百草枯中毒的个案分析2013912123

2012年9月25日
疾病进程


2012年5月29日20:45：病人出现室颤，遵医嘱予以除 颤，并复查动脉血气分析，于20:48患者恢复窦律，频 率192次/分，血压120/81mmHg。 血气分析：PH 7.096↓，Pco2 34.4mmHg↓，Po2 34.9mmHg↓，So2 46.8%↓。
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2016年4月7日星期四
一例百草枯中毒的个案分析
湘雅三医院急诊科 黄湘苗 杨尧 张卫平
2012年9月25日
个案分析的流程

个案分析的目的 报告病历 知识回顾



讨论
分析 指导 总结
2012年9月25日

个案分析的目的
提高护理质量与护理人员急救技能
解决护理临床工作中的问题，提升 专科护理内涵 普及百草枯药物毒性及中毒机制, 强化急救意识
护理问题、措施
P：
低效型呼吸形态—与肺功能差、气胸有关
I:
密切观察患者呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色； 保持呼吸道通畅，密切监测血气分析，综合判断有无缺氧及其 程度，及时处理肺部并发症； 遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药物，并观察药物疗效； 一般不予吸氧，只有在PO2<40mmHg并出现严重缺氧症状才给予 低流量吸氧，发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气； 保持病室内安静、空气新鲜，鼓励患者深呼吸，按时拍背，协 助咳痰，避免咳嗽、用力屏气，做好各项生活护理。

2012年9月25日

其他临床表现
2012年9月25日
早期诊断

有百草枯服毒史和早期临床表现。 X线片可见肺水肿、肺纤维化。 血检验示白细胞升高，肝肾功能下降。 ECG见心肌缺氧损伤或坏死等表现。 血气分析示低氧血症 尿定性检测：尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠
2012年9月25日
临床表现----消化系统

口服中毒者有口腔食道烧灼感， 唇、舌、咽黏膜糜烂、 溃疡， 吞咽困难。 剧烈呕吐、腹痛、腹泻，甚至 出现呕血、便血、胃穿孔。 部分患者中毒后2-3日出现中毒 性肝病，表现肝区疼痛、肝脏 肿大、黄疸、肝功能异常。


2012年9月25日
临床表现----呼吸系统

肺损伤是最突出和最严重的改变。 小剂量中毒者早期可无呼吸系统症状，少数表现为咳嗽、咳痰、 胸闷、呼吸困难、紫绀，双肺可闻及湿罗音。 大剂量服毒者可于24~48h出现呼吸困难，发绀，肺水肿、肺出血， 常在1-3日因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。
疾病进程

2012年5月29日20:00：神志转模糊，呼吸增快至28次/ 分，遵医嘱予以配合气管插管，并使用呼吸机辅助呼 吸，SIMV模式，Fio221%，同时配以镇静，准备行血液 灌流治疗；
5月29日20:40：神志转深昏迷，心率下降至10次/分左 右，自主呼吸消失，立即遵医嘱行心肺复苏术，配合 行深静脉臵管术，通过深静脉使用泵量多巴胺升压；
补液 利尿 血液净化
2012年9月25日
防止肺纤维化

氧疗 糖皮质激素的应用 免疫抑制剂 环磷酰胺 抗氧化剂及抗纤维化药物
2012年9月25日
对症与支持疗法

护胃止吐 百草枯拮抗剂:普奈洛尔，维生素B2 抗生素
2012年9月25日
护理问题
护理问题
2012年9月25日
护理问题
2012年9月25日

百草枯中毒的患者早期要吸氧吗
2012年9月25日
护理问题、措施
P：
疼痛—与中毒造成消化道灼伤有关
I:
洗胃时动作轻柔,防止出血穿孔； 做好口腔护理，同时观察口腔黏膜情况，有无感染及出 血； 用生理盐水200ml加利多卡因100mg,让患者含漱，或者留 臵胃管鼻饲，以减轻痛； 给予全身温水擦洗减轻烧灼感，必要时给予镇痛药； 给予心理护理，帮助其转移注意力，以减轻疼痛感。
急救原则
早诊断、早治疗是治疗成功的关键！
无特效解毒剂， 阻止毒物继续吸收 必须在中毒早期 加速毒物排泄 控制病情 防止肺纤维化 发展，阻止 肺纤维化的发生
对ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ与支持疗法
2012年9月25日
阻止毒物继续吸收

院前急救
院内救治
催吐，洗胃 吸附剂 导泻


2012年9月25日
加速毒物排泄


消化道损伤—与百草枯的腐蚀性有关
低效型呼吸形态—与肺功能差、气胸有关 疼痛—与中毒造成消化道灼伤有关 并发症-MODS—与中毒引起 有关 有再次自杀的危险—与患者的心理有关

有感染的危险—与PQ腐蚀粘膜、留臵各导管有关
2012年9月25日
护理问题、措施
P：
消化道损伤—与百草枯的腐蚀性有关
2012年9月25日
病史介绍

2012年5月29日17:20：患者，龚琪，男，24岁，湖南 湘乡人。因自服“百草枯”两瓶17.5小时在当地予以 洗胃后急诊入我院。服药后自诉有腹痛、恶心、呕吐 等不适。既往病史不详。
体查：神志清醒，T36.7℃，P146次/分，R24次/分， BP 109/71mmHg，Spo2 93%，患者急性病重病容，暂 无呕吐、黑便，无口吐白沫，双肺呼吸音粗，可闻及 较多干湿啰音，腹软，肠鸣音减弱，双下肢无水肿。
时 间 就 是 生 命
2012年9月25日

洗胃的禁忌症、观察重点
2012年9月25日
洗胃的禁忌症
强酸、强碱中毒
近期有活动性消化道出血
禁忌症
食管静脉曲张、主动脉瘤
中毒合并抽搐未控制 合并严重心肺等器质性疾病
2012年9月25日
洗胃的观察要点
抽搐
2
呼吸
1
3 洗 胃
寒战
胃出血
5
4
腹胀
2012年9月25日
2012年9月25日
护理问题、措施
P：
并发症-MODS—与中毒引起 有关
I:
密切观察患者的生命体征和尿量，准确记录24小时出入 量，发现异常及时报告医生，并及时处理； 遵医嘱按时补液，并观察药物疗效和副作用，避免使用 对肝脏有损害的药物，监测肝肾功能、电解质、血气分 析等情况，并及时汇报医生调整治疗方案； 严密观察患者有无黄疸、肝区疼痛、腹胀等情况； 及早行血液灌流。
2012年5月30日7:17：病人心率逐渐下降，瞳孔扩大至 6mm，予积极抢救，于8:00抢救无效死亡

2012年9月25日
百草枯(Paraquat, PQ)

又名对草快，国内商品名为克芜踪，“天除”“迅达”“迅 锄”“一把火” 联吡啶类 除草剂， 20%百草枯溶液为绿色， 环保农药，国内广泛应用。 百草枯是灭生型除草剂， 对人，畜有极大的毒性。 而且无特效解毒剂，致死率高！
2012年9月25日
百草枯中毒机制

目前尚不完全清楚。百草枯是强氧化剂，作用于细胞 内的氧化还原反应，生成大量活性自由基，破坏细胞 的防御机制,引起细胞损伤。
肺脏是百草枯的靶器官，肺泡细胞对百草枯具有主动 摄取和蓄积特性。降低肺泡表面内呼吸酶的活性，影 响正常肺泡交换。引起肺纤维化导致患者呼吸衰竭死 亡.
2012年9月25日
预后不良的指标


空腹服毒 服毒量大 洗胃晚，＞6小时 WBC上升早/数值大 心、肝、肾功能损伤 出现早 肺中病变出现早，发 展快
2012年9月25日
预后不良预告指标
百草枯中毒治疗研究进展
新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率； 我国学者应用复方丹参液(30-40mg/d)、东莨菪碱(2.410mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循环，清除氧自由基， 维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效； 吸入含一氧化氮的氧气，改善肺部气体交换。


2012年9月25日
百草枯中毒治疗研究进展

血液灌流加血液透析，采用早期联合并持续炭血灌注 疗法。 肺移植治疗百草枯中毒引起的肺纤维化，迄今为止仅 瑞士有1例成功地报道，其余全部死亡，成功移植困难 很大 。

2012年9月25日
请珍惜生命
谢谢聆听！ 敬请指导！
2012年9月25日
P：
有再次自杀的危险—与患者的心理有关
I:
密切观察患者心理变化，根据患者的个性特征对其实施 相应的心理疏导。 加强防护，24h专人护理，床旁加护栏，必要时用约束带 加以固定。 做好探视者的工作，使患者的心理获得一定的慰藉； 尽量不要在患者面前谈论病情和预后，及时将良性信息 反馈给患者，使其树立对战胜疾病的信心。积极配合治 疗和护理。

2012年9月25日
中毒吸收途径

可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收，我国 报道中以口服中毒多见。

口服：吸收率为5-15%，吸收后2小时达 到血浆浓度峰值，并迅速分布到肺、肾 脏、肝、肌肉、甲状腺等，口服5ml（一 小口）即为致死量，病程进展快且尚无 特效解毒药物，临床上病死率很高。
2012年9月25日



2012年9月25日
辅助检查

肝功能：丙氨酸氨基转移酶207U/L↑，天门冬氨酸氨 基转移酶458U/L↑。
肾功能：尿素10.48mmol/L↑，肌酐390μmmol/L↑。 心肌酶学：肌酸激酶5022U/L↑，乳酸脱氢酶941U/L↑， 肌酸激酶同工酶169U/L↑。


2012年9月25日

2012年9月25日
辅助检查

血气分析：PH 7.23↓，Pco2 10.1mmHg↓，Po2 69.2mmHg↓，So2 91.5%↓。
心电图：窦性心动过速，频率161次/分↑。 血常规：白细胞48.16×109/L↑，红细胞 6.95×1012/L↑，中性粒细胞85.1%↑。 凝血四项：（—）。
I:
尽早洗胃,在入院后半小时完成. 密切观察口腔黏膜、腹部情况、大便颜色和次数、量等， 及时了解有无消化道出血，孔时禁用导泻剂； 保持口腔清洁，用生理盐水每天2次口腔护理。 如出现腹部疼痛、消化道出血应遵医嘱给予止血药物. 洗胃后常规禁食。
2012年9月25日
如何做好洗胃前的护患沟通

如何做好洗胃前的护患沟通

2012年9月25日
病史介绍

入院后立即予以洗胃、护胃、建立大口径静脉通路、 补液、纠酸、促排、补充能量、导尿、记录24小时出 入水量，维生素C等清除氧自由基等治疗，完善相关检 查，同时加强支持治疗；
护理上给予心电监护，床上全身擦洗，密切观察生命 体征及呕吐物、排泄物、尿量等的变化。保持床单位 清洁，给予心理护理。
2012年9月25日
护理问题、措施
P：
有感染的危险—与PQ腐蚀粘膜、留置各导管有关
I:
严格无菌操作，做好各导管的护理； 遵医嘱按时使用抗生素，并密切观察药物疗效； 密切监测体温，如体温过高给予物理降温； 定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出； 做好各项基础护理。
2012年9月25日
护理问题、措施