绝经后激素治疗方案选择

摘要：绝经后激素治疗(HT)方案选择时应充分考虑每个患者自身的特点，如年龄、绝经年限、主诉、治疗目的、有无心血管疾病的高危因素等，尊重个体的需要和愿望，在患者充分理解HT的利弊后，结合药物的特点，个体化用药，做到方案个体化、剂量个体化、用药途经个体化、治疗期限个体化，力争达到效果最好、副反应最少。

关键词：绝经；激素治疗

中图分类号：R7l 文献标志码：C

绝经是女性一生中必经的阶段，伴随绝经可能会发生一些令人烦恼的症状及远期并发症，对妇女的生活质量和健康造成不利的影响。在处理绝经相关症状时，绝经后激素治疗(hormone thempy，HT)毋庸置疑是最有效的方法。目前的普遍看法：HT是一项治疗措施，必须有适应证和排除禁忌证后方能应用。关于适应证和禁忌证，本期中有专文详细论述，在此不再赘述。当已经明确患者存在有需要HT的情况(有适应证)，并且没有不能应用的情况(排除禁忌证)后，就应该根据她的特点选择一个恰当的治疗方案，即个体化地用药。

绝经后激素治疗药物很多，不同的用药模式，加上不同剂量和用药途径，可以组合出多种用药方案。面对如此繁多的选择，作为医生我们该如何选择呢?简单来说，应针对每个患者自身的特点，尊重其个体的需要和愿望，在患者充分理解HT的利弊后，个体化用药，做到方案个体化、剂量个体化、用药途经个体化，力争达到效果最好、副反应最少、接受性最佳、价格最适宜。本文将首先简要介绍HT时的常用药物，然后再说明如何选择具体方案。

1目前国内HT常用药物介绍

1．1雌激素绝经期综合征的各种病理状态，包括精神症状、潮热、多汗、泌尿生殖道萎缩以及骨量丢失，都与性激素改变有关，雌激素降低是重要原因。因此，应用性激素治疗

绝经期综合征是合理的。雌激素的选用是绝经后HT的核心。

国内目前用于HT的常用雌激素药物，口服的有：戊酸雌二醇(补佳乐，每片lmg)、结合雌激素(俯荚力，每片0.3mg和0.625mg)、尼尔雌醇(国产，维尼安，每片1 mg、2mg和5mg)；经皮的有：半水合雌二醇皮贴(松奇贴，每日释放17p雌二醇50μg，每周更换1次)、雌二醇凝胶(每只经皮涂抹1.25g，含17β一雌二醇0.75mg)；经阴道的有：结合雌激素软膏(进口：倍美力软膏；国产：葆丽软膏；每克含结合雌激素0．625mg)、雌—醇乳膏(欧维婷，每克含雌三醇lmg)、普罗雌烯乳膏或胶囊(更宝芬乳膏或胶囊，每克或每粒含普罗雌烯10mg)、氯喹那多一普罗雌烯阴道片(可宝净片，每粒含普罗雌烯10mg和氯喹那多200mg)。普罗雌烯是一种非常特殊的雌激素，不被阴道黏膜吸收，具有严格局部作用的特点。

全身应用雌激素可有多种用药途径，包括口服和经皮用药。两种用药途径对潮热出汗、骨质疏松防治的疗效是一致的。根据法国的E3N研究结果，雌激素的不同用药途径不影响乳腺癌风险。经皮吸收雌激素避免了肝脏首过效应，生物利用度高，患者的总摄药量减少，对肝胆功能影响小，对代谢影响小。观察性研究显示，与口服途径比，经皮雌激素治疗可降低深静脉血栓的危险。因此，有肝胆功能障碍和有血栓形成高危因素的不适用口服雌激素的患者中经皮吸收雌激素更有优势。但经皮吸收雌激素可能存在过敏的问题。

按成分区分．天然的有：戊酸雌二醇、17β雌二醇、结合雌激素、雌三醇，其他属于合成药物。推荐应用天然雌激素。

1．2孕激素天然的为微粒化黄体酮(琪宁，l 00mg/粒；益马欣，50mg/粒)，合成的有：醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮，每片2mg)、醋酸甲地孕酮(妇宁片，每片lmg)、地屈孕酮(达芙通，每片10mg)。另有醋酸环丙孕酮和屈螺酮，但这两种药物没有单方制剂。地屈孕酮为逆转孕酮，只与孕激素受体结合，无雄激素活性或抗雄激素活性，被视为“中性孕激素”。屈螺酮为一种新型孕激素，系螺内酯的衍生物，除孕激素活性外，还具有抗雄激素和抗盐皮质激素的作用，从而使孕激素的副反应降至最低。

不同孕激素虽然具有共同的环戊烷多氢菲结构，但在不同的位置添加或改变了一些基团，结构发生了变化，在不同组织中转化、代谢及对血管影响不同，其作用差异很大。目前倾向于将不同的孕激素分别对待，不要笼统地讨论孕激素的“类效应”。

不同雌孕激素联合方案因孕激素类型不同，乳腺癌风险差异很大。微粒化黄体酮或地屈孕酮与雌二醇联合应用，不增加乳腺癌风险，而其他各种孕激素与雌激素联合应用则会增加乳腺癌风险(0R1．69，95％CI 1．50～1．91)。考虑到乳腺癌风险，联合HT的孕激素选择至关重要，选择天然孕酮或地屈孕酮更有利。

1．3复方制剂目前国内有4种复方制剂，连续联合制剂有倍美罗(每盒28片，每片含结合雌激素0.3mg和醋酸甲羟孕酮1.5mg)和安今益(每盒28片，每片含戊酸雌二醇1mg和屈螺酮2mg)；周期序贯制剂有克龄蒙(由11片戊酸雌二醇2mg和10片戊酸雌二醇2mg 加醋酸环丙孕酮lmg组成)和芬吗通(由14片17β一雌二醇1mg和14片17β一雌二醇1mg加地屈孕酮10mg组成)。复方制剂的优点是服用比较方便。

1．4 7一甲基异炔诺酮替勃龙，2.5mg/片，商品名：利维爱(进口)，紫竹爱维(国产)。该药在体内不同组织中受不同酶的作用，可生成分别具有雌、孕、雄激素活性的不同代谢产物，或具有抑制雌激素合成的作用。因其在子宫内膜处具有孕激素活性，有子宫的绝经后妇女应用此药时不必再加用其他孕激素，因其在乳腺部位有抑制雌激素合成的作用，有研究显示，替勃龙不增加正常人群的乳腺癌发病率。

2 HT方案选择

理想的HT应该是既能最大限度地缓解妇女的更年期症状，预防绝经相关的退行性改变，又不增加心血管疾病或各种恶性肿瘤的风险。目前还没有一种方法能作为理想HT的金标准，那么，与绝经前的生理状态相比，剂量减少，雌孕激素种类无变化或者变化最小的HT方案，应为最有利的选择。为达到这个目标，HT治疗策略不仅包括选择特定甾体激素配方，还应包括剂量调整及选择最恰当的用药途径。

2．1 了解患者情况及需求在此过程中，需要仔细询问病史，包括患者年龄、绝经年限、目前的主要症状、主要的妇科病史(如有无子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫肌腺病等)、全身疾病史(如乳腺癌史、血栓史、胆囊疾病史、系统性红斑狼疮、高血压、糖尿病等)、手术史(是否切除子宫卵巢)及重要的家族史(如乳腺癌的家族史)等。同时还要作一些检查，至少应包括子宫、卵巢和乳腺的检查，并评估有无心血管疾病的高危因素。通过病史和检查，可确定该患者HT的主要目的、HT在该个体中的可能利弊，这些都将是我们选择方案的依据。2．2根据HT的目的，为患者选择恰当的治疗方案首先需确定是全身用药还是阴道局部用药。如果是为了解决血管舒缩等症状或预防绝经后骨质疏松症，建议采用全身用药；如果仅仅是为了解决阴道局部的萎缩症状，则建议采用阴道局部用药。

2．2．1全身用药雌激素是绝经后HT的核心。对于有子宫的绝经后妇女，给予雌激素会增加子宫内膜癌发生的危险性，雌激素的致癌危险随剂量加大和治疗持续时问延长而增加；加用孕激素的目的只是为对抗雌激素治疗而增加的子宫内膜癌风险。因此，无子宫者通常单用雌激素、不加孕激素，可连续应用戊酸雌二醇0.5～2mg/d或结合雌激素0.3～0.625m/d。有子宫者应在使用雌激素的基础上加用孕激素。为保护子宫内膜，孕激素应持续或周期性添加，周期性添加时每个月给予孕激素不短于10～14d。虽然作了一些尝试，比如长周期方案、经阴道使用孕激素、释放左旋18甲基炔诺酮的宫内避孕系统等等，但目前均没有足够证据证实这些方法可以代替标准的HT方案来保护子宫内膜。

按照用药时间，可将HT方案分为周期或者连续：所谓周期，即一段时期内有时用，有时不用；所谓连续，即每天都用、不停顿。按照药物应用的顺序，可将HT方案分为序贯

或联合：所谓序贯，即有先后秩序，模拟生理周期，先在一段时间内单用雌激素，在接下来