角膜手术

局部应用皮质类固醇，并应适当应用胶原酶抑制剂。
植片拆线时间：术后一般3~6个月完成，角膜上缝线稍晚，巩膜上缝线可稍 早。
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五、角膜移植的并发症及处理
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板层角膜移植
（一）、穿透性角膜移植术中和术后并发症 术中并发症及处理：
1、植孔偏位：用环钻在受眼上轻轻打痕，用荧光素钠染色定位，确认需 要钻切的位置后加压钻切
常规术前准备，不缩瞳 根据角膜病灶大小，用环钻做一个略大于病变范围的板层钻切，深度
达角膜厚度的3/4，用15号圆刃刀剖切病变角膜，形成植床。
用小于植床2mm直径的环钻，用角膜剪剪下未穿透的植床。 根据植床直径大小，从上皮面制作同样直径的供体角膜植片。
将植片移植到植孔上。
缝合。
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穿透性角膜移植
禁忌症：
1、青光眼 2、干眼症 3、眼内活动性炎症
4、麻痹性角膜炎
5、视网膜和视路功能异常 6、眼附属器化脓性炎症
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7、有全身性疾病，不易手术者 8、AIDS
穿透性角膜移植
术前准备：
一、常规准备： 1、抗生素滴眼 2、术前1d洗眼、冲洗泪道、备皮等内焰手术常规准备
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板层角膜移植
术后可能出现的并发症：
前房形成迟缓或术后无前房
继发性青光眼
术后感染 伤口裂开或虹膜脱出
原发性供体植片功能衰竭
植片上皮修复迟缓或剥脱 免疫排斥反应 新生血管长入植片
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拆线过失 原发病复发 术后高度散光
板层角膜移植
板层角膜移植术中及术后可能出现的并发症
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中最有代表性和显微器械较复杂的部分。
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一、角膜手术器械
角膜手术器械
一、手术显微镜 特点： 双人双目 主镜和助手镜可任意调整角度 目镜可变换倾斜角度 工作距离较短
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可附加裂隙灯
角膜手术器械
二、手术台和手术椅
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供体角膜板层的制备如果使用干燥脱水的角膜材料时应保存前制备，如果使用 新鲜角膜板层，可直接从冷藏的供体眼球上获取。
板层角膜移植
手术步骤：
1、局麻 2、制备植床
3、制备植片
4、植片缝合 5、缝合球结膜
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板层角膜移植
术后处理
术后24~48h首次换药观察，并应继续绷带加压包眼2~3d。 术后全身应口服皮质类固醇和肌注抗生素。
术后双前房 层间感染
层间积血或义务存留
植片排斥反应 植片自溶和溃疡形成 原发病复发
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层间类脂质结晶沉积
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六、放射状角膜切开术
放射状角膜切开术
手术原理：
对角膜的前表面旁中央及周边区作深层放射状层间 切开，使该区域承受正常眼内压力的作用减弱，从而使 角膜中央部分变得扁平，眼球的屈光力降低，近视状态 随之减轻或完全被矫正。
晶体。
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用0.01%的氨甲酰胆素滴入虹膜面，然后用Ringer液冲洗前后房。
几种特殊情况下的角膜移植术
4、自体角膜转为移植术
适应症：
某些类型角膜白斑，混浊恰巧位于角膜正中，周围全为透明正常角膜， 适用此术式可收到意想不到的效果， 全角膜白斑、角膜变性和有广泛的新生血管形成者不适于本手术。
环钻不要一次性钻切进入前房
用刀切片钻切剩余厚度进入前房，房水流出后，注入粘弹 性物质。
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穿透性角膜移植
术后处理：
术后眼部用药：手术顺利，反应轻微者：24~48d只包术眼，5~7d可 用0.1%地塞米松点眼，1/2h,炎症消退后，改为4/d，维持至拆线。 术后全身用药：为预防炎症和免疫排斥反应。常规口服强的松10mg， 3/d，1个月后改为20mg，每日晨8时口服1次，并1个月内逐步减量 至停药。 术后是否扩瞳根据是否有葡萄膜炎决定。 拆线：原则6~12个月拆线。
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几种特殊情况下的角膜移植术
2、碱性烧伤的穿透性角膜移植术
适应症：
眼部病情稳定1年以上 泪液检查基本正常，Shcrmer试验基本正常范围 无明显睑球粘连，角膜无大片假性胬肉，角膜虽然有新生 血管，但角膜并非全部瘢痕，部分可透见前房，在8mm
直径内尚可以切除
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角膜手术器械
四、角膜移植缝合技术应注意：
1、缝合深度：取决缝线种类，10-0单丝尼龙线：深度穿入角膜基质层4/5以上，基础缝线： 应达植片厚度2/3以上，两缘深度要求一致，避免创口愈合不良，引发并发症。 2、连续缝合和间断缝合 连续缝合：优点：外观好，术后刺激小，可长期保留。 缺点：愈合时间长，一处崩脱可引发全创口裂开。
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几种特殊情况下的角膜移植术
手术方法
根据病变范围及位置，选择钻环直径，钻环部分角膜至少包括约一半透明组织 钻切角膜片，旋转180°，使原来正中混住部分旋至周边，而原来位于周边的透明部 分旋至正中 连续缝合角膜片
术毕或术中可作虹膜周边切除
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3、角膜移植联合白内障囊外摘除者：不缩瞳。 4、角膜有较多新生血管或虹膜有新生血管者：术前安络血10mg，肌注。
穿透性角膜移植
手术步骤：
1、局麻：0.75%布比卡因+2%利多卡因+透明质酸酶2.5U/ml，遵循原则：充分麻醉眼外肌，眼球固定 在睑裂正中位。 2、眼球外加压。10~15min，可使眼球充分软化，但对后弹力层膨出或角膜穿孔者禁用。 3、开睑
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穿透性角膜移植
以下情况应考虑提前拆线：
缝线部位感染 新生血管明显长入植片 缝线松动 因缝线刺激引起严重的免疫排斥反应 眼压增高，可口服乙酰唑胺0.25g,Bid
每日裂隙灯下检查术眼情况，清洁换药，术后包单眼，7~10天出院。
此时上皮已全部修复，缝线在上皮下，无眼部刺激症状。
间断缝合：优点：愈合时间短，不易全崩脱。
缺点：术后刺激大，易诱发新生血管和排斥反应。 3、缝合松紧度：各线松紧不应有明显差别，缝合应对称，张力均匀，避免愈合不良或手术 性散光。 4、缝合间距：角膜移植缝线间距以1~1.5mm为宜。
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5、缝合方向：应与创口方向垂直，呈放射状，长轴应通过瞳孔中央。 6、缝线与创缘距离：视不同手术情况而定。
3、术前1d睡前结膜囊内涂0.5%依色林眼膏1次，缩瞳。
4、术前半小时，20%甘露醇250ml，静点。 5、术前2h，口服乙酰唑胺0.5g和鲁米那0.1g 二、特殊病人术前准备 1、全麻病人：术前6h禁食，成人阿托品0.5mg肌注，儿童0.01mg/kg。 2、角膜穿孔：术前不洗眼，不缩瞳或散瞳。
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眼压正常 视网膜和视功能正常
几种特殊情况下的角膜移植术
手术要点
供体角膜最好选择死亡后立即摘除的新鲜眼球，上皮无脱 落，有利于术后的上皮修复 因为植床的新生血管较多，故多采用间断缝线为宜 因为碱性烧伤后角膜内皮细胞多已遭到破坏，故应选择高
活性密度的供体植片，55岁以上老人不宜作为供体，植片
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四、板层角膜移植
板层角膜移植
适应症：
一、凡未累及后弹力层和内皮细胞的各种角膜病均可 角膜浅层混浊 浅层角膜烧伤伴新生血管 侵蚀性角膜溃疡 边缘性角膜变性 多发性角膜浅层异物 角膜良性肿瘤和早期鳞状上皮癌
复发性翼状胬肉
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二、虽角膜病变已累及角膜全层，但为改善植床条件，也须先行板层移植。
直径不宜过小，宜在7.2~8.0mm之间。
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几种特殊情况下的角膜移植术
3、白内障囊外摘除和人工晶体植入联合穿透 性角膜移植术
适应症：
角膜病变适宜作穿透性角膜移植术
晶体混浊不伴有眼内并发症
是人工晶体眼内植入的适应症
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几种特殊情况下的角膜移植术
2、眶压增高，晶体及虹膜前膨：可能原因有：
球后或眼轮匝肌麻醉不充分：追加麻醉，不可再向球后注射药物 球后出血：血量不多时可眶部加压，如眶压仍高，缓期手术。
眼球加压软化不充分，玻璃体压力过高：如已钻切角膜，可术中再次
滴注20%甘露醇250ml，等压力下降后继续手术。
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4、上下直肌固定缝线
5、制备植床 6、制备植片 7、间断缝合固定植片
8、连续缝合植片
9、重建前房 10、散光检查
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11、拆除间断缝线和上下直肌固定缝线
12、庆大霉素2万U，地塞米松2.5mg，结膜下或球侧注射
13、包扎双眼，术毕。
穿透性角膜移植
植床制备原则：
植床直径根据角膜病变性质决定 植孔中心力求在瞳孔中心。
板层角膜移植
三、板层移植术原则： 板层移植术要求术眼的角膜内皮细胞要有一定的活性密度。 供体角膜不一定具有活性，角膜的胶原板层即使不存有活的角膜细胞，仍可起 到组织支架作用。 对碱性烧伤需要有上皮具有活性的新鲜供体材料。 植片与植床的厚度应相当，曲率应基本相符，植片直径与植床应等于或略大于 1mm。 受眼角膜缘的巩膜组织可以用供体的角膜组织相取代，不一定必须移植相应的 巩膜组织。
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三、几种特殊情况下的穿透性角膜移植术
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几种特殊情况下的角膜移植术
1、桥式穿透移植术
手术适应症：
单疱病毒性角膜炎活动期或化脓性角膜感染，经药物治疗无效者 角膜大穿孔或角膜瘘，术前无前房者。
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几种特殊情况下的角膜移植术
手术要点：
5、角膜环钻 穿透性角膜移植术的必备特殊器械，应具备以下几个基本功能要求：
ü应有角膜中心定位功能，且在同一个手术中具有可重复性。 ü在手术显微镜下，可使视线通过环钻的中空，看清瞳孔区的中心和环钻切缘周 围的解剖关系。 ü必须切刃锋利，使角膜切口垂直。 ü在角膜上具有良好固定力。
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手术要点
术前应用新福林充分散瞳 局麻后在角膜缘放置Flieringa环，固定3~4针在角膜缘后3~4mm的
巩膜上，留一根长线作为牵引，目的使角膜被钻切后眼球不被压陷，
保持眼内容在生理位置。 常规钻取角膜片后，应在晶体前囊用显微见到剪去直径6mm大小的
前囊，挽出晶体核，注吸器冲洗干净皮质，在囊带内植入后房型人工
角膜手术器械
三、角膜移植的基本器械 1、角膜镊 （上/下直肌固定镊、平板/无齿镊、弯/直结扎镊、齿状镊）
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角膜手术器械
2、角膜剪（左、右手）
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3、持针器
角膜手术器械
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4、开睑器
角膜手术器械
角膜手术器械
角膜手术
Operation on cornea
弋矶山眼科教研室
角膜手术
角膜是完全透明的组织，是眼屈光系统最主要的组 成部分，角膜内皮细胞损伤后不易再生，任何角膜的穿通 伤都会形成角膜瘢痕面影响视力，故角膜的外伤缝合或角
膜屈光手术的任何操作，均需要在手术显微镜下完成，眼
科显微手术是眼科医生在手术显微镜下使用显微手术器械 完成的高度精细的手术操作，角膜显微手术是眼前节手术
穿透性角膜移植
二、穿透性角膜移植
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穿透性角膜移植
适应症：
ü1、角膜瘢痕 ： 细菌/真菌感染所致角膜白斑，病程稳定6~12个月，角膜组织反应性水肿消失后进行手术。 复发性单纯疱疹病毒性角膜炎：病程稳定3~6个月，非炎症期手术。 ü2、圆锥角膜：视力低于0.1时手术，如后弹力层破裂，结瘢稳定期手术。 ü3、角膜营养不良：视力低于0.1时手术。 ü4、先天性角膜混浊：出生后6个月手术。 ü5、角膜化学伤：病情稳定1年以上手术。 ü6、角膜内皮功能失代偿：适用于手术或外伤所致大泡性角膜病变。 ü7、角膜严重化脓性感染：药物控制无效时，病人可能丧失视力或眼球危险时，紧急手术。
术前缩瞳不理想，瞳孔在球后麻醉后散大，对晶体无约束力，用氨甲 酰胆素直接滴到虹膜缩瞳，然后用Ringer液冲洗。
板层角膜移植
3、虹膜及晶体损害：虹膜破口小时无需处理，破口大时，缝合；晶体损伤可根 据损伤情况选择晶体囊外摘除术联合人工晶体植入，或晶体囊内摘除合并眼 前段玻切。 4、角膜、虹膜或脉络膜出血：多可自行停止，粗大血管出血可灼烙血管干，或 湿棉签压迫止血，或切除粘连变性虹膜组织。