2015年NCCN子宫内膜癌临床实践指南解读
《FIGO 2015 妇癌报告》解读连载二 ——子宫内膜癌诊治指南解读
指南解读文章编号：1005-2216(2015)11-0986-06《FIGO 2015妇癌报告》解读连载二——子宫内膜癌诊治指南解读林仲秋关键词：国际妇产科联盟;子宫内膜癌Keywords ：FIGO;endometrial carcinoma 中图分类号：Ｒ737.3文献标志码：CDOI ：10.7504/fk2015100120作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东广州510120电子信箱：lin-zhongqiu@在世界范围内，子宫内膜癌是第六大常见的恶性肿瘤，每年约有290000例新发病例。
高收入国家的发病率（5.5%）高于低收入国家（4.2%），但是后者的疾病病死率却高于前者。
至75岁时妇女患子宫内膜癌的累积风险在高收入地区是1.6%，在低收入国家是0.7%。
这种差别与肥胖和缺乏体力活动的流行病学特点有关，这两个重要的高危因素在高收入国家普遍存在。
肥胖的子宫内膜样腺癌患者预后较差。
在北美和欧洲，子宫内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，位列乳腺癌、肺癌和结直肠癌之后的第4个最常见的女性恶性肿瘤。
发病率随着预期寿命的延长而增加。
2012年在欧洲估计有237000例女性死于子宫内膜癌，是女性患恶性肿瘤死因的第8位。
但是在欧盟，1940年前出生的女性其子宫内膜癌的校正死亡率正在下降。
在北美，子宫内膜癌位列最常见的癌症死亡原因的第7位，每年新发病例约55000例，约10000例死于该病。
2002年后，随着激素补充疗法中使用了联合雌激素和孕激素的方法，全球子宫内膜癌的发病率正在下降。
在高收入国家子宫内膜癌发病率增加的主要原因是肥胖。
大部分子宫内膜样腺肉瘤从子宫内膜上皮内瘤变发展而来。
浆液性和透明细胞癌是基因突变的结果，与p53突变相关。
1筛查与诊断尽管某些高危人群如Lynch Ⅱ型综合征患者可以通过子宫内膜活检或者在绝经后阴道超声来监测子宫内膜，子宫内膜癌的筛查意义是不大的。
出现症状后，超声是首选的检查方法，子宫内膜厚度少于5mm 时其阴性预测价值高达96%。
子宫内膜癌(NCCN_2015年版)
➢ 能手术者：腹腔细胞学检查+全子宫+双附 件切除+手术分期
➢ 保留生育功能：根据“子宫内膜样腺癌保留生 育功能指征”选择合适的治疗方案
第7页，共37页。
怀疑或有肉眼可见宫颈受侵
第8页，共37页。
怀疑或有肉眼可见宫颈受侵
宫颈活检或MRI： –阴性：处理与病变局限于子宫相同
第14页，共37页。
II-IIIA期手术分期后的辅助治疗
Tumor directed RT:肿瘤靶向放疗
第15页，共37页。
IIIB-IVB期手术分期后的辅助治疗
第16页，共37页。
三. 子宫内膜样腺癌不全手术分期后的
处理
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不全手术分期后的处理
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不全手术分期后的处理
第26页，共37页。
特殊类型子宫内膜癌的治疗
第27页，共37页。
特殊类型子宫内膜癌的治疗
手术分期如卵巢癌：子宫双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切
除，腹腔细胞学检查，大网膜切除，腹膜表面活检（包括横膈下）及 减灭术
术后处理： ➢ Ⅰa 期无肌层浸润：观察或化疗±阴道近距离放疗或肿瘤靶
向放疗
➢ Ⅰa期有肌层浸润、Ⅰb期、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期患者：化疗±肿瘤
子宫内膜样腺癌：
➢ 联合方案：卡铂/紫杉醇， 顺铂/多柔比星， 顺铂/多柔比星/紫杉醇，卡铂/多西他
赛 ➢ 单药：顺铂、卡铂、多柔比星，脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗
莫司， 多烯紫杉醇（2B 级证据）
癌肉瘤：
➢ 异环磷酰胺+紫杉醇（1 类证据） ➢ 顺铂/异环磷酰胺 ➢ 异环磷酰胺
国际权威子宫内膜癌诊治指南解读
二、治疗选择
根据FIGO的《指南》，子宫内膜癌的治疗应结合患者的年龄、身体状况、肿瘤 分期等因素综合考虑。对于早期低风险的患者，可以优先考虑手术治疗，如全 子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术。对于晚期或复发患者，可能需要通过化 疗、放疗或激素治疗来控制病情。
在手术治疗中，FIGO推荐应用腹腔镜或机器人辅助的微创手术技术。这些技术 能够减少手术创伤，降低术后并发症的风险，提高患者的生活质量。
一、诊断与分期
在《指南》中，FIGO提供了详细的子宫内膜癌诊断流程。首先是通过全面的妇 科检查和超声检查进行初步评估。如果怀疑有子宫内膜癌，应进行组织活检和 病理学检查。此外，还需要进行一系列影像学检查，如CT、MRI和PET-CT等以 确定肿瘤的分期。根据这些检查结果，医生可以对肿瘤进行准确的分期，为后 续的治疗提供重要依据。
参考内容
近期，国际妇产科联盟（FIGO）发布了一份具有全球影响力的癌症报告—— 《国际妇产科联盟癌症报告子宫内膜癌诊治指南》。这份报告为子宫内膜癌的 诊断和治疗提供了明确且全面的指引，对于全球的妇科医生来说具有极高的参 考价值。本次演示将对该报告进行解读，以帮助医生和患者更好地理解和应用 这些指南。
放疗和化疗也是重要的治疗手段。对于早期患者，放疗可以降低局部复发的风 险；对于晚期或复发患者，化疗可以提高生存率并控制肿瘤的扩散。
三、激素治疗
在《指南》中，激素治疗被推荐为子宫内膜癌的一种有效治疗方式。尤其是对 于晚期或复发患者，激素治疗可以作为手术或放化疗的辅助手段，有效控制病 情进展。
四、随访与监测
四、治疗指南解读
1、手术治疗：手术治疗是子宫内膜癌的首选治疗方法。手术范围根据肿瘤的 分期、病理类型、患者年龄等因素而定。对于早期肿瘤，手术治疗可达到根治 效果；对于晚期肿瘤，手术可减轻症状、延长生存期。
―年NCCN宫颈癌临床实践指南主要更新内容-张淑兰
2015年NCCN宫颈癌临床实践指南主要更新内容中国医科大学附属盛京医院张淑兰美国国立癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）公布了《2015年宫颈癌临床实践指南》。
2015版指南对2014版指南进行了部分修改。
现将2015年宫颈癌临床实践指南主要更新的内容介绍如下：1、新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。
间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。
明确了术后存在中危因素是观察还是辅助放疗的指征，对临床具有指导意义。
中危因素Sedlis标准（根治性术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助放疗）淋巴脉管间质浸润间质浸润肿瘤大小（取决于临床触诊）+ 深1/3 任何大小+ 中1/3 ≥2 cm+ 浅1/3 ≥5 cm- 中或深1/3 ≥4 cm2、对不保留生育功能ⅠA1 期锥切切缘阳性的处理，需区分切缘的病理性质。
切缘为宫颈上皮内瘤变者建议行筋膜外全子宫切除术。
切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。
也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。
3、手术分型：宫颈癌行切除术为基本治疗方案，手术类型由Piver-Rutledge （Piver）分型更改为Querleu and Morrow（QM）分型：单纯/筋膜外子宫切除术（I型修改为A型）、改良根治性子宫切除术（II型修改为B型）、根治性子宫切除术（III 型修改为C型）。
改良根治性子宫切除术（B型）的适应症由IA1期更改为IA1伴脉管浸润和IA2期。
4、针对复发或转移性宫颈癌的化疗方案新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为一线联合方案。
参考文献：周晖,卢淮武,彭永排,林仲秋.《2015年NCCN 宫颈癌临床实践指南》解读[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2015, 31(3): 185-191。
子宫内膜癌临床实践指南主要内容
子宫内膜癌临床实践指南主要内容临床注意事项和建议▲子宫内膜癌如何诊断？绝经后妇女子宫出血异常的评估包括彻底询问病史和身体检查，适当的实验室和影像学检查，并结合年龄相关因素。
对绝经后妇女子宫异常出血异常的影像学评估目前尚无明确结论。
对于绝经前女性，超声测量子宫内膜厚度没有诊断价值，不建议进行。
是否进行子宫内膜组织学检查应当基于症状学及临床表现。
绝经后妇女出现的任何阴道流血均需评估以排除恶性肿瘤。
有绝经后子宫出血的妇女可以通过子宫内膜活检或经阴道超声检查进行评估；在初步评估时此两项检查无需同时进行。
在有子宫出血的绝经后妇女中，盆腔超声检查和子宫内膜取样是有效的。
从13篇已发表的研究中收集的约2z900名绝经后妇女的数据综述显示，通过超声检查可发现5mm或更小子宫内膜厚度，其检测子宫内膜癌的灵敏度为90% ,特异性为54%o当临界值减少到3mm时,分别为98%和35%o经阴道超声检查进行绝经后出血患者的初步评估，发现子宫内膜厚度小于或等于4 mm时，不需要子宫内膜取样。
绝经后出血患者的子宫内膜厚度大于4 mm或无法充分显示厚度应采用替代评估（如宫腔声学造影，宫腔镜检查或子宫内膜活检）。
通常地，扩张和刮宫（D&C ）是用于诊断子宫内膜癌的必要过程。
然而，使用一次性装置的门诊子宫内膜取样对于大多数子宫内膜癌病例的检测是可靠和准确的，并已成为子宫内膜组织学评估的首选方法。
对几种类型子宫内膜取样器采样功效的研究的荟萃分析表明，所有分析的器官的特异性率为98%o如果采用外科手术方法，宫腔镜引导下D&C优于单纯D&C ,因为它具有更高的准确性和更好的诊断率。
宫腔镜检查虽然不是必需的，但对于包括弥漫性病变和背景子宫内膜者推荐使用定向D&C。
这种组合将提供确认真正的癌前期子宫内膜病变的诊断并排除相关子宫内膜癌的最佳机会。
由于子宫内膜癌（特别是II型）罕见病例的子宫内膜厚度小于3毫米，子宫内膜的持续或反复出血无论子宫内膜厚度如何都应加强子宫内膜的组织学评估。
子宫内膜癌美国妇产科协会(ACOG)的第149号实践指南(Practice Bulletin)
子宫内膜癌这是美国妇产科协会（ACOG）的第149号实践指南（Practice Bulletin）。
全文长达21页，现将其推荐和结论的总结翻译如下。
文中数张表格附在最后。
A级证据：基于良好和一致的科学证据●门诊以一次性器械进行内膜活检对于绝大部分内膜癌患者而言是可靠而准确的，已经成为组织学评估内膜的首选方法。
●宫腔镜尽管并非必须，但仍推荐和诊刮（D&C）一起进行，以识别不连续的病灶及其背景内膜。
这种联合检查可以为真正的内膜癌前病变提供确诊的最佳机会，并能排除相关的内膜癌变。
●并不需要对内膜癌患者常规进行影像学检查以评估有无转移。
●内膜癌的初期治疗应该包括完整的手术分期（全子宫及双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，腹膜细胞学[腹腔冲洗液]的收集）。
只有在和内膜癌诊疗专家（如妇科肿瘤学家）进行咨询之后，才能决定其他治疗方案以取代上述初期治疗方案。
●应该接受将微创手术作为内膜癌患者完整手术分期的标准手术方案。
●对于I期或II期的内膜癌，辅助性放疗可以降低局部复发率，但并不影响总体预后。
●对于有复发高中风险的患者中，阴道短距放疗应该成为代替全盆腔放疗的首选辅助治疗。
●对于晚期内膜癌患者，化疗能够改善患者预后。
●经过对激素治疗利弊的充分咨询后，对于早期内膜癌患者可以考虑激素治疗绝经后症状。
B级证据：基于有限的或不一致的科学证据●对于绝经后阴道流血、阴道超声检查内膜厚度≤4mm的女性，并不需要行内膜活检。
●绝经后阴道流血、阴道超声检查内膜厚度> 4mm的女性，以及内膜厚度无法充分检查的女性，应该考虑其他评估方案，如超声造影术，门诊宫腔镜检查或内膜活检。
●由于某些内膜癌（特别是II型内膜癌）的罕见病例其内膜厚度可以≤3 mm，因此对于持续或反复出血的情况无论内膜厚度多少，都应该立即行组织学评估。
●对于内膜癌患者，机器人辅助的腹腔镜分期是可行且安全的，可以作为传统腹腔镜的替代方案。
●淋巴结切除也许可以改变或消除辅助治疗的必要及其相关患病率。
宫颈癌2015nccn解读
新版本的主要更新（）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。
（）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。
间质浸润分浅、中、深，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。
（）对不保留生育功能Ⅰ期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。
切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（）者建议行筋膜外全子宫切除术。
切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除盆腔淋巴结切除术。
也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。
（）手术类型原来采用分型，现采用分型：即简单筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为型，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为型。
分期仍采用临床分期。
淋巴脉管间隙侵犯（）并不改变的分期。
、或联合有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。
手术分期尚未引入分期中。
临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。
怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。
宫颈癌的化疗原则宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。
一线联合化疗联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（类），顺铂、紫杉醇（类），顺铂、拓扑替康（类），已广泛用于临床研究。
进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。
针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。
拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。
美国食品和药物管理局（）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。
顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。
对种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨）进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。
而且血小板减少症和贫血症发生率更低。
研究了含贝伐单抗的联合化疗方案（顺铂、紫杉醇、贝伐单抗或拓朴替康、紫杉醇、贝伐单抗）。
接受贝伐单抗的患者总生存期改善（个月月，）。
而拓朴替康、紫杉醇（类）未显示出优于顺铂、紫杉醇。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》系统解读
宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±依主动脉旁淋巴结取样 。45 岁以下且未绝经的早期鳞癌患者可保留卵巢。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》系统解读
ⅠB2和ⅡA2期
• （一）ⅠB2和ⅡA2期患者的初治治疗方法 共3 种: • ①盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（顺铂单药或顺铂加氟尿嘧
ⅠA2期
• ⅠA2期患者的初治治疗方法共3 种: • ①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。
②近距离放疗±盆腔放疗，A 点剂量为75-80 Gy。 • ③有生育要求者，采用宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±
主动脉旁淋巴结取样。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》系统解读
ⅠB1和ⅡA1期
• ⅠB1期和ⅡA1患者的初治治疗方法 共3 种: • ①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（
• 该指南以2009年国际妇产科联盟（FIGO）年妇科肿 瘤新分期标准为基础，对2010 版NCCN 宫颈癌临床 实践指南进行了修订。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》系统解读
2 《2011年版指南》主要更新
1 调整了原有的分期方法，以FIGO 2009年妇科肿瘤新分期标准为基础，将ⅡA期细 分为ⅡA1 期（肿瘤直径≤4 cm）和ⅡA2期（肿瘤直径＞4 cm）。 2 在指南中新增了“放疗原则”一节，详细论述了宫颈癌放射治疗原则。 3 新版指南中对于淋巴血管腔隙受累、而又有生育要求的ⅠA1 期患者，放宽了保留 子宫的适应证。 4 对于ⅠA2 期患者，指南推荐的放疗方案由“近距离放疗+盆腔放疗”更新为：“近距离 放疗±盆腔放疗，即将常规盆腔放疗改为选择性。 5 新版指南缩小了宫颈广泛切除术的适应证，仅当肿瘤直径≤2cm的ⅠB1 期患者才接 受宫颈广泛切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。 6 在意外发现的宫颈癌中，2010 年指南推荐“对于ⅠB2期及以上的患者可选择性进行 麻醉下膀胱镜/直肠镜检查“，2011 年指南则将这条建议删去。 7 随访一节中新增项目指出，需要就复发症状对患者进行宣教；此外还指出，PETCT对于发现孤立性复发灶或持续性病灶有帮助，有时可为患者提供挽救性治愈机会。 8 2010 年指南指出，对于非中心性复发可进行“盆腔廓清术或肿瘤切除，并对切缘临 近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗“。2011 年版删去”盆腔廓清术“，提示此类患者不 易接受或没有必要接受盆腔廓清术。 9 对于发生远处复发且病灶可切除者，2010年指南推荐治疗方法包括“放疗+同步化 疗”，2011 年指南修改为“放疗±同步化疗”，化疗由常规变为选择性。 10 新版指南中，治疗复发或转移性宫颈癌的一线联合方案“顺铂/紫杉醇”的证据等级 由1 级更新为2A 级；二线方案《中NC删CN宫除颈表癌临柔床比实践星指和南》多系柔统解比读星脂质体级。
2015NCCN宫颈癌临床指南解读课件
• 神经内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞癌及肉瘤等不适用。
NCCN对证据和共识的分类
• I 类： 高水平证据（如随机对照试验），专家组一致同意。
• 2A类： 低水平证据，专家组一致同意。 • 2B类： 低水平证据，专家组基本同意，无明显分歧。 • 3 类： 任何水平证据，专家组意见存在明显的分歧。 • 除非特别指出，NCCN对所有建议均为2A类共识。
癌灶扩展到宫颈以外，但未达盆壁或未达阴道下1/3 无明显宫旁浸润 临床病灶直径≤ 4cm 临床病灶直径> 4cm 有明显的宫旁浸润
癌浸润达盆壁，和或肿瘤累及阴道达下1/3， 和或有癌导致的肾盂积水或肾功能衰竭 癌累及阴道为主，已达下1/3，未达盆壁 癌浸润宫旁达盆壁，或出现肾盂积水和肾功能衰竭 癌侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜，和或扩散至真骨盆以外（膀胱泡样水肿不列为此期） 有远处转移包括腹膜播散，锁骨上区、纵膈或者淋巴结转移，肺、肝、骨转移
宫颈癌NCCN指南更新（2）
• 手术类型： 原来采用Piver分型， 现采用QM分型： 即简单-筋膜外子宫切除术（1）型修改为A型， 改良广泛性子宫切除术（II型)修改为B型， 广泛性子宫切除术（III型）修改为C型。
宫颈癌NCCN指南分期
• 2010年指南——1994年FIGO分期
• 2011年指南——2009年FIGO分期
Ⅳb
宫颈癌初始治疗选择
临床分期 1A1 (无LVSI） （未保留 生育功能） 锥形切除术 活检结果 切缘阴性、 无法手术 切缘阴性、 可以手术 初始治疗 观察 筋膜外子宫切除术
切缘阳性
筋膜外或改良根治术+盆腔淋巴结清扫术 （2B），前哨淋巴结显影（2B）。 或再次锥切以评价浸润深度
NCCN临床实践指南：子宫肿瘤(2015.V1)
NCCN Lauren Gallagher, RPh, PhD Jillian Scavone, PhD Nicole McMillian, MS NCCN Guidelines Panel Discgic oncology † Medical oncology ‡ Hematology § Radiation oncology ≠ Pathology * Writing committee member
NCCN Guidelines Index Uterine Neoplasms TOC Discussion
Clinical Trials: NCCN believes that the best management for any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged. To find clinical trials online at NCCN member institutions, click here: /clinical_trials/physician.html. NCCN Categories of Evidence and Consensus: All recommendations are Category 2A unless otherwise specified. See NCCN Categories of Evidence and Consensus.
The NCCN Guidelines® are a statement of evidence and consensus of the authors regarding their views of currently accepted approaches to treatment. Any clinician seeking to apply or consult the NCCN Guidelines is expected to use independent medical judgment in the context of individual clinical circumstances to determine any patient’s care or treatment. The National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®) makes no representations or warranties of any kind regarding their content, use or application and disclaims any responsibility for their application or use in any way. The NCCN Guidelines are copyrighted by National Comprehensive Cancer Network®. All rights reserved. The NCCN Guidelines and the illustrations herein may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. ©2014.
NCCN2015
《2015 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科谢玲玲林仲秋近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2015 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》。
相比2014年指南而言，2015年第二版与第一版指南在临床实践方面的更新相同，仅在讨论部分新版指南做了相应的更新，现对新版指南进行简要解读。
一、2015年指南（第二版）主要更新1. 新版指南将旧版指南中的“FIGO 2010分期”修正为“FIGO 2009分期”。
2. 讨论中新增“病理学”部分，强调术后病理诊断的内容及流程，指出术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子宫切除标本的组织学分级不一定相符合。
有研究提示有15%-20%的术前标本在术后组织学分化会升级。
术中肉眼判断切除子宫标本浸润肌层的深度的准确性也与组织学分级有关，一个研究提示G1的准确度为87.3%，G2为64.9%，G3为30.8%。
结合近期的研究表明利用前哨淋巴结显像的病理超分期技术（如连续切片及免疫组织化学法）以提高肿瘤微转移病灶检测准确率的潜在重要性。
3. 对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术前新辅助化疗。
4. 放疗原则上指出阴道残端愈合后应尽早开始术后辅助放疗，最好不超过术后12周。
二、分期新版指南采用FIGO 2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准（表1，表2）。
表1 FIGO 2009子宫内膜癌分期Ⅰa 肿瘤局限于内膜层或浸润深度＜1/2肌层Ⅰb 肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和(或)区域扩散Ⅲa 肿瘤累及浆膜层和(或)附件Ⅲb 阴道或宫旁受累Ⅲc 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移Ⅲc1 盆腔淋巴结阳性Ⅲc2 腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移Ⅳa 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜Ⅳb 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移表2 FIGO 2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期Ia 肿瘤最大直径≤5cmIb 肿瘤最大直径＞5cmⅡ肿瘤扩散到盆腔侵犯附件Ⅱa侵犯子宫外的盆腔内组织ⅡbⅢ肿瘤扩散到腹腔一个病灶Ⅲa多个病灶Ⅲb侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结ⅢcⅣ肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移肿瘤侵犯膀胱和/或直肠ⅣaⅣ远处转移b注：Ⅲ期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不仅仅是子宫底突向腹腔；子宫癌肉瘤的分期和子宫内膜癌相同。
子宫内膜癌NCCN指南解读课件
手术方式 筋膜外子宫切除术
广泛全子宫 切除术
切缘阴性+淋 巴结阴性
切缘阳性/或 淋巴结阳性
G1
G2
阴道近距离 阴道近距离
放疗和/或盆 放疗加盆腔
腔放疗
放疗
观察或同上处理
已升级为Ⅲ期，按Ⅲ期处理
G3
盆腔放疗+阴 道放疗化疗
分期 ⅢA, ⅢC
ⅢB
Ⅲ期术后处理
无需考虑肿瘤分级 全身治疗和/或外照射阴道 后装 全身治疗和/或外照射+阴道后 装
子宫内膜癌新辅助化疗
• 继2015版指南提出在晚期患者特别是合并 腹水和胸水的患者可考虑采用类似卵巢癌 新辅助化疗的方法，化疗3疗程在评估能否 手术的推荐后，2016版指南进一步提出肿 瘤侵犯宫颈，不适合即时手术者也可考虑 新辅助化疗。但此推荐的依据何在？效果 如何？在指南和最近的文献中均无查到证 据等级高的文献支持。大家可酌情参考。
子宫内膜癌手术分期及评估原则1
• 1.评估腹膜、横隔膜及浆膜层有无病灶，在 任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。
• 2.仍推荐取腹水细胞并单独报告。 • 3.全子宫+双附件切除术和淋巴结评估是最
基本手术方式。某些有转移患者也可行全 子宫双附件切除。 • 4.可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜 切除子宫，需完整取出子宫，避免用碎宫 器和分块取出子宫。
影像学随访检查原则
• 非保留生育功能 1.根据临床症状及复发/ 转移而定
2.Ⅲ-Ⅳ期：建议治疗结束后3个月、之后每6个月， 第2-3年每6-12个月行胸部/腹部/盆腔CT
3.怀疑有转移者选择PET CT
• 保留生育功能 1.治疗6月后仍为癌者：盆腔MRI 2.其余检查根据临床症状及复发/ 转移而定
朱丽蓉2015NCCN宫颈癌临床诊治指南
●意外发现的宫颈癌处理：病史，体检，常
规化验，CT/PET-CT,必要时MRI. 其中，对于1b1 期或更小的肿瘤，不需常规行影像学检查
●随访：2年内---3-6月，3-5年---6-12月，5年后--
Байду номын сангаас 分期:
●仍采用2009 年FIGO临床分期.
●淋巴脉管间隙侵犯,MRI,CT,或PET-CT,有助 于制定治疗计划但不改变分期.
临床检查:
●病史,体检,宫颈活检或锥切,血常规和肝肾功 能. 怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠 镜.
手术分期及评估原则:
1a1期:
●不保留生育者---单纯子宫切除术, ●保留生育者---锥切(冷刀/LEEP),诊断性/治疗 性; ●伴有LVSI者,锥切+SLN显影和淋巴结切除是 合理的。 ●早期宫颈癌行SLN检测有助于减少盆腔淋巴 结切除术
●复发仅限于盆腔者,可手术探查,未侵 犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔器官,根 据肿瘤的位置采用前后或全盆腔器官 切除术.
前哨淋巴结显影---存在争议.
●注射染料者—直接肉眼观察, 注射放射性胶体Tc者---r探测器检测, 注射吲哚箐绿ICG者---荧光摄像头显影.
●检测流程:切除所有显影的淋巴结-切除任何 可疑的淋巴结(无论是否显影)—一侧没有显 影淋巴结时则切除该侧髂内外等高危淋巴 结—肿瘤和宫旁组织整块切除.
1a2,1b1,2a1期
●不保留生育功能者---广泛性子宫切除术加 双侧盆腔淋巴结切除术(有/无前哨淋巴结定 位)。 ●宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保 留生育功能 ● 1a2,1b1期病灶直径≤2cm/2-4cm需要保留 生育功能者---经阴道/经腹 广泛性宫颈切除术 (B/C型)+腹腔镜下淋巴结切除(有/无前哨淋巴 结定位)
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手术治疗
子宫内膜癌患者手术方式的选择
需要术前详尽的评估。包括患者基础条件：心肺功 能、肝肾功能、凝血功能；以及肿瘤浸及肌层的深度、 范围和肿瘤的组织学类型。肿瘤累及范围的术前评 估主要依靠影像学检查，可分为三类：肿瘤局限于子 宫体内、肿瘤侵犯宫颈、肿瘤超出子宫外。（１）肿瘤局 限于子宫体内：大约７０％的患者诊断时病变局限于 子宫内，全子宫＋双附件切除是基本手术方式，指南 仍然推荐所有患者行全面分期手术，但是否切除淋 巴结在早期子宫内膜癌患者中争议较大。（２）Ｊｌ中瘤侵 及宫颈：侵及宫颈腺体按照肿瘤局限于子宫体内处 理。若癌灶累及宫颈间质，手术范围应当参考广泛
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１３７２．２０１５．０８．００７
作者单位：６１００４１
成都，四川大学华西第二医院妇产科
万方数据
主圈匿堙苤壹！！！！生！旦筮！！鲞筮！翅』！！婴！！！！￡！ｉ！塑！里！趔尘塑：垒！趔塾！！！！：Ｙ！！：卫，№：！ 表１
分期 ● ● ， Ⅱ Ⅲ Ⅲ Ⅲ ＦＩＧＯ
ｃａｌｌ
ｂｅ ｃｏｎｓｉｄ－ ｔｈｅｒａｐｙ
ｏｒ
ｅｒｅｄ ｉｆ ｅｘｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｓ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ．Ｆａｃｔｏｒｓ ｔｈａｔ ｍａｙ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｔｈｅ ｄｅｃｉｓｉｏｎ ｒｅｇａｒｄｉｎｇ
ａｄｊｕｖａｎｔ
ｉｎｃｌｕｄｅ ｌｙｍｐｈ ＶａｓＣＵ］ａＩ＂ｓｐａｃｅ ｉｎｖａｓｉｏｎ（ＬＶＳＩ），ｐａｔｉｅｎｔ ａｇｅ，ｔｕｍｏｒ ｖｏｌｕｍｅ，ａｎｄ ｌｏｗｅｒ ｕｔｅｒｉｎｅ ｓｅｇｍｅｎｔ ｓｕｒｆａｃｅ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｇｌａｎｄｕｌａｒ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ．Ｗｈｅｎ ａｄｍｉｎｉｓｔｅｒｉｎｇ
２
子宫内膜癌患者治疗结束后的随访和管理也至
关重要，Ｉ～Ⅱ期子宫内膜癌的复发率大约为 １５％，５０％～７０％的患者并无明显临床症状，且大多 数患者的复发在３年以内。指南推荐：（１）术后３年 每３～６月体格检查一次，随后可延长至每年一次。 （２）根据临床需要行影像学检查以及选择性检查血 ＣＡｌ２５。（３）有子宫内膜癌或ｌｙｎｃｈ综合征家族史、年 龄＜５０岁的患者建议基因诊断。（４）教育患者警惕 复发的症状、改变生活方式、控制饮食以及健康的性 生活。随访过程中若出现复发，则按照以下原则处 理：（１）局部复发：若复发部位未接受过放疗，可考虑
ｆｏｒ ｍｅｄｉｃａｌｌｙ ｏｐｅｒａｂｌｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｐｒｏｇｅｓｔｉｎ－ｂａｓｅｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｍａｙ ｂｅ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ ｆｏｒ ｈｉｇｈｌｙ ｓｅｌｅｃｔｅｄ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｔａｇｅ
ＩＡ ｄｉｓｅａｓｅ ｗｈｏ ｗｉｓｈ ｔｏ ｐｒｅｓｅｒｖｅ ｔｈｅｉｒ ｆｅｒｔｉｌｉｔｙ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ
性子宫切除术。（３）肿瘤超出子宫体：肿瘤若局限于
能控制病情的患者可考虑加用贝伐单抗靶向治疗。
万方数据
主圈医垣盘圭！！！！生！旦筮！！鲞筮！塑』！！塑！！垡堡地！！堕堕坦！ｉ塑：垒！艘塾！！！！：！！！：！！：№：１
４随访及复发
转移的几率＜４％，淋巴结切除并不能改善早期患者 的预后。目前认为肿瘤肌层浸润＜１／２，直径＜２ ｃｍ，组织学为中高分化的宫内膜样腺癌淋巴结转移 风险低。而肌层浸润≥１／２，组织学为低分化，非宫 内膜样腺癌是淋巴结转移的高危因素。因此组织学 高分化的宫内膜样腺癌，且无深肌层浸润可考虑不 切除淋巴结。其余患者均建议清扫淋巴结进行完整 分期，且腹主动脉旁淋巴结的切除应达肠系膜下和 肾静脉水平。评估是否切除淋巴结转移需要临床医 生结合患者术前资料、术中发现综合评估，做出相应 的临床决策。 前哨淋巴结（ＳＬＮ）是原发肿瘤区域发生转移时 经过的第一站淋巴结，可反映整个区域淋巴结累及 的状态。术中分别在宫颈表浅１～３ ｍｍ和深部１～
２００９年子宫内膜癌分期
腹腔内：腹水、大网膜、淋巴结、卵巢和腹膜。手术范 围为子宫内膜癌的全面分期手术＋细胞减灭术，无 法手术的患者可行术前新辅助化疗，为晚期患者争 取更多手术机会。肿瘤累及阴道、膀胱、结直肠和宫 旁组织首选放疗。若病变超出腹腔或出现肝转移， 首选姑息性子宫＋双附件切除，辅以放化疗、激素治 疗。另外特殊病理类型（浆液性腺癌、透明细胞癌、 癌肉瘤）的手术方式按照卵巢癌的手术分期，争取 最大程度的细胞减灭术。 ３．２术后辅助治疗方案及随访无论手术为完全 分期还是不全分期，术后辅助治疗方案的选择均应 根据病理结果以及高危因素进行选择。指南明确提 出的高危因素包括：年龄＞６０岁、淋巴管间隙受侵、 肿瘤直径／＿－２ ｃｍ、子宫体下段及宫颈黏膜腺体受侵。 且术后的放疗应当在阴道断端愈合后尽早施行，不
新版指南，指导临床工作，现对其进行简要解读。 １肿瘤分期 子宫内膜癌的分期仍然沿用国际妇产科联盟 （ＦＩＧＯ）２００９的分期标准（表１）。相对于１９８８年的
虽然子宫内膜癌常见于绝经后女性，但仍然有 ２０％左右的患者处于育龄期，因此能否保留生育功 能以及如何治疗随访这部分患者也是近年来关注的 重点内容。２０１５年ＮＣＣＮ指南推荐对于满足以下 所有条件的患者可保留生育功能：（１）诊刮病理标本 确诊为高分化的子宫内膜样腺癌；（２）经阴道超声或 ＭＲＩ（优先选择）提示变局限于子宫内膜（在２０１４年 ＮＣＣＮ指南中该处为Ｉ ａ期，即包括肌层浸润＜１／
超过术后１２周。完全分期的患者可根据手术分期
选择：（１）Ｉ ａ期无高危因素：Ｇ１级可观察，Ｇ２和Ｇ３ 级可观察或阴道近距离放疗。（２）Ｉ ａ期合并高危因 素：Ｇ１级观察或阴道近距离放疗，Ｇ２和Ｇ３级阴道 近距离放疗和（或）盆腔放疗（证据级别２Ｂ）。（３）Ｉ ｂ期无高危因素：Ｇ１和Ｇ２级可观察或阴道近距离 放疗，Ｇ３级阴道近距离放疗和（或）盆腔放疗或观 察（证据级别２Ｂ）。（４）Ｉ ｂ期合并高危因素：Ｇ１和 Ｇ２可观察或阴道近距离放疗和（或）盆腔放疗，Ｇ３ 盆腔放疗和（或）阴道近距离放疗±化疗（证据级别 ２Ｂ）。（５）１１期：Ｇｌ级阴道近距离放疗和（或）盆腔放 疗，Ｇ２级盆腔放疗＋阴道近距离放疗，Ｇ３盆腔放疗 和阴道近距离放疗±化疗（证据级别２Ｂ）。另外Ⅱ 期的患者若手术方式为广泛性子宫切除术且切缘阴
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ ６１００４１，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｖｅｒｓｉｏｎ
ｔｅｒｉｎｅ Ｎｅｏｐｌａｓｍｓ
ｔｅｒｎ．Ｔｈｅｓｅ
ｕｓｅｓ
２０１５
ｏｆ ｔｈｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ Ｃａｎｃｅｒ Ｎｅｔｗｏｒｋ（ＮＣＣＮ）Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ Ｕ－
ｔｈｅ ２００９ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｆｅｄｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ ａｎｄ
Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ ｏｆ ２０１５ ＮＣＣＮ ｃｆｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｆ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ ｕｔｅｒｉｎｅ Ｈｏｎｇｌｉｎｇ，Ｚｈａｏ Ｘｉａ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
ｃａｎｃｅｒｓ
Ｐｅ鸭
ｏｆ
Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌ０９３’，Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ Ｓｅｃｏｎｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｉｃｈｕａｎ
病变持续时间超过６～９个月，则应立即手术治疗。
３初始治疗方案的选择 无论内膜癌的组织学类型以及浸润范围，子宫 内膜癌初始治疗方案仍然是以手术为主的综合治 疗。除了有生育要求或无法耐受手术的患者，其余 患者首选治疗方案仍为手术。后续方案的选择是 基于手术病理分期结果而定。此次指南中首次提 出无法手术的患者可先行新辅助化疗后再评估手 术时机。
ｃａｎｃｅｒｓ
Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ（ＦＩＧＯ）ｓｔａｇｉｎｇ
ｓｙｓ—
ＮＣＣＮ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｄｉｖｉｄｅ ｐｕｒｅ ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｉｄ
ｔｏ
ｉｎｔｏ
ｔｈｒｅｅ ｃａｔｅｇｏｒｉｅｓ ｔｏ ｄｅｌｉｎｅａｔｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ：
（１）ｄｉｓｅａｓｅ ｌｉｍｉｔｅｄ
ｔｈｅ ｕｔｅｍｓ；（２）ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ；（３）ｅｘｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｓ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ
期蝴嘲期 溯蝴溯油曲期蝴
远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移
物治疗及妊娠的禁忌证；（５）充分告知患者患者保留 生育功能并非内膜癌的标准治疗方式。保留生育功 能的治疗方案是基于孕激素的药物治疗，如：甲地孕 酮、醋酸孕酮或放置含有左炔诺孕酮的宫内节育器。 每３—６月行内膜取样一次，６个月内若达到完全缓 解则鼓励受孕，完成生育功能后再行手术治疗。若
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】
美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）公布了２０１５
年子宫肿瘤临床实践指南，该指南的诊治建议适用
Ⅲｃ：。腹腔细胞学并不是子宫内膜癌的独立高危因 素，且细胞学结果并不影响肿瘤分期，但ＮＣＣＮ及美 国癌症联合委员会（ＡＪＣＣ）仍然推荐送检腹腔冲 洗液。 ２保留生育功能的建议
于各种类型子宫内膜癌，为使临床医生更好地了解
２）；（３）影像学检查无可疑转移病灶；（４）无内膜癌药
分期而言，证据表明肿瘤局限于子宫内膜与肌层浸
润＜１／２在预后方面并无差异，因此Ｉ ａ期肌层浸润 深度＜１／２。且Ⅱ期只包含宫颈间质浸润，宫颈腺体 受累仅为Ｉ期。已证明腹主动脉旁淋巴结转移较盆 腔淋巴结转移预后更差，因此将１１Ｉ Ｃ其分为Ｉｆ／Ｃ，和
肿瘤局限于子宫体 肿瘤浸润深度＜１／２肌层 肿瘤浸润深度≥１／２肌层 肿瘤侵犯宫颈问质，但无宫体外蔓延 肿瘤局部和（或）区域扩散 肿瘤累及浆膜层和（或）附件 阴道和（或）宫旁受累 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移
ⅢⅢ Ⅲ Ⅳ Ⅳ Ⅳ
盆腔淋巴结阳性 腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜
３．１
性、未发现子宫外病变证据者，也可观察或阴道近距
离放疗。（６）Ⅲ～Ⅳ期：辅助治疗方案的选择与组织 学分级无关，ＩＩＩａ期可化疗±放疗或肿瘤靶向放疗 ±化疗或盆腔放疗±阴道近距离放疗；１１ｂ及ｍｃ期 可化疗和（或）肿瘤靶向放疗；ＩＶ期可化疗ａ－放疗。 若患者保留了双侧附件或未清扫淋巴结，术后证实 为无肌层浸润则可按照完整分期手术处理。若发现 可疑转移灶，则应该进行再次手术分期或可疑转移 灶的病理学诊断。总而言之，术后辅助治疗的选择 并不绝对，可根据患者自身情况以及高危因素综合 选择。若选择化疗，在患者耐受的情况下尽量选择 联合用药，无论何种组织学类型均可选择ＴＣ方案 （紫杉醇／卡铂），多柔比星／』｜晚铂。不能耐受紫杉醇 的患者可选用多西他赛，使用细胞毒性药物仍然不