内科消化道出血课件ppt

3.出血是否停止的判断 • 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴 肠鸣音亢进 • 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂 时稳定后再次出现 • Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 • 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或 再次增高
4.出血的病因诊断 • 病史与体检 • 胃镜和结肠镜、小肠镜检查：首选，病变部位、 病因、出血情况；出血后24～48h内进行。 • 胶囊内镜
胃内PH对止血的wk.baidu.com响
PH>7.0 PH<6.8 PH<6.0
PH<5.4
PH<4.0
止血反应正常 止血反应异常 血小板解聚,CT延长4倍以上。 血小板解聚及凝血不能, 纤维蛋白血栓溶解。
不同PH下血小板聚集率变化
PH=7.3血小板聚集率77% PH=6.8血小板聚集率24% PH=5.9血小板聚集率0%
M-S
m-S
m-s
qq: billoth
qq: necrotizing
上消化道出血最常见的病因是 A．急性胃粘膜损害 B．胃癌 C．食管胃底静脉曲张破裂 D．消化性溃疡 E．食管贲门粘膜撕裂综合征
关于上消化道出血哪项不正确 A．急性大出血时血象检查为早期诊断和病情观察的 依据 B．上消化道大量出血后多数可出现低热 C．胃内积血250～300ml可引起呕血 D．每日出血50～100ml可出现黑粪 E．周围血可见晚幼红细胞与嗜多彩红细胞
是消化系统的常见症状。
•上消化道出血
Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、 十二指肠或胰胆等病变引起的出血。
•中消化道出血：屈氏韧带至回盲部的出血。 •下消化道出血：回盲部以下消化道的出血。
部位与病因
一、上消化道出血：
最常见病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性糜烂性 胃炎、胃癌。
其他病因：
复习思考题
1.上消化道大出血的常见病因有哪些？ 2.如何判断消化道大出血是否停止？ 3. 消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措 施有哪些？
二、血便或暗红色大便
三、失血性周围循环衰竭：表现为头昏、心慌、乏力、
肢体发冷、心率加快、血压偏低。严重者呈休克状态。
四、贫血和血象变化：出血早期可以没有变化，一般需
经3-4小时候才会出现贫血。24小时候网织红细胞增高，反 应性白细胞升高。
五、发热：可以有38.5℃
以下的体温，持续3-5天后降至 正常。可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍有 关。
1. 消化道大量出血诊断的确立 • 呕血、黑粪
•
•
失血性周围循环衰竭的临床表现
呕吐物或大便隐血试验阳性
•
Hb、RBC、血红细胞比容下降
注意鉴别诊断： （1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪
呕血
出血基本疾病 出血方式 出血先兆 出血物性状 出血后粪便 消化系统 呕出 恶心腹痛晕厥 褐色 酸性 多为黑粪
三、止血措施
1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施
• 药物止血: • 缩血管药物：特利加压素，生长抑素 • 扩血管药物：硝酸甘油 • 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 • 气囊压迫止血 • 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 • 外科治疗 • 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术
2、其他病因所致上消化道大量出血的止血措施
• X线钡餐检查
• 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验 手术探查
5.预后不良危险性增高主要因素 • 高龄患者（>65岁）
• 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑 血管意外等）
• 本次出血量大或短期内反复出血 • 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂 出血伴肝衰竭）
• 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出 血征象
部位与病因
三、下消化道出血：
痔、肛裂最常见、其他还有肠息肉、结肠癌、静脉曲张、炎 症性肠病、血管病变等。
部位与病因
四、全身性疾病：
1、血管性疾病：过敏性紫癜、结节性多动脉炎、遗传性毛 细血管扩张症、系统性红斑狼疮等。 2、血液病：血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、 DIC等。 3、其他全身性疾病：尿毒症、流行性出血热，钩端螺旋体 病。 4、动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或纵膈脓肿破 入食管。
2．进一步应先作哪项检查 A．胃肠钡餐透视 B．胃液分析 C．内镜 D．腹部B超 E．幽门螺杆菌检测
3．应首先采取哪项治疗 A．紧急输血 B．6-氨基己酸静脉滴注 C．质子泵抑制静脉滴注 D．生长抑素静脉滴注 E．血管加压素静脉滴注
4．[假设信息]如幽门螺杆菌阳性应采用哪种治疗 A．质子泵抑制剂＋克拉霉素 B．阿莫西林＋克拉霉素＋甲硝唑 C．质子泵抑制剂＋阿莫西林＋克拉霉素 D．胶体铋＋阿莫西林 E．胶体铋＋质子泵抑制剂＋甲硝唑
男，34岁，4年来常出现右上腹痛，午夜尤甚， 疼痛放射至背部，先后曾发生4次上消化道大出血，胃 肠钡餐检查未发现异常，体检仅右上腹压痛。以下最 有可能的是 A．胃癌 B．慢性胃炎 C．十二指肠球后溃疡 D．胃溃疡 E．胃粘膜脱垂
男，32岁，十二指肠球部溃疡，8小时前出现呕 血和排柏油样便，Bp70／50mmHg，P120次／分， Hb60g／L。应首选何种处理 A．大量输液 B．内镜下电凝止血 C．补液输血 D．口服凝血酶 E．肌注立止血(巴曲酶)
第四篇 消化系统疾病 第十九章
上消化道出血
（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
孙 炳 吉
学时数：2学时
讲授目的和要求
1. 掌握上消化道出血的常见病因 2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则
3. 了解上消化道出血的主要诊断方法
定 义
• 消化道出血：是指从食管到肛门之间的消化道的出血，
女性，45岁，3年前确诊肝硬化，常有上腹隐痛， 纳差。1天前突然呕吐棕褐色胃内容物一次，量约 200ml。最可能的出血原因是 A．食管胃底静脉曲张破裂 B．胆道出血 C．消化性溃疡 D．食管癌 E．食管憩室
男，42岁，肝硬化病史10年，消化性溃疡病 史4年，1小时前突然呕血约1200ml来诊，查体：心 率120次／分，血压80／50mmHg，尿少，该患首先 应采取的紧急措施是 A．升压药提高血压 B．抗纤维蛋白溶解剂止血 C．急诊内镜检查明确出血部位 D．三腔双囊管压迫止血 E．迅速补充血容量
男，50岁，5年前曾诊断肝硬化，5小时前突然出 现呕血，伴头昏、心悸来诊。检查：Bp70／40mmHg， P124次／分，Hb60g／L。估计出血量是 A．小于500ml B．500～800ml C．800～1200ml D．1000～1500ml E．大于1500ml
1、男，35岁，反复上腹部疼痛6年，多于每年秋 季发生，疼痛多出现于餐前，进餐后可缓解，近2日 疼痛再发，伴反酸。体检发现剑突下压痛，HB10g／ L，粪便隐血+++。问题 1．该患首先应考虑的诊断是 A．消化性溃疡 B．急性胃粘膜损害 C．食管贲门粘膜撕裂综合征 D．胃癌 E．胃粘膜脱垂
1、食管疾病：食管贲门黏膜撕裂、食管癌、食管炎等。 2、胃十二指肠疾病：息肉、Dieulafoy病变、胃间质瘤、吻 合口溃疡、十二指肠憩室等。 3、胆道出血：结石、蛔虫、胆囊或胆管癌、胆道损伤、肝 癌、肝血管破裂。 4、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎（SAP）。
部位与病因
二、中消化道出血：
肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、良恶性肿瘤、缺血性肠病、 肠系膜动脉栓塞、肠套叠、放射性肠炎。
• 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑 制剂 • 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、 注射疗法、上止血夹 • 手术治疗 • 介入治疗：血管栓塞治疗
3、中下消化道出血
1、炎症及免疫性疾病： A、糖皮质激素：大出血时，甲强龙40-60mg/d或氢化可的松 300-400mg/d静滴； B、生长抑素或奥曲肽 C、5-氨基水杨酸 2、血管畸形：内镜下高频电凝或氩离子凝固器烧灼治疗；凝 血酶保留灌肠对左半结肠出血有效。 3、各种动脉出血：肠系膜上、下动脉血管栓塞治疗；动脉注 入止血药物；生长抑素与奥曲肽静滴。 4、不明原因反复大量出血，内科保守治疗无效，可行手术治 疗。 5、肠息肉可行内镜下切除；痔疮可以局部药物治疗、注射硬 化剂、结扎治疗。
治 疗
一、一般急救措施 二、积极补充血容量
三、止血措施
一、一般急救措施 • • • • • 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等
二、紧急输血体征 • 估计失血量>全身血容量的15％ • 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 • 失血性休克 • 血红蛋白<70g/L 或血细胞比容<25%
咯血
呼吸系统 咯出 咳嗽气急 红色 硷性 偶见
（2）判断上消化道还是下消化道出血
2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
• 每日出血5～10ml OB(+) • 50～100ml 黑粪 • 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 • 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 • >400～500ml可出现心、血管反应 • 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现。 • 体位性低血压：由平卧位改为坐位时，血压下 降幅度 15-20mmHg，心率增快>10次/分。 • 收缩压<90mmHg、心率>120mmHg，伴有面色苍白、四肢 湿冷、烦躁不安、或神志不清，则表明有休克症状。
吸收，导致血中尿素氮浓度暂时性升高。数小时后开始升高， 24-48小时可达高峰，大多不超过14.3mmol/L，3-4天后降至 正常。
六、氮质血症：肠源性氮质血症：由于大量血液在肠道被
诊断思路
1.消化道出血诊断的确立
2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
3.出血是否停止的判断
4.出血部位及病因的判断 5.预后估计
胃窦溃疡并活动性出血
胃溃疡并血痂附着
胃溃疡并血痂附着
临床表现
取决于：出血量、出血速度、出血部位及性质、 患者的年龄以及循环代偿功能。
一、呕血与黑粪
呕血多为棕褐色或咖啡渣样，出血量大时、部位在幽门以上 时可为鲜红色。 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮。多见于上消化道及血液在消 化道长时间停留。 血红蛋白+胃酸=正铁血红蛋白（咖啡样） Fe2++硫化物=硫化亚铁（柏油样）