第五章 医疗护理文件记录

五、护理病历 （一）入院评估单 （二）护理计划单 （三）护理记录单 （四）出院评估单
复习题
1.护理文件记录有何意义？在书写和保管上有哪些要求？ 2.患者吴江，于2010年6月9日上午9时45分因病入院，住在 外科2病室6床，住院号为656358，入院时体温：腋温 36.5℃，脉搏：85次/分，呼吸19次/分，体重：56kg，血 压：110/70mmHg，患者有青霉素过敏史。患者生命体征平 稳，入院第二天由于病情需要，医嘱予以灌肠，灌肠前后， 患者均自主排便1次。请将以上相关内容按规范要求分别 填写（绘制）在体温单上。 3.简述医嘱的分类和它们之间的区别，如何处理各种医嘱， 医嘱处理原则是什么？ 4.神经内科病房新入院一名昏迷的患者，主班护士小李下班 前需要书写病室交班报告，对于这名新患者，重点应交哪 些内容？
5. 因需要查阅病历的，需经相关部门同意。 6. 需要查阅、复印病历资料的患者、家属，应提出申 请，由专门人员负责复印，并经医疗机构加盖证明 印记。 7. 患者出院或死亡后的病案，整理后交病案室。
（二）保管要求
住院病历 出院病历 1. 住院病历首页 1. 体温单（按日期先后倒排） 2. 住院证（死亡者加死亡报告单 2. 医嘱单（按日期先后倒排） ） 3. 入院病历及入院记录 3. 出院记录或死亡记录 4. 病史及体格检查 4. 入院病历及入院记录 5. 病程记录（手术、分娩记录单 5. 病史及体格检查 及特殊治疗记录单等） 6. 病程记录 6. 会诊记录 7. 会诊记录 7. 各项检验和检查报告单 8. 各项检验和检查报告单 8. 护理病历 9. 护理病历 9. 住院病历首页 10. 医嘱单（按时间先后顺序排） 10. 住院证 11. 体温单（按时间先后顺序排） 11. 门诊病历 门诊病历交还患者或家属保管。
（三）医嘱的处理
1. 医嘱处理原则
（1）先急后缓 （2）先临时后长期 （3）先执行，再签名，医嘱执行者应在医嘱单上签全 名
2. 医嘱处理方法：长期医嘱
停止医嘱签名 后，在执行单 或各种卡片上 注销相应项目
转抄至服药单、静脉输 液单、注射单等 转抄后在医嘱 单上签全名
临时医嘱单
姓名 柯莲
开 始 日 期 2010-6-8 2010-6-8 时间 10:30 10:30
李想
孟华
护士在执行后， 必须写上执行时 间并签全名。
备用医嘱
长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处
理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。
临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时
执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红 笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。
3. 医嘱处理的注意事项
需要护士进行 记录的有哪些？
第二节 护理相关文件的书写
一、体温单 二、医嘱单 三、护理记录单 四、病室报告 五、护理病历
一、体温单 体温单记录的内容： 姓名、科室、入院日期、住院号、手术 后天数；出入院、手术、分娩、转科或死亡 时间；体温、脉博、呼吸、血压；大便次数、 出入液量、体重、药物过敏情况等。
第一节 病案管理
一、记录的意义 二、记录的原则
三、管理要求
一、记录的意义
沟通信息 提供患者信息资料
提供资料评价依据
意义
提供教学与科研资料
提供法律依据
二、 记录的原则
及时ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ清晰 准确
记录 原则
简要
客观
完整
三、管理要求 （一）保管要求
1. 2. 3. 4. 各种医疗与护理文件应按规定放置 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 保持各种医护文件的清洁、完整 未经医护人员同意不得翻阅医护文件，也不能擅自 带出
（二）医嘱的种类
长期医嘱 有效期在24小时以上，医生注明停止时间后 方才失效。
临时医嘱
有效期在24小时以内，只执行一次。
备用医嘱
（1）长期备用医嘱（prn） 有效时间在24h以上，必要时 使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方 可失效。 （2）临时备用医嘱（sos） 仅在12h内有效，必要时使用， 只执行一次，过期尚未执行则自动失效。
学习目标
1.能完整叙述病案记录的原则和保管要求。 2.正确进行住院病历、出院病历的排列。 3.能根据案例资料完整绘制体温单。 4.能准确说出医嘱处理的基本原则。
5.能正确说出长期医嘱、临时医嘱和备用遗嘱。
6.能根据案例资料正确处理长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。 7.能准确说出病室报告的书写顺序和要求。
眉栏
体温单
绘制表
底栏
（一）眉栏的填写
1.颜色？ 2.日期？ 3.住院日数 4.术后日数
（二）40～42℃
什么颜色？
什么位置？
如何填写？
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
1.体温曲线的绘制
每大格为1℃，每一小格为0.2 ℃
符号：
降温？ 证实？
●
×
○
V
体温不升？ 未测？
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
（1）医嘱需经医生签名后才视为有效，一般情况下不执行 口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护 士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事 后需及时由医生补写医嘱。 （2）抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、 准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。 （3）严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方 可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签 全名。 （4）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记 录上注明。 （5）凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，由医生在该 项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝笔签全名。
8.能正确说出护理记录单、护理病历的记录方法。
重点难点
重点
1.病案记录的原则 2.体温单的绘制 3.医嘱的内容、种类、处理
1
难点
1.体温单的绘制
2.医嘱的内容、种类、处理 3.护理记录单、病室报告、护理病历 的记录方法
本章内容
1
第一节 第二节
病案管理 护理相关文件记录
2
在护理工作中 如何进行文件 的记录和管理？
三、护理记录单
姓名 柯莲 科别 内科 床号 18 住院号 20100796
记录主要内容为患者的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给 予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。
四、病室报告
交班顺序： 先出后入
书写内容（交班内容）
1．出院、转出、死亡患者 2．新入院或转入的患者 3．危重患者 4．手术后患者 5．准备手术 6．产妇 7．老年、小儿和生活不能自理的患者 8．病情突然有变化的患者
2.脉搏曲线的绘制 符号： ● ○
体温与脉搏重叠？ 脉搏短绌？
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制
3.脉搏曲线的绘制
符号： ○
记录方法：有两种
18 18 20
22
18
R R
R
（四）底栏的填写
单位？ 入量、尿量是哪一天统计的？统计的是哪一天的量？ 表示什么？如果大便失禁如何表示？ 血压每天2次如何记录？如果更多？ 因故不能测体重，如何表示？
知识链接 电子病历系统
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采 集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医 疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的 计算机信息系统。 电子病历系统可以创建住院病历各个组成部分，并自动 记录创建时间、创建者、病历组成部分名称。医生可以在电 子病历里下医嘱，书写病程记录等，护士也能在电子病历里 记录患者的生命体征、手术护理记录、危重护理记录等。 实施电子病历，建立和完善以电子病历为核心的医院信 息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施。
病区 内科
床号 18床
住院号20100796
医师 签名 李想 李想 李想 李想 护士 签名 执行 时间 执行 者
医 嘱 内 容 青霉素皮试（） 哌替啶 50mg im st
孟华 10:35 孟华 孟华 孟华
费金
2010-6-8
2010-6-8 2010-6-8
10:30
10:30 10:30
血常规
X线胸片 心电图
药物过敏颜色？
二、医嘱单 概念：
医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令， 包括为患者制定的各种检查、治疗、护理等具体措 施 由医护人员共同执行 也是护士执行诊疗、核查的依据 医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。
（一）医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓 名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体 位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种 检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。
第五章 医疗护理文件记录
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案例
李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院， 查体：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP： 152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛 5mg 舌下含服 st，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林 100mg 口服1次/日，5%葡萄糖溶液 250ml＋复方丹参10ml静 脉滴注1次/日，吸氧等。 问题： 1.医生所开医嘱中分为哪些类型？ 2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？ 3.哪些医嘱需要立即执行？哪些医嘱需要转抄到不同的 执行单中？