个案管理模式在我国的应用及思考_薛美琴

Chin J Nurs， March 2014， Vol. 49， No. 3 367
护理论坛
第中49华卷护理第杂1志期201240年143年月第中4华9 护卷理第杂3 志期
80 年 代 中 期 的 波 士 顿 新 英 格 兰 医 学 中 心 ， 其 借 用 工 程学和其他领域的规划和并发管理原则， 用于改善 医疗护理结局，以达到平衡医疗支出、过程及结局的 最终目标。 这是以患者为中心的护理的一种拓展和 延伸，也是医院护理的重要组成部分，负责患者从入 院到出院的整个医疗护理过程。 随着这种模式的广 泛应用，一些类似个案管理计划、流程及临床路径等 的文书也逐渐发展起来。 第二种模式为发展于亚利 桑那州的杜克森医学中心的社区个案管理模式，也 称为院外个案管理模式。 在这种模式下，个案管理 者伴随高危患者从急性病房一直到长期的社区单 元， 他们的服务对象主要为长期慢性病的患者。 个 案管理者是患者的合作伙伴，因此，个案管理者与 患者之间的关系是长期的， 从而实现了真正意义 上的连续性护理。 1.3 护理个案管理模式的内涵
1 个案管理模式概述 1.1 个案管理定义
关于个案管理的定义，国内外相关学者与机 构仍在不断探索与完善。 美国个案管理协会［3］将 个
DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2014.03.028 作者单位：200433 上海市 第二军医大学附属长海医院护理部 通 信 作 者 ： 张 玲 娟 ，E-mail：lindazhang_cn@hotmail.com 薛 美 琴 ： 女 ，本 科 （ 硕 士 在 读 ）， 护 师 ，E-mail：xmq0706@yeah.net 2013-04-15 收稿
个案管理者的核心功能为协助患者在日益专 业化、分散化的医疗体系中把握方向，实现无缝的 信息沟通、协调；个案管理者并不直接建议患者选 择某一特定的治疗方式，而是确保患者在完全知情 同意的情况下做出并理解自己的选择，可以有效改 善医患信息不对称的现象。 陈玉枝等［7］报道个案管 理者将在患者出院后，仍持续追踪，鼓励患者接受 治疗，与患者保持长期的合作关系，这样也可以迫 使医生注重并提高服务质量，制止医生的某些策略 性行为。 2.2 国外大量实践证明个案管理模式具有显著成效
2 个案管理模式在我国应用的必要性和有效性 2.1 我国现阶段急需发展个案管理模式来适应新的 医疗体制变化 2.1.1 临 床 路 径 的 引 入 需 要 个 案 管 理 者 进 行 质 量 控制
近年来，临床路径（Clinical Pathway，CP）作为一 种新兴的临床诊疗规范化管理方式在我国逐渐兴 起。它是指医院某治疗专业的一组人员，共同针对某 一种疾病或手术制订的一个严格工作顺序、 有准确 时间要求的诊疗计划 。 ［14］ 有调查 显 ［15］ 示，大多数医护 人 员 认 同 源自文库P 这 种 医 疗 模 式 ， 认 为 符 合 我 国 目 前 的 医 疗卫生改革的总体目标，可配合市场经济的需求，有 利于健康服务机构应对强大的竞争，能够有效降低 成本和运用资源，符合我国“低成本、广覆盖”的卫生 改革政策，可以提供标准化的流程管理，有利于服务 质量的控制与改进。
综上所述，个案管理是一种管理性照护的方法； 是一个涉及多学科的程序， 其注重各医疗团队成员 间的协调和合作，以个案为中心，以整合和提供服务 为重点，最终达到成本效益和质量兼顾的目标。 1.2 个案管理模式
任何医疗或护理模式均聚焦于个体及群体的健 康、疾病或恢复的需求管理。个案管理作为新医疗体 制下应运而生的新型医疗管理模式，仍在进一步发 展中。 目前护理领域中，将个案管理作为一种护理 模式还是干预模式的认识仍存在歧义。 较认可的个 案管理模式主要有两种 。 ［6-8］ 一种为护理个案管理模 式，也称为院内护理个案管理。 该模式起源于20世纪
在 当 今 生 物-心 理-社 会 医 学 模 式 下 ，人 口 老 龄 化的加快、疾病谱的变化，以及患者平均住院日的 缩短，要求患者的医疗护理服务不仅仅局限于住院 期间，出院后的康复问题日益凸显。 如何改善慢性 病患者出院后的长期生活质量是我们面临的一个新 挑战。 另外，医保预付体制下，如何真正有效降低患 者 的 医 疗 费 用 也 引 起 大 家 的 广 泛 关 注 。 Cochrane［1］一 项回顾性研究指出，个案管理模式可显著降低心力 衰 竭 患 者 1 年 期 总 病 死 率 ，OR 值 为 0.66； 同 时 对 患 者 6个月及1年内再次入院率也有显著改善。 早在20世 纪90年 代 ，国 外 研 究 已 显 示 ，个 案 管 理 模 式 可 以 使 患 者平均住院日减少0.7d，人均医疗费用节省518美元［2］。 这为我国医疗卫生发展提出了新的思路。 个案管理 作为一种新型医疗管理模式，正是医院进行科学管 理和监控的有效手段之一。 因此，本文将就个案管理 模式的概念、 内涵以及其在国内的应用现况进行阐 述，为该模式在我国的进一步推广提供偱证依据。
中华护理杂志 20第144年9 卷3 月第 419期卷第20314期年
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个案管理模式在我国的应用及思考
薛美琴 张玲娟
【摘要】 通过对个案管理及个案管理模式的概念、内涵等的介绍，结合国外相关报道及国内现况，阐述了我国内陆 地区实施个案管理模式的必要性及有效性，并探讨了我国推行个案管理需注重的关键环节，为国内医疗卫生系统发 展新的护理模式提供借鉴。 【关键词】 个案管理； 个案管理模式； 护理管理研究 The delivery and inspiration of case management model in China/XUE Mei-qin, ZHANG Ling-juan 【Abstract】 This paper introduces the concept and connotation of case management，explains the necessity and outcomes of delivering case management model in China，and analyzes the key points in the delivery of case management mode，which may provide reference for the development of new nursing models in Chinese health care system. 【Key words】 Case management； Case management model； Nursing Administration Research
张标等 的 ［16］ 临 床实践证明 ，临床路径成 效的 取 得，与个案管理员的作用是分不开的。 一方面，CP的 顺利实现需要个案管理者每天对全部纳入病例进行 质控， 重点在必选项目的完成情况和诊断的准确性， 来确保CP的质量［17］；另一方面，CP作为个案管理者的 工具，可以帮助缩短住院日和确保服务质量；也可帮
个 案 管 理 在 国 外 已 经 拥 有 30 多 年 的 发 展 史 ， 其 成效得到充分验证。 有研究 系 ［21］ 统评价了个案管理 对于改善3种常见慢性病，包括糖尿病、慢性阻塞性 肺 疾 病 （COPD） 及 高 血 压 的 医 疗 结 局 ； 结 果 显 示 ， 个 案管理模式的干预对于降低糖尿病患者的糖化血红 蛋白及低密度脂蛋白均具有临床意义；同时，个案管 理干预组患者的生活质量、 满意度及对治疗的依从 性等均高于对照组。 一篇关于老年人个案管理干预 的综述［22］显示，个案管理干预措施有效降低了患者的 住院天数及再住院率，同时缩减了医疗支出。 Morgan 等 对 ［23］ 心脏疾患进行随机对照试验，结果得出：接受
自2008年国家卫生部发布新医改《征求意见稿》 后， 上海市卫生局于2009年率先在全国进行医保预 付制的试点，至2010年共有10家医院试行 。 ［19］ 医保预 付制，全称总额预算支付方式，指由地方政府的人保 局医保办确定某一卫生机构一定时期内医疗保险支 出的总额预算。面临新的硬预算约束，公立医院势必 采取一些策略，如使用价格低的同类药品、减少不必 要的检查和化验等， 节约政府的医疗保险资金和降 低患者开支，达到正面效应。然而，不可避免地，医院 或医生也会采取其他策略性行为使自己利益最大 化。 医疗经济市场中， 患者和医生间的信息不对称 现象往往使患者处于劣势地位； 患者一旦进入看病 程序，医生则具有垄断力量，凭借着掌握的大量私有 信息， 诱导或直接为患者开出一些超出医保范围的 药品，以实现自己的目标，产生负面效应 。 ［20］
案管理定义为：个案管理包括评估、计划、实施、协 调、监督和评价所选择的治疗和服务的合作性程序。 该程序通过与患者的交流并协调可利用的资源来满 足个人的健康需求，从而促进高质量的、具有成本效 益的医疗结局。美国护士协会（American Nurse Association，ANA）下 辖 的 美 国 护 士 认 证 中 心 ［4］将其定义 拓展为 “积极地参与到患者对医疗服务的选择和确 定中，提供和协调满足患者需求的全面的医疗服务； 通过缩减不必要的或重复的服务，促进高质量的、具 有成本效益的结局”。 我国台湾学者［5］认为，个案管 理是临床医疗管理系统之一，是一种以患者为中心， 包括多学科参与的照护方法， 对于高花费及高变异 性的患者提供整体性、持续性、协调的照护，包括标 准化地利用资源，提供一个持续性的医疗照护计划， 持续不断地监测，以达到事先预定的目标。
的出发点和落脚点都在于单个患者的治疗效果和结 局，主要领导多学科团队的组建和合作，更强调的是 与患者沟通，保证患者在知情同意的情况下，选择和 接受最安全、合理的医疗、护理行为。因此，个案管理 者的另一个重要角色为通过与多学科间的及学科内 的交流、协调与合作，剖析患者的医疗结局，为患者 寻求可以达到低成本、高效益的医疗和护理路径，形 成最佳实践证据 。 ［10］
在医疗保健机构中，个案管理模式被认为是护理 模式中的一种，是现行整体护理模式的一种拓展与 延续。 美国护理协会［9］建议，个案管理者至少应拥有 注册护士的专业证书，以拥有硕士学位或先进临床 管理技能的人员为佳；而就专业知识和相关经验而 言，注册护士也是最重要和有效的个案管理者的人 选。个案管理者和临床护士都有一个共同宗旨，即提 供以患者为中心的护理， 这是确保实现总体目标的 关键环节。 这些目标包括改善治疗效果， 患者满意 度，以及促进有限的医疗成本和资源利用的最大化。 然而， 个案管理者与临床护士却有着不同的角色职 能。 临床护士更多地关注患者临时的治疗需求，尤其 是工作时间内的治疗需求； 而个案管理者则更偏重 于医疗护理服务的运作，关注患者从入院到治疗，到 出院的整体医疗、护理过程。 另一方面，护理个案管 理却又是独立的。 个案管理者作为一名护理领导 者，有着区别于责任制护士与病区护士长的特定职 责 。 ［10-11］ 相比于责任制护士，个案管理者的功能主要 是负责患者住院期间的计划、实施、监测，以及结局 的分析；不仅仅局限于临床护理措施，更多地包括一 些医疗措施、方案的计划、实施及检测过程，更强调 的是，通过与多学科团队成员之间的沟通与协作，与 患者之间无缝的信息交流， 帮助患者寻求和确定提 供最佳实践的证据，并监督这些证据的临床应用。而 区别于病区护士长的突出特点表现在，个案管理者
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助个案管理者及时发现问题，分析原因和解决相关 问题，更好地提高服务质量 。 ［18］ 2.1.2 医保预付制的实施需要个案管理者进行信息 交流
因此，个案管理模式与责任制整体护理模式是 相辅相成的。整体护理强调“以患者为中心”，为患者 身心健康给予全面、系统、整体的护理。 整体护理在 增加患者安全感与归属感，提高护士工作独立性、责 任感和成就感，以及加强护患沟通、医护沟通等方面 起到了积极作用 。 ［12］ 而个案管理则更注重提供给患 者无缝隙的服务，包括住院期间与多学科团队成员 之间沟通，与患者共同协商治疗方案的选择，以及出 院后的电话随访等，目的在于为患者提供低成本、高 效益的服务，更好地改善医疗结局。