房颤的抗血栓栓塞

– LAA功能
血流速
20•20/6/T29 EE(食管)：指导复律
脑栓塞--危险因素分层
危险因素 栓塞率(%/年)
高危
1. 血栓栓塞或TIA 史 12%
2. 高血压病，SBP>160
6% - 7%
3. LV功能，心衰 6% - 7%
4. 高龄 (75)尤其女性
5. 瓣膜病或人工瓣膜
中危
1. 糖尿病 8% - 9% 2. 冠心病心功能代偿 3. 65-75 岁 4. 甲亢
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2.0-2.5 INR
= 3.0
9.0 > 3.0
卒中率 严重出血率
AF抗血栓治疗建议(I 级建议) ---基于危险分层
<60岁, 无心脏病 阿斯匹林 325mg/d / 不用
<60岁, 有心脏病,无危险因素
阿斯匹林 325mg/d
60-74岁, 无危险因素
阿斯匹林 325mg/d
60-74岁, +糖尿病/冠心病 华法令 (INR 2.0-3.0) +
阿斯匹林 81-162mg/d(IIb)(酌情)
75岁及以上，尤其女性 华法令 (INR 2.0) HF 华法令 (INR 2.0-3.0)
LV≤0.35 甲亢
风心病-(二狭) 人工瓣膜
华法令 (INR 2.5-3.5,或更高)
All Trials (n=6)
阿斯匹林与安慰剂比较
Relative Risk Reduction (95% CI)
100% 50% 0 -50% -100% Warfarin BetterWarfarin Worse
华法令与阿斯匹林比较
Warfarin Comparedwith Aspirin
Relative Risk Reduction (95% CI)
既往栓塞史
食管超声-持续心房血栓
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AF 抗凝治疗具体问题
需要停药：
• 无人工瓣：1 周
• 高危：
>1周, 肝素(普通/低分子) - 皮下/静脉
低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少)
• 阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中
慢性房扑
• 不少见--749,988住院老年(2001)：AF:17,413, AFL:337,428 • 卒中危险与正常窦律比较：AF 1.6倍,AFL 1.4倍 • 慢性AFL不多：建议防止血栓栓塞与AF同
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无危险因素为何可以接受 阿斯匹林 325mg/d
SPAF III 亚组--低危防治血栓 (n=892) AF<1年内无危险因素， 之后6.5%出现危险因素，改药。共随诊 2 年
• 原发事件 (缺血卒中，致残，TIA)
卒中/栓塞
2.2%/年(95% CI 1.6-3.0%)
颅内出血
低危：< 65岁，无以上情况
(2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例, -200例卒中，随访2年±)
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华 法 令 ，
阿 斯 匹 林
与 安 慰 剂
的 比 较
华法调整剂量与安慰剂比较
Relative Risk Reduction (95% CI)
AFASAKI (1) SPAF (3) BAATAF(9) CAFA (14) SPINAF (13) EAFT (16)
0.1%/年，
非CNS出血 0.6%/年
• 高血压史 (46%) 年事件率 致残卒中
有
无
3.6% 1.1% 1.4% 0.5%
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非调整华法令??
SPAF-III: (1044例+ 1危险因素)
华法令 华法令+阿斯匹林 RRR p (年率) (INR2-3) (低剂量 + 325mg/d)
AFASAK I (1) AFASAK II (2) EAFT(9) PATAF (15) SPAF II (4)
AFASAKI (1) SPAF I (3) EAFT (9) ESPS II (14) LASAF (13) UK-TIA (16)
All Trials (n=6)
100% 50% 0
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NVAF中防治血栓栓塞(卒中) 试验及处理
一级预防
二级预防 荟萃分析 随诊时间
1989-1992
阿斯匹林
2
华法令
5
1
含一级和二级
1
仅1-2年，最长2.2年
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(2) 危险因素
1.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险
危险因素 相对危险
卒中或TIA史 2.5
高血压史
严重出血
4.2%
1.6%
颅内出血
1.6%
0.8%
INR：影响因素
多种药物同用：增加华法令效应 基础血压高 高龄
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抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡 (INR 1.6-2.5 成年人未获充份效果)
% 9
8 7.5
靶标范围 2-3
7
老年人1.6 -
6
2.5
5
4
3
2.0
2.7
2
1
0 1.2-1.5 1.5-1.9
3.0
4.0 5.0
6.0
7.0
8.0
International Normalized Ratio
国际标准化比值
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严重出血因素 (颅内, 需输血)
各试验总计
出血率
华法令 1.3%
对照 0.3%
>75岁 中出血率 (SPAF-II)
年出血率
华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d)
1.6
充血心衰
1.4
高龄 (每10年递增)
1.4
糖尿病 1.7
冠心病 1.5
(来自5个一级预防试验中治疗对照组)
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(2) 危险因素
2. 超声心动图
• TTE(经胸)：LV功能障, (LA扩大)
• TEE(食管)：敏感及特异高
– 辨识LA/LAA血栓 有血栓，SEC
– 心源性栓塞
主动脉硬化班块
p值
华法令 1.4
(80%)
对照 4.5 68
＜0.001
40+%
阿斯匹林
6.3
21
对照 8.1
= 0.05
结论：预防血栓栓塞事件: 华法令-- 重要地位 阿斯匹林-- 中等效果。
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AF 抗凝治疗--脑卒中及颅内出血
20
缺血卒中
15
颅内出血
10
Odds ratio
5
Hale Waihona Puke Baidu
1
1.0 2.0
TEE SEC
-50% -100%
Warfarin Better Warfarin Worse
All Trials (n=5)
100% 50% 0
-50% -100%
Warfarin Better Warfarin Worse
NVAF预防抗血栓
一级临床试验 (n=6500+，65-80岁)
药物
栓塞事件(%年)
RR(%)