异度58.4%㊂结论 P T V>733.28m L 和胸骨D m e a n >2213.5c G y 是乳腺癌术后辅助放疗过程中2级及以上中性粒细胞减少症发生的独立危险因素,两指标联合可提高该症是否发生的预测效能㊂[关键词] 乳腺肿瘤;放射疗法,辅助;中性粒细胞减少;放射治疗剂量;放疗计划靶区体积;危险因素[中图分类号] R 737.9;R 557.1 [文献标志码] AR I S KF A C T O R SF O RN E U T R O P E N I AD U R I N GP O S T O P E R A T I V EA D J U V A N TR A D I O T H E R A P YF O RB R E A S TC A N C E R J I N L o n g ,C A OF e i ,Z HA N GL i ,MAS h a o j u n (D e p a r t m e n t o fR a d i a t i o nO n c o l o g y ,S h a a n x i P r o v i n c i a l P e o p l e sH o s p i t a l ,X i 'a n 710068,C h i n a)[A B S T R A C T ] O b je c t i v e T o e x p l o r e t h e r i s kf a c t o r s f o r n e u t r o p e n i a (g r a d e 2o rhi g h e r )d u r i n gp o s t o p e r a t i v e a dj u v a n t r a -d i o t h e r a p y f o r b r e a s t c a n c e r . M e t h o d s At o t a l o f 93p a t i e n t sw i t hb r e a s t c a n c e r t r e a t e db yp o s t o p e r a t i v e a d j u v a n t r a d i o t h e r a p yi nS h a a n x i P r o v i n c i a l P e o p l e sH o s p i t a l f r o mJ a n u a r y 2018t oD e c e m b e r 2020w e r e a s s i g n e d t o a c o n t r o l g r o u p (n on e u t r o p e n i a o r g r a d e 1n e u t r o p e n i a ,n =62)a n d a no b s e r v a t i o n g r o u p (g r a d e 2o r h i g h e r n e u t r o p e n i a ,n =31).T h e c l i n i c a l d a t a o f t h e t w o g r o u p s w e r e a n a l y z e db y u n i v a r i a t e a n d l o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s e s t o d e t e r m i n e t h e i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s f o r g r a d e 2o r h i gh e r n e u t r o -p e n i a ,a n d t h e p r e d i c t i v e e f f i c a c y o f r i s k f a c t o r sw a s e s t a b l i s h e db y t h e r e c e i v e ro p e r a t i n g c h a r a c t e r i s t i c (R O C )c u r v e . R e s u l t s T h e u n i v a r i a t e a n a l y s i s r e s u l t s s h o w e d t h a t t h e r ew e r e s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e t w o g r o u p s i nm o l e c u l a r t y pe s of b r e a s t c a n c e r ,w h i t e b l o o d c e l l c o u n t a n d a b s o l u t e n e u t r o p h i l c o u n t a t t h e f i r s t v i s i t ,p r o p o r t i o n o f p a t i e n t sw i t hg r a d e 4m y e l o s u p pr e s s i o n d u r i n g c h e m o t h e r a p y ,w h i t eb l o o d c e l l c o u n t ,a b s o l u t e n e u t r o p h i l c o u n t ,h e m o g l o b i nb e f o r e r a d i o t h e r a p y ,p l a n n i n g t a r ge t v o l u m e (P T V ),m e a n r a d i o t h e r a p y d o s e t o t h e s t e r n u m (D m e a n ),a n d r a t i o of v o l u m e e x p o s e d t o r a d i a t i o ng r e a t e r th a n 20G yt o t o t a l v o -l u m e a n d r a t i oo f v o l u m e e x p o s e d t o r a d i a t i o n g r e a t e r t h a n30G y to t o t a l v o l u m e i nt h e s t e r n u m (χ2=4.511,9.900,t =2.286-9.900,P <0.05).T h e l o g i s t i c r e g r e s s i o na n a l y s i s r e s u l t s s h o w e d t h a tP T Va n ds t e r n u m D m e a nw e r e i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s f o r g r a d e 2o r h i g h e r n e u t r o p e n i a (P <0.05).T h eR O Cc u r v e s s h o w e d a c u t -o f f v a l u e o f 733.28m L f o r P T V ,w i t ha na r e au n d e r t h e c u r v e (A U C )o f 0.664,a s e n s i t i v i t y o f 83.9%,a n d a s p e c i f i c i t y o f 56.5%,a n d a c u t -o f f v a l u e o f 2213.5c G y f o r s t e r n u m D m e a n ,w i t ha nA U Co f 0.749,a s e n s i t i v i t y o f 80.6%,a n d a s p e c i f i c i t y of 67.7%;t h eA U Co f t h e t w o i n d i c e s f o r t h e c o m b i n e d p r e d i c t i o n o fg r a d e 2o rhi g h e rn e u t r o p e n i a w a s0.786,w i t has e n s i t i v i t y o f96.8%a n das p e c i f i c i t y of58.4%. C o n c l u s i o n P T V >733.28m La n d s t e r n u m D m e a n >2213.5c G y a r e i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s f o r g r a d e 2o r h i g h e r n e u t r o p e n i ad u r i n gp o s t o p e r a t i v e a d j u v a n t r a d i o t h e r a p y f o r b r e a s t c a n c e r ,a n d t h e c o m b i n a t i o no f t h e t w o i n d i c e s c a n i m p r o v e t h e p r e d i c t i v e e f f i c a c y fo r t h eo c c u r -r e n c e o f n e u t r o pe n i a .[K E Y W O R D S ] B r e a s tn e o p l a s m s ;R a d i o t h e r a p y ,a d j u v a n t ;N e u t r o p e n i a ;R a d i o t h e r a p y d o s a g e ;P l a n n i n g t a r ge tv o l u m e ;R i s kf a c t o r s世界卫生组织国际癌症研究机构2020年12月发布全球最新癌症相关数据显示,乳腺癌已成为全㊃035㊃精准医学杂志2023年12月第38卷第6期JP r e c i sM e d,D e c e m b e r2023,V o l.38,N o.6球人群中第一大肿瘤类疾病,严重影响着人类尤其是妇女的身心健康及生命安全[1]㊂放疗是乳腺癌综合治疗的重要手段之一,是降低保乳手术和高危乳房切除手术患者复发率,并延长其生存时间的一项重要措施[2]㊂但同时,乳腺癌术后辅助放疗不可避免照射患者患侧胸骨及肋骨,杀伤造血细胞,且前期化疗常导致骨髓增殖活性明显低下,放疗期间骨髓抑制的发生率较高㊂超过2级骨髓抑制发生可导致放射治疗的调整或治疗中断,影响总体的治疗效果[3]㊂因此,探究乳腺癌术后辅助放疗过程中发生2级及以上中性粒细胞减少症的影响因素,并且提前加以控制,具有重要临床意义[4]㊂本研究回顾性分析了2018年1月 2020年12月间93例于我院行乳腺癌术后放疗患者的临床资料,旨在明确2级及以上中性粒细胞减少症发生的危险因素,以求为乳腺癌患者术后辅助放疗是否发生骨髓抑制的预估提供临床参考㊂1资料与方法选取2018年1月 2020年12月于我院初治并行辅助放疗的乳腺癌术后患者93例㊂患者纳入标准:①经病理学检查确诊为乳腺癌;②行新辅助化疗+手术者或手术+辅助化疗后辅助放疗者;③完成全程化疗及全剂量放疗者;④乳腺癌为单侧病变者;⑤临床资料完整者㊂患者排除标准:①早期乳腺癌术后未行放射治疗者;②乳腺癌存在远处转移者;③男性乳腺癌;④放射治疗前1周内中性粒细胞绝对值<1.8ˑ109/L者;⑤放射治疗前1周内使用短效重组人粒细胞集落刺激因子或2周内使用长效聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子者;⑥合并免疫性疾病及其他恶性肿瘤者;⑦治疗前合并急性感染者;⑧合并血液系统疾病者;⑨合并严重肝㊁肾疾病者㊂所有患者均按照中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南[5]的要求行辅助放疗㊂根据常见不良反应术语评定标准5.0版[6]的标准,将辅助放疗后出现中性粒细胞减少症患者分为四级,其中将无或仅达1级中性粒细胞减少症患者设为对照组,2级及以上中性粒细胞减少症患者设为观察组㊂收集两组患者年龄㊁病变部位㊁体质量指数(B M I)㊁乳腺癌临床分期㊁乳腺癌分子分型㊁初诊血液学指标㊁是否行抗H e r-2靶向治疗㊁化疗周期㊁化疗期间是否发生4级骨髓抑制㊁放疗前血液学指标㊁放疗靶区范围㊁计划靶区体积(P T V),以及胸骨及肋骨的下述指标:平均照射剂量(D m e a n)㊁接受大于20G y照射体积与总体积之比(V20)㊁接受大于30G y照射体积与总体积之比(V30)㊂采用S P S S21.0软件对数据进行统计学分析㊂符合正态分布的计量资料以 xʃs表示,组间比较采用t检验;计数资料以例(率)表示,组间比较采用χ2检验㊂采用多因素l o g i s t i c回归模型分析2级及以上中性粒细胞减少症发生的危险因素,采用受试者工作特征(R O C)曲线评估危险因素的预测效能㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1两组患者的临床资料比较共有93例乳腺癌患者纳入本研究,其中33例(35.5%)未发生中性粒细胞减少症,发生1㊁2㊁3级中性粒细胞减少症者分别为29㊁23㊁8例,观察组31例,对照组62例㊂所有患者年龄26~75岁,中位年龄50(43,56)岁㊂两组患者的乳腺癌分子分型㊁初诊白细胞计数㊁初诊中性粒细胞绝对值㊁化疗期间发生4级骨髓抑制患者构成比㊁放疗前白细胞计数㊁放疗前中性粒绝对值㊁放疗前血红蛋白水平㊁放疗的P T V㊁放疗胸骨D m e a n㊁V20㊁V30等指标比较差异具有显著性(χ2=4.511㊁9.900,t=2.286~9.900, P<0.05)㊂见表1㊂2.2影响2级及以上中性粒细胞减少症发生的多因素l o g i s t i c回归分析将单因素分析中P<0.05的变量纳入l o g i s t i c 回归方程㊂纳入的自变量:分子分型(L u m i n a lA= 1,L u m i n a l B=2,三阴型=3,H e r-2过表达型=4),初诊白细胞计数(ȡ4ˑ109/L=0,<4ˑ109/L= 1),初诊中性粒细胞绝对值(ȡ2ˑ109/L=0,<2ˑ109/L=1),化疗期间发生4级骨髓抑制(未发生= 0,发生=1),放疗之前白细胞计数(ȡ4ˑ109/L= 0,<4ˑ109/L=1),放疗之前中性粒绝对值(ȡ2ˑ109/L=0,<2ˑ109/L=1),放疗前血红蛋白(ȡ120g/L=0,<120g/L=1),以及放疗P T V㊁胸骨D m e a n㊁V20和V30㊂多因素l o g i s t i c回归分析结果显示,放疗P T V增大及胸骨D m e a n剂量增大均为患者2级及以上中性粒细胞减少症发生的危险因素(P<0.05)㊂见表2㊂2.32级及以上中性粒细胞减少症发生的危险因素的R O C曲线分析R O C曲线图显示,放疗P T V的c u t-o f f值为733.28m L,A U C为0.664,灵敏度83.9%,特异度㊃135㊃精准医学杂志2023年12月第38卷第6期JP r e c i sM e d,D e c e m b e r2023,V o l.38,N o.656.5%;胸骨D m e a n的c u t-o f f值为2213.5c G y,A U C为0.749,灵敏度80.6%,特异度67.7%㊂通过串联试验得出两指标联合的A U C为0.786,灵敏度96.8%,特异度58.4%㊂见图1㊂表1两组患者临床资料比较指标对照组(n=62)观察组(n=31)t/χ2P 年龄[例(χ/%)]ɤ40岁10(16.1)5(16.1)0.0001.000 >40岁52(83.9)26(83.9)病变部位[例(χ/%)]左27(43.5)11(35.5)0.5560.508右35(56.5)20(64.5)乳腺癌临床分期[例(χ/%)]Ⅰ期2(3.2)1(3.2)Ⅱ期29(46.8)12(38.7)0.5600.756 Ⅲ期31(50.0)18(58.1)乳腺癌分子分型[例(χ/%)]L u m i n a lA型11(17.7)2(6.5)L u m i n a l B型38(61.3)16(51.6)9.9000.019三阴型3(4.9)8(25.8)H e r-2过表达型10(16.1)5(16.1)B M I[例(χ/%)]<25k g/m245(72.6)26(83.9)1.4590.303 ȡ25k g/m217(27.4)5(16.1)初诊血液学指标白细胞计数(c c e l l/ˑ109㊃L-1, xʃs)6.58ʃ1.505.50ʃ1.523.2900.001中性粒细胞绝对值(c c e l l/ˑ109㊃L-1, xʃs)4.24ʃ1.253.47ʃ1.422.6600.009血红蛋白(ρ/g㊃L-1, xʃs)131.42ʃ15.47126.77ʃ18.621.2740.206血清白蛋白(ρ/g㊃L-1, xʃs)42.63ʃ5.5342.56ʃ4.250.0570.955抗H e r-2靶向治疗[例(χ/%)]是15(24.2)9(29.0)0.2530.624否47(75.8)22(71.0)化疗[例(χ/%)]ɤ6个周期40(64.5)20(64.5)0.0001.000 >6个周期22(35.5)11(35.5)化疗期间4级骨髓抑制[例(χ/%)]是13(21.0)13(41.9)4.5110.034否49(79.0)18(58.1)放疗前血液学指标白细胞计数(c c e l l/ˑ109㊃L-1, xʃs)5.46ʃ1.624.71ʃ1.402.1990.030中性粒细胞绝对值(c c e l l/ˑ109㊃L-1, xʃs)3.49ʃ1.422.81ʃ1.192.2860.025血红蛋白(ρ/g㊃L-1, xʃs)120.79ʃ9.43116.06ʃ12.582.0320.045血清白蛋白(ρ/g㊃L-1, xʃs)41.57ʃ4.0140.75ʃ2.871.0120.314放疗靶区范围[例(χ/%)]全乳2(3.2)3(9.7)1.6910.193胸壁+区域淋巴结引流区60(96.8)28(90.3)P T V(V/m L, xʃs)671.00ʃ117.97769.44ʃ194.172.5900.011胸骨D V H参数D m e a n(D/c G y, xʃs)2109.22ʃ674.932696.00ʃ532.394.224<0.001 V20(χ/%, xʃs)48.52ʃ 8.3754.84ʃ 6.473.686<0.001 V30(χ/%, xʃs)37.02ʃ 8.4342.94ʃ 7.163.3540.001肋骨D V H参数D m e a n(D/c G y, xʃs)1836.29ʃ182.151873.22ʃ158.270.9620.339 V20(χ/%, xʃs)31.01ʃ 2.8331.05ʃ 2.640.0580.954 V30(χ/%, xʃs)23.26ʃ 2.0123.28ʃ 1.970.0620.950心脏D m e a n(D/c G y, xʃs)1259.61ʃ448.221158.20ʃ562.800.9430.348㊃235㊃精准医学杂志2023年12月第38卷第6期 JP r e c i sM e d ,D e c e m b e r 2023,V o l .38,N o .6表2 影响2级及以上中性粒细胞减少症发生的多因素l o gi s t i c 回归分析变量βS EW a l d χ2PO R95%C I 分子分型0.4290.3151.8570.1731.5360.829~2.847初诊血液学指标 白细胞计数1.9471.0363.5290.0607.0060.919~53.401 中性粒细胞绝对值0.9891.3630.5270.4682.6900.186~38.891 化疗期间4级骨髓抑制0.9320.6781.8900.1692.5400.672~9.592放疗前血液学指标 白细胞计数-0.284 0.9240.0940.7590.7530.123~4.610 中性粒细胞绝对值2.1421.1243.6320.0578.5140.914~77.029 血红蛋白-0.067 0.5910.0130.9100.9350.293~2.981P T V0.0050.0026.0660.0121.0061.001~1.010胸骨D V H 参数 D m e a n 0.0050.00111.533 0.0011.0051.002~1.008 V 20-0.066 0.1370.2320.6300.9360.717~1.224 V 30-0.159 0.1271.5780.2090.8530.665~1.093常量4.2164.9730.7190.39767.762-图1 P T V 、胸骨D m e a n 及两指标联合预测2级及以上中性粒细胞减少症发生的R O C 曲线3 讨 论乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤㊂在中国,乳腺癌的发病率保持着3.9%的年增长率,2020年新发病例达42万,约有12万女性因乳腺癌死亡[7-8]㊂乳腺癌术后辅助放疗是乳腺癌综合治疗中不可或缺的一部分,可降低50%~70%的局部复发风险[9]㊂在乳腺癌临床放疗过程中,1级中性粒细胞减少症患者不需特殊处理即可安全完成放疗,一旦出现2级及以上中性粒细胞减少症,将会导致放疗中断,影响放疗效果,并有可能增加放疗局部皮肤软组织感染和放射性肺炎的发生率,严重时甚至危及患者生命[10]㊂另外,乳腺癌化疗多采用高中度致骨髓抑制风险的方案,且化疗过程中可能多次使用粒细胞刺激因子刺激造血,造成骨髓增殖活性㊁储备能力的明显下降[11],但化疗对随后放疗所致的骨髓抑制是否有影响,目前相关报道较少[4]㊂本研究结果表明,化疗过程中发生4级骨髓抑制的患者,放疗时发生2级及以上中性粒细胞减少症的风险较高㊂成人的活性骨髓主要分布在扁骨中,其中骨盆中活性骨髓占比较大,约占50%[12],所以对盆腔放疗的患者骨髓保护的研究较多[13-14]㊂R O S E 等[15]研究显示同步放化疗的宫颈癌患者骨盆诸骨V 10>95%且V 20>76%时,将加重骨髓抑制程度㊂罗建奇等[16]研究显示,进行骨髓保护可显著降低同步放化疗宫颈癌患者2级及以上骨髓抑制的发生率㊂王健仰等[17]研究同样显示,同期放化疗的直肠癌患者骨盆骨髓照射剂量与急性血液不良反应发生率及其严重程度明显相关㊂在胸部放疗中,胸骨及肋骨的照射体积和剂量往往与骨髓抑制的发生相关㊂高飞等[18]研究表明,在食管癌术后放疗患者中,发生2级及以上骨髓抑制患者的胸骨D m e a n ㊁V 20㊁V 30均显著高于未发生组㊂耿冲等[19]研究证实,接受放疗的食管癌患者胸骨D m e a n ㊁V 30㊁V 40㊁V 50值越高,2级及以上的骨髓抑制发生的可能性则越大㊂王强等[4]研究显示,乳腺癌术后辅助调强放射治疗中肋骨与胸骨D m e a n ㊁V 30㊁V 40对骨髓增殖活性影响显著,与肋骨相比胸骨对射线更为敏感,发生2级骨髓抑制的胸骨D m e a n 界值为(1963.43ʃ222.11)c G y㊂本研究显示胸骨D m e a n >2213.5c G y 的患者发生2级及以上中性粒细胞减少症风险较高,与上述研究结果较为一致㊂乳腺癌患者术后放疗靶区范围也被认为是骨髓抑制的危险因素,接受锁骨上胸壁放疗的患者会引起较重的骨髓抑制[20]㊂由于本研究中纳入全乳照射患者较少(5.4%),故未得到相同的结果,但更大的照射范围意味着更多的胸骨及肋骨㊃335㊃精准医学杂志2023年12月第38卷第6期JP r e c i sM e d,D e c e m b e r2023,V o l.38,N o.6受到照射,本研究证实P T V>733.28m L的患者更容易发生2度及以上中性粒细胞减少症,上述结论也与既往研究结果相符[21]㊂本研究表明,P T V> 733.28m L及胸骨D m e a n>2213.5c G y是乳腺癌患者术后辅助放疗期间发生2级及以上中性粒细胞减少症的独立危险因素;但单一指标预测效能较低,联合预测可将A U C提高至0.786㊂临床工作中,乳腺癌术后辅助放疗P T V由患者临床特征决定,针对P T V>733.28m L的乳腺癌患者,制作放疗计划时除了综合考虑心肺受照剂量外,还需尽可能避让胸骨,降低胸骨D m e a n,以减少患者发生2级及以上中性粒细胞减少症的风险㊂本研究存在一定不足之处,比如入组患者化疗方案各异,化疗期间预防性和治疗性升白细胞药物及用量各不相同,难以保证放疗前骨髓情况的一致性,应在后续研究中给予修正㊂本研究提示P T V> 733.28m L和胸骨D m e a n>2213.5c G y是乳腺癌术后辅助放疗过程中发生2级及以上中性粒细胞减少症的独立危险因素,两指标联合对放疗中2级及以上中性粒细胞减少症的发生具有较高预测价值,可以为乳腺癌术后辅助放疗患者的临床治疗决策提供参考㊂伦理批准和知情同意:本研究涉及的所有试验均已通过陕西省人民医院伦理委员会的审核批准(文件号2022伦审第R014号)㊂所有试验过程均遵照‘涉及人的生物医学研究伦理审查办法“的条例进行㊂受试对象或其亲属已经签署知情同意书㊂作者声明:金龙㊁马少君参与了研究设计;金龙㊁曹菲㊁张沥与了论文的写作和修改㊂所有作者均阅读并同意发表该论文,且均声明不存在利益冲突㊂[参考文献][1]刘军兰.乳腺癌首次成为全球最常见的癌症[J].中华乳腺病杂志(电子版),2020,14(6):389.[2]中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会.乳腺癌放射治疗指南(中国医师协会2020版)[J].中华放射肿瘤学杂志,2021,30(4):321-342.[3]杜艳芳,范艳玲,胡兵,等.乳腺癌术后放疗预防性使用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子的临床观察[J].国际肿瘤学杂志,2020,47(3):.[4]王强,渠德宝,罗小虎,等.乳腺癌调强放疗与骨髓抑制的相关研究[J].中华肿瘤防治杂志,2016,23(5):313-317. [5]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)[J].中国癌症杂志,2017,27(9):695-759.[6]F R E I T E S-MA R T I N E ZA,S A N T A N A N,A R I A S-S A N T I A-G OS,e ta l.U s i n g t h ec o mm o nt e r m i n o l o g y c r i t e r i af o ra d-v e r s e e v e n t s(C T C A E-v e r s i o n5.0)t o e v a l u a t e t h e s e v e r i t y o fa d v e r s e e v e n t so fa n t i c a n c e rt h e r a p i e s[J].A c t a s D e r m o s i f i-l i o g r,2021,112(1):90-92.[7]何思怡,李贺,曹毛毛,等.全球及我国女性乳腺癌疾病负担年龄分布及变化趋势[J].中国肿瘤,2023,32(1):1-7. [8]X I AC,D O N G X,L IH,e t a l.C a n c e r s t a t i s t i c s i nC h i n a a n dU n i t e dS t a t e s,2022:P r o f i l e s,t r e n d s,a n dd e t e r m i n a n t s[J].C h i n M e d J(E n g l),2022,135(5):584-590.[9]C A S T A N E D ASA,S T R A S S E RJ.U p d a t e s i nt h e t r e a t m e n to f b r e a s t c a n c e rw i t h r a d i o t h e r a p y[J].S u r g O n c o l C l i nN A m, 2017,26(3):371-382.[10]秦叔逵,马军.中国临床肿瘤学会(C S C O)肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南(2021)[J].临床肿瘤学杂志,2021,26(7):638-648.[11]苏惠玉.重组人粒细胞集落刺激因子骨髓支持治疗在乳腺癌化疗后使用的时机研究[J].中国药物与临床,2019,19(16): 2831-2832.[12]H A YMA NJA,C A L L A H A NJW,H E R S C H T A L A,e t a l.D i s t r i b u t i o no f p r o l i f e r a t i n g b o n e m a r r o wi na d u l tc a n c e r p a-t i e n t s d e t e r m i n e du s i n g F L T-P E Ti m a g i n g[J].I n tJ R a d i a t O n c o l B i o l P h y s,2011,79(3):847-852.[13]Z H A N GB Z,L IY,X U L M,e t a l.T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e nt h e r a d i a t i o nd o s eo f p e l v i c-b o n em a r r o wa n d l y m p h o c y t i c t o-x i c i t y i n c o n c u r r e n t c h e m o r a d i o t h e r a p y f o r c e r v i c a l c a n c e r[J].R a d i a tO n c o l,2023,18(1):12.[14]张泽高,热伊拉㊃麦买提伊敏,哈斯也提㊃外里,等.基于ȡ2级骨髓抑制盆腔肿瘤放疗骨受剂量体积限制分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2019,28(12):905-908.[15]R O S EBS,L I A N G Y,L A USK,e t a l.C o r r e l a t i o nb e t w e e nr a d i a t i o nd o s et o18F-F D G-P E T d e f i n e da c t i v eb o n e m a r r o w s u b r e g i o n s a n d a c u t e h e m a t o l o g i c t o x i c i t y i n c e r v i c a l c a n c e r p a-t i e n t s t r e a t e dw i t hc h e m o r a d i o t h e r a p y[J].I n t JR a d i a tO n c o lB i o l P h y s,2012,83(4):1185-1191.[16]罗建奇,孙亚楠,张亮,等.M R I指导骨髓保护调强放疗在宫颈癌放化疗中的剂量及临床研究[J].宁夏医科大学学报,2020, 42(12):1222-1226.[17]王健仰,田源,唐源,等.M R I指导骨髓保护I M R T对直肠癌同期放化疗血液不良反应影响[J].中华放射肿瘤学杂志,2016(3):244-248.[18]高飞,贾霖,杜小波,等.食管癌术后放疗胸骨保护与骨髓抑制的关系[J].肿瘤研究与临床,2015(7):461-464. [19]耿冲,王强,叶涛,等.胸部骨骼剂量体积直方图参数和临床因素对食管癌放疗中骨髓抑制影响的研究[J].中国基层医药, 2021,28(2):161-164.[20]王娜,董世亮,牛丽娜,等.保乳术后乳腺癌患者VMA T与s I M R T放疗后不良反应发生情况比较及骨髓抑制的影响因素分析[J].河南医学研究,2018,27(21):3864-3866. [21]李巧芳,邓文钊,赵彦,等.食管癌根治性调强放疗+化疗照射靶区范围对预后的影响[J].中华放射肿瘤学杂志,2020,29(7):513-518.(本文编辑范睿心厉建强)㊃435㊃。
肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识解读PPT课件
汇报人：xxx 2024-01-03
目录
• 引言 • 中性粒细胞减少定义、分类及评估 • 肿瘤化疗导致中性粒细胞减少发生机制与
危险因素 • 诊断方法与标准 • 治疗措施与建议 • 预防策略与干预措施 • 总结与展望
01 引言
共识背景与意义
中性粒细胞减少是肿瘤化疗常见并发症
01
规范诊疗流程
制定中性粒细胞减少诊疗规范，明确诊 疗流程和标准，确保患者得到及时、有 效的治疗。
02
03
加强患者教育
向患者及其家属普及中性粒细胞减少 相关知识，提高其自我防护意识和能 力。
07 总结与展望
本次共识成果回顾与总结
共识成果概述
本次专家共识对肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少的诊治进行了全面、深入的探讨，达成 了一系列重要共识。
特殊情况下治疗方案调整策略
发热性中性粒细胞减少
对于发热性中性粒细胞减少的患者，应立即停用化疗药物，并给予 广谱抗生素治疗和升白细胞药物治疗。
预期中性粒细胞减少
对于预期会出现中性粒细胞减少的患者，可以在化疗开始前预防性 使用升白细胞药物，以降低中性粒细胞减少的风险。
中性粒细胞减少伴感染
当中性粒细胞减少患者并发感染时，应根据感染类型和严重程度选 择适当的抗生素进行治疗，同时给予升白细胞药物治疗。
05 治疗措施与建议
常规治疗原则及药物选择
化疗前评估
在开始化疗前，应对患者的中性粒细胞计数进行评估，以 确定是否存在中性粒细胞减少的风险。
常规治疗原则
当中性粒细胞计数低于正常范围时，应根据患者的具体情 况制定相应的治疗策略，包括调整化疗方案、使用升白细 胞药物等。
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2020肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症的规范化管理
2020年10月10日~18日，第三届CSCO肿瘤支持与康复治疗学术年会暨第十六届全国癌症康复与姑息医学大会以直播形式召开，主题是“支持与姑息使癌症治疗更有效”。
会议期间，中国科学院大学附属肿瘤医院王晓稼教授解读了肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南。
中性粒细胞减少症危害严重
中性粒细胞减少症是放化疗引起的最常见的血液学毒性：25%~40%化疗初治患者会出现中性粒细胞减少；超过60%患者化疗延迟和减量首要原因是中性粒细胞减少；剂量改变患者中有超过60%再次出现中性粒细胞减少。
肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症与患者死亡密切相关，且影响患者生存
中性粒细胞减少症的减少程度和持续时间与患者感染风险甚至死亡风险密切相关。
不同瘤种中性粒细胞减少伴发热（FN）致死率不同，实体瘤约为8%。
-大多数标准剂量的化疗方案可导致中性粒细胞减少6-8天。
-FN并发症严重，20%~30%患者需入院进行治疗。
-FN患者中，出现明显感染或隐性感染者超过60%，发生菌血症的患者超过20%。
一项回顾性研究纳入了610例早期乳腺癌患者，使用的化疗方案为耐受良好、骨髓抑制较少的AC方案（多柔比星+环磷酰胺），结果显示，与无FN患者相比，发生FN的患者中位OS减少了22.4个月（P＜0.001）。
因此，为提高医护人员对化疗相关中性粒细胞减少症的认识，建立我国化疗相关中性粒细胞减少症的风险评估，优化我国化疗相关中性粒细胞减少症的管理流程，规范我国化疗相关中性粒细胞减少症的预防与治疗，由CSCO牵头制定了《肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南》并于2017年发表在《中华肿瘤杂志》。
肿瘤放化疗相关肿瘤中性细胞减少症的诊断和分级
中性粒细胞减少症的定义：外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）低于2*109/L。
根据中性粒细胞减少的程度可分为：轻度：ANC≥1*109/L、中度：ANC（0.5-1.0）*109/L、重度：ANC＜0.5*109/L。
中性粒细胞减少伴发热的定义为：口腔温度＞38.3%（腋温＞38.1%）或2次测量口腔温度＞38.0%（腋温＞37.8%），且ANC＜0.5*109/L，或预计24小时后会降至＜0.5*109/L。
不同化疗药物出现中性粒细胞低谷与恢复时间不同
中性粒细胞的最低值取决于使用药物的类型和剂量，当大剂量或高密度化疗时，如果得不到多能干细胞的快速补充，则中性粒细胞绝对值会出现长时间的低谷。
预防中性粒细胞减少症的重要性及策略
发生FN后感染率高，死亡风险增大，抗生素治疗的同时也增加了耐药，因此预防FN发生尤为重要。
由于瘤种与化疗方案的不同，以及患者自身条件的差异，建议对接受化疗的患者进行分层管理，以实现个体化预防与治疗中性粒细胞减少伴发热的目的。
化疗方案是分层管理首要考虑的风险因素
发生中性粒细胞减少伴发热的风险与化疗方案显著相关，包括化疗药物的选择、联合或序贯、剂量强度与剂量密度等。
回顾性分析表明，接受辅助化疗的早期乳腺癌患者中，化疗方案是化疗所致FN最重要的预测因子。
因此，分层管理首先要对化疗方案进行危险度分级。
高：高风险方案定义为对于化疗初治患者的FN发生率高于20%的化疗方案；
中：FN发生率介于10%~20%的化疗方案；
低：低风险方案为FN发生率低于10%的化疗方案。
肿瘤常见的FN中高风险化疗方案
增加中性粒细胞减少症风险的相关因素
年龄：＞65岁是发生FN最重要的自身高危因素。
体能状况：老年患者的生理年龄或虚弱性比其实际年龄对于FN风险的预测更为准确合并症：肾病、心脏病、高血压、慢阻肺、肺炎、真菌感染、脓毒血症等合并症已证明具有增加严重中性粒细胞减少症的风险。
发生过FN：尤其是经历过一次严重且持续时间较长的中性粒细胞减少后，患者发生后续风险的概率非常高。
疾病特异性风险因素：由于瘤种本身的特性及化疗方案的不同，不同瘤种发生FN的风险也有所区别。
恶性血液学疾病、晚期疾病和不可控的癌症是发生严重中性粒细胞减少症的显著预测因子。
预防FN发生的一级预防途径
预防FN发生的二级预防途径
粒细胞刺激因子（G-CSF）及作用机制
重组人粒细胞刺激因子是一种糖蛋白，含有174个氨基酸，分子量约为20000。
主要作用为：动员骨髓中性粒细胞移行至外周血中、促进骨髓中性粒细胞前体分化和增殖、增强中性粒细胞的功能。
G-CSF作用后的表现——ANC曲线呈双峰形
使用G-CSF后，中性粒细胞绝对值曲线呈双峰形。
第一峰是G-CSF 促进骨髓已成熟粒细胞向外周血释放的结果，第二峰是G-CSF刺激骨髓粒系造血祖细胞加速增殖、分化、成熟和释放所致。
聚乙二醇化rhG-CSF（PEG-rhG-CSF）的药理特征及优势
特征：药物生物稳定性更强，不易被水解；免疫原性与抗原性降低，不易产生中和抗体
优势：机体自我调节清除机制，更加智能高效；一个化疗周期一次用药即可；更有效预防FN，减少3、4级粒细胞减少的持续时间；用药方便，患者依从性更好。
PEG-rhG-CSF最佳给药剂量为单次6mg或100ug/kg
PEG-rhG-CSF一定范围内是浓度依赖性药物，当血药浓度大于EC90时，即单次给药6mg以上时，疗效随剂量的增加变化不大。
PEG-rhG-CSF最佳给药剂量为单次6mg或100ug/kg。
NCCN指南推荐单次给药6mg。
PEG-rhG-CSF最佳给药时间为化疗后1-2天
化疗后1-2天，有足够数量级的GCSFR细胞，预防性应用G-CSF效果好。
NCCN指南首选化疗后24h给予PEG-rhG-CSF。
既往研究显示，PEG-rhG-CSF血药浓度更稳定，疗效与rhG-CSF相当。
预防性用药
接受双周化疗方案的结直肠癌患者预防性使用PEG-rhG-CSF的随机对照研究显示，预防性使用PEG-rhG-CSF可明显降低3/4级中性粒细胞减少，从43%降至13%。
一项研究纳入1072例患者，应用PEG-thG-CSF后，平均每周期FN发生率为5%，一级预防后FN发生率为3%，二级预防后FN发生率为13%。
提示PEG-rhG-CSF一级预防优于二级预防。
总结
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发热性中性粒细胞减少症的危险性高且增加死亡风险，预防是关键。
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建议对接受放化疗的患者进行基于FN发生风险的分层管理，规范化诊治。
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PEG-G-CSF具有机体自我调节清除机制，半衰期长，血药浓度更加稳定，一个化疗周期仅需使用一次，最佳给药时间为化疗后24h，最佳给药剂量为单次6mg或100ug/kg。
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预防性使用G-CSF可显著降低患者严重中性粒细胞减少症和FN发生率，并且一级预防优于二级预防，可保障治疗疗效，更具有药物经济学优势，最终患者可获得更多生存获益。
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