内科学：心脏瓣膜病

心脏血流动力学示意图
心脏血流动 力学示意图
心脏瓣膜病平面示意图
心脏瓣膜 平面示意图
心瓣膜和血液循环
心脏瓣膜
瓣膜向心室或动脉方向开放
单向阀门
瓣膜的口径保持一定血量
概论
❖心脏瓣膜病定义：是指心脏瓣膜存在结构和(或)功能 异常。
❖瓣膜开放使血流向前流动，瓣膜关闭则防止血液返流 。
❖瓣膜口狭窄使心脏压力负荷增加，瓣膜关闭不全使心 脏容量负荷增加。这些血流动力学改变可导致心房或 心室结构改变和功能失常，最终出现心力衰竭、心律 失常等。
无症状
三 部 左房衰竭症状
曲 右心衰竭症状
食欲不振
腹胀
恶心、呕吐
二尖瓣狭窄体征（ Physical Sign of MS）
➢心脏外体征
二尖瓣狭窄体征（ Physical Sign of MS）
➢ 心脏体征(典型和诊断价值)
①心尖搏动正常或不明显； ②心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音； ③心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传 导。常可触及舒张期震颤。
3、咳嗽：支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压 迫左主支气管
4、血栓栓塞：严重并发症，约20%患者在病程中发生 血栓栓塞，其中15%-20%由此导致死亡。其中约80% 有心房颤动，故合并房颤需预防性抗凝治疗。
5、其他症状：声斯（少见），扩大左房压迫左喉返神 经，压迫食道可以引起吞咽困难。
二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）
Jones 标准的例外
有链球菌感染证据的前提下，存在以下之一 的应考虑风湿热:
排除其他原因的舞蹈病; 无其他原因可解释的隐匿性心脏炎; 以往已确诊为风湿热，出现一个主要表现或 几个次要表现时提示风湿热复发。
二尖瓣狭窄病理生理 （ Pathophysiology of MS）
狭窄程度 瓣口面积(cm2)
环形红斑（箭头处）
皮下小结（标示处）
1992年修订的Jones诊断标准
主要表现 心脏炎 多发性关节炎 舞蹈病 皮下结节
环形红斑
次要表现 发热 关节痛 ﹡ 血沉增快 CRP阳性
P-R间期延长﹡﹡
链球菌感染证据
咽拭子培养阳性 快速链球菌抗原试验阳性 抗链球菌的抗体滴度增高
★ 2项主要表现，或1项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热。 ★ 主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。 ★ 主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现。
二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）
瓣口面积＜ 1.5cm2始症状明显
1、呼吸困难：
劳力性呼吸困难 静息时呼吸困难 阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿
二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）
2、咯血： 1）鲜血(支气管静脉破裂) 2）血性痰(微血管破裂) 3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿) 4）暗红色血(肺梗死伴咯血)
正常 4～6
轻
中
2～1.5 1～1.5
重 ＜1.0
二尖瓣狭窄病理生理 （ Pathophysiology of MS）
左房压力
三wenku.baidu.com
部
肺循环压力
曲
右心室压力
二尖瓣狭窄病理生理 （ Pathophysiology of MS）
左房压
MS
力增高
左房
增大
右心室增大 与右心衰竭
肺动脉 高压
☆MS主要累及 左心房、右心室
❖老年退行性性瓣膜病以主动脉瓣病变最为常见， 其次是二尖瓣病变。
心脏为何会有瓣膜病?
➢ 风湿热 ➢ 缺血性坏死：冠心病、心肌梗死 ➢ 退行性病变 ➢ 感染性心内膜炎：细菌、真菌 ➢ 粘液样变性 ➢ 创伤
心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产 生相应房 室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。
二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。
正常收缩
正常舒张
狭窄
关闭不全
✓二尖瓣狭窄：风湿、先天 ✓二尖瓣关闭不全：风湿、感染、缺血、退行性 ✓主动脉瓣狭窄：风湿、先天性、钙化 ✓主动脉瓣关闭不全：风湿、感染、退行性 ✓三尖瓣关闭不全：相对性、风湿性 ✓肺动脉瓣狭窄：先天性
二尖瓣狭窄
(Mitral valve stenosis )
二尖瓣狭窄病因
二尖瓣狭窄的最常见病因为风湿热（90%）。 2／3的患者为女性。
约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁 桃体炎或咽峡炎史。
急性风湿热后，至少需2年始形成明显二尖瓣狭窄
通常需5年以上时间形成明显二尖瓣狭窄，多次发 作风湿热较一次发作后出现狭窄早。多数患者的无 症状期为10年以上，故风湿性二尖瓣狭窄一般在4050岁发病。单纯二狭占25%，合并关闭不全占40%， 主动脉瓣常同时受累。
讲授目的及要求
1.掌握 二尖瓣狭窄和关闭不全的病理生理、临床表现 及诊断方法。
2.掌握主动脉瓣狭窄和关闭不全的病理生理、临床表 现及诊断方法。
3、熟悉：风湿性瓣膜病的治疗原则及手术适应症。 4、了解：心脏瓣膜病的概念、发病趋势、检查和治疗
方法进展。
概述
心脏如同一个动力泵，推动着血液反复循环， 为全身脏器提供氧气和营养成分。心脏分为四个 腔位于上方的称为心房，下方的称为心室，心腔 之间有瓣膜相隔。正常的心脏有四个瓣膜——主 动脉瓣，二尖瓣，肺动脉瓣和三尖瓣，这些瓣膜 如同“单向阀门”，保证血液循环向着固定方向 流动。瓣膜开放时血液从一个心腔流入下一个心 腔；瓣膜关闭时保证血流不会往回流，让血液正 常地循环全身。
正常瓣膜开闭及病变瓣膜开闭示意图
概论
❖心脏瓣膜病是临床常见的心脏病，近年来风心病 已有明显下降，粘液样变性及老年瓣膜钙化退行 性改变所致的瓣膜病日益增多，但我国瓣膜性心 脏病仍以风湿性心脏病最为常见。
❖根据国内风湿性心脏病的资料，二尖瓣病变率为 70%，其中20%~30%合并主动脉瓣病变，单纯主动 脉瓣2%-5%，5%合并三尖瓣病变，合并肺动脉瓣病 变的不到1%
二尖瓣狭窄病因
粘液样变 老年性二尖瓣环或环下钙化 先天性畸形：罕见 系统性红斑狼疮和类癌瘤：罕见
链球菌感染诱导的异常免疫反应
相同的抗原性，产生免疫交叉反应
荚膜：透明质酸酶
关节
A组β链球菌
细胞壁：M蛋白、M相关蛋白 心肌
N-乙酰葡糖胺、鼠李糖
心内膜
细胞膜：蛋白、脂质、糖 心肌
下丘脑/尾核
二尖瓣狭窄体征（ Physical Sign of MS）
（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征
右心室扩大时可见心前区心尖搏动弥散，肺动脉高 压时肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂。