异位妊娠

异位妊娠Ectopic Pregnancy
异位妊娠的概述
受精卵种植并发育在子宫腔以外的地方，俗称宫外孕。

妇产科常见急腹症之一，发生率约占妊娠总数的1～2％。

孕产妇前3个月最主要的死亡原因之一，占所有产妇死亡率的10－15%。

发生率近年上升趋势明显.
异位妊娠的分类
壶腹部78％
峡部12％
输卵管妊娠伞部5％
（95～98%）
宫角部
或2％
间质部
宫颈妊娠
卵巢妊娠
腹腔妊娠
其他
阔韧带妊娠
宫角妊娠
剖宫产子宫瘢痕妊娠
异位妊娠的分类
异位妊娠的病因
盆腔炎
避孕
手术
辅助生育技术
激素
吸烟
其他
异位妊娠临床表现
受精卵着床部位
有无流产或破裂
相关因素
出血量多少
时间长短
临床常见表现有两种：
典型的异位妊娠为破裂、流产型，患者可有不同程度的腹腔内出血，生命体征不稳定，需紧急处理。

另一种患者生命体征平稳，有下腹不适、不规则阴道出血等轻微的症状伴妊娠实验阳性，或无症状，但随时可能发生危及生命的腹腔内大出血。

症状
——典型的三联征
停经：多有6～8周的停经史，约1/4病人无停经史。

腹痛：破裂前隐痛、胀痛，破裂后撕裂样疼痛。

阴道出血：多为少量不规则出血，可伴有蜕膜碎片。

体征
一般情况：贫血貌、血压、甚至休克。

腹部检查：下腹压痛、反跳痛，以患侧为著，患侧可有
包块，叩诊可有移动性浊音。

妇科检查：后穹窿饱满，宫颈着色、软、举痛、摆痛，
子宫稍大、软，有漂浮感，患侧可扪及包块。

鉴别诊断
急性输卵管炎
宫内孕流产
卵巢黄体破裂
卵巢囊肿蒂扭转
急性阑尾炎
其他
辅助诊断方法
实验室检查
超声检查
后穹窿穿刺
诊断性刮宫
实验室检查
血清β-HCG测定：种植早、阳性早、水平偏低；
动态检测增长慢、下降慢。

血红蛋白和血球比积：连续测定，对比读数更重要。

白血球计数：50%的异位妊娠患者白血球计数正常，
但也有升高。

血清孕酮：≥25ng/mL的妇女中97%为正常宫内孕；
＜5ng/ml提示妊娠失败（异位妊娠或宫内孕流产）。

超声检查
腹部超声经阴超声更有价值！
临床上见到宫内胎囊和胎儿基本可排除
阴道超声异位妊娠诊断。

警惕假妊娠囊！
超声结合血β-hCG水平
后穹隆穿刺
是一种传统的辨别腹腔内积血的一个简单而快速的方法。

后穹隆穿刺时吸出2-3ml以上暗红而不凝血者为阳性；若抽出脓性或草黄色液体则可除外异位妊娠的诊断。

破裂型异位妊娠阳性率85%；未破裂型异位妊娠阳性率65%。

其他的腹腔内出血情况还有黄体出血、腹腔其它脏器的破裂、滤泡出血、经血倒流等。

诊断性刮宫
帮助诊断早期未破裂型异位妊娠
排除合并宫内妊娠流产可能。

刮出物置盐水中观察有无绒毛的误差率为11.3%，需依靠显微镜下的组织学诊断。

异位妊娠的治疗
手术治疗
开腹手术保守性手术
腹腔镜手术根治性手术
非手术治疗
期待疗法
药物治疗
腹腔镜手术
异位妊娠诊断的金标准
可在确定诊断的情况下起到治疗作用
切口小，手术效果好，术后痛苦少、恢复快
是异位妊娠的首选手术方式
腹腔镜手术
与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术有以下特点：
手术非直视下进行，而是在二维影像下的操作；
手术的体位不同，常需要头低脚高位；
手术时需要气腹以暴露手术视野；
手术器械常为电手术器械或其他有能量的器械；
一些手术并发症手术中不易发现或容易忽略，且腹腔镜处理并发症有一定困难，常需开腹完成。

异位妊娠的治疗
手术治疗
医生的手术经验、手术方式及范围是影响并发症发生的类型及严重性的关键因素。

了解并发症的发生有关因素，掌握其临床表现以及预防、治疗措施，是减少并发症的发生、提高医疗质量、保证手术安全性的关键。

此外，应根据医院的设备、条件、病人的全身状况、患侧输卵管破坏情况以及病人的意愿要求等综合考虑应用何种治疗。

保守性手术即保留输卵管
输卵管远端三分之二的异位妊娠可行输卵管造口术。

在输卵管峡部妊娠时，也可行部分输卵管切除术，两断端日后再行吻合术，避免造口术后疤痕进一步狭窄。

输卵管伞端妊娠时，妊娠物从伞端挤压排出。

由于输卵管妊娠绝大部分发生在育龄妇女，且70％-90％有生育要求，最新研究也认为保守性手术治疗后的自然宫内妊娠率比根治性手术高。

所以对于有生育要求及未破裂型的输卵管妊娠患者，宜采用保守性治疗。

根治性手术即切除输卵管
适用于不能控制的出血、广泛的输卵管损伤或在同条输卵管的复发的异位妊娠以及无生育要求的患者。

输卵管切除术不仅简便，而且可避免持续性宫外孕的危险，若对侧输卵管正常，或虽有病变但仍畅通者，无论采用根治手术还是保守手术，其远期生育结局没有差别。

非手术治疗
期待疗法（expectant management）
临床观察已证明一些早期异位妊娠患者可以通过输卵管妊娠流产或溶解吸收自然消退。

适应证：
①无临床症状或临床症状轻微；
②异位妊娠包块直径<3cm；
③血β-hCG<1000mIU/ml并持续下降。

期待疗法（expectant management）
治疗期间，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血β-hCG、血球比积、超声波检查。

血β-hCG是监测滋养细胞消退的一个很好指标，如连续2次血β-hCG不降或升高，不宜观察等待，应及时处理。

期待疗法是供临床选择的一种方法，但约三分之一的患者引起输卵管阻塞，输卵管周围的粘连，影响以后生育功能，对要求生育的患者不是最佳方法。

非手术治疗
药物治疗（medical treatment）
包括全身治疗、局部治疗及联合治疗，目前都倾向于全身治疗。

药物有氨甲喋呤、前列腺素（PG）、米非司酮(RU486)、氯化钾、高渗葡萄糖及中药天花粉等。

氨甲喋呤为最常用、最有效的药物。

药物治疗（medical treatment）
安全、成功的关键在于早期诊断和严格选择病人。

适应证
①早期未破裂流产型输卵管妊娠
②持续性异位妊娠
③其他类型的异位妊娠：腹腔妊娠、子
宫角妊娠和宫颈妊娠等。

药物治疗（medical treatment）
禁忌证
①患者出现明显的腹痛。

腹痛常是输卵管妊娠破裂或流产的先兆。

②B超显示胎心搏动提示胎儿器官和胎盘已发育，一旦发生破裂，出血将是很严重的。

如已观察到胎心，不宜药物治疗。

③β-hCG的水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度，随着其滴度的升高，药物治疗的失败率增加。

血β-hCG>5000－6000mIU/mL为药物治疗的相对禁忌证。

④严重肝肾疾患或凝血机制障碍为禁忌证。

药物治疗（medical treatment）
监测指标
①临床征象：观察患者的自觉症状、生命体征、有无活跃内出血等征象。

②血β-hCG及孕酮水平：用药后隔日测定β-hCG，如下降≥15%，可改为每周测一次，至正常值止。

③B超：用药后不需要常规B超监测，但对腹痛较重的患者可进行B超检查，了解异位妊娠包块有无增大，测量子宫直肠陷凹的液体深度，估计内出血量。

④毒性反应：主要表现有消化道反应、骨髓抑制、药物性皮疹、脱发、药物性肝炎、肾功能障碍，大部分反应是可逆的，出现较重反应可停药或减少剂量，可用CF解救。

中药治疗
对于治疗后期，盆腔血块机化形成包块者，中医认为，属血瘀少腹，不通则痛的实证，以活血化瘀，破症消痞为原则。

可用宫外孕Ⅱ号方煎服直至包块明显缩小。

方药：丹参15g，赤芍15g，桃仁9g，三棱6g，莪术6g，
伴下腹隐痛者予乳香、没药加减。

水煎服，日三次。

异位妊娠与再次妊娠
临床研究表明：输卵管妊娠手术治疗后月经恢复即可安全妊娠，宫内自然受孕半年内增长最快。

2年内不能宫内自然受孕的其妊娠机率明显减低。

而术后再次异位妊娠的发生多在3个月后才缓慢出现。

2年后仍以较大的机率出现。

因此，对于无不良病史及无输卵管粘连闭锁的患者，尽量采用腹腔镜下输卵管保守性手术，以保护其良好的生殖状态．术后应鼓励其尽早计划妊娠。

而对于输卵管粘连的．合并不良病史及危险因素较少的患者，术中可附加盆腔粘连松解等辅助手术，术后加强抗菌素治疗，并配以后续的输卵管通液了解输卵管通畅情况，并指导受孕以提高其宫内妊娠率．减低重复性异位妊娠的发生。

若术后12～18个月仍未能自然妊娠的，建议采用IVF助孕。

而对于存在输卵管病变较严重如双侧伞端闭锁，合并多次异位妊娠史、不孕史、盆腔炎史等不良病史较多的，可考虑行双侧输卵管切除术，术后早期行IVF助孕，以提高宫内妊娠的机会并减低高发的异位妊娠机率。