农村空巢老人生活状况调查问卷

皖西山区农村空巢家庭生活状况调查

调查说明：

为了对农村空巢家庭生活状况进行调查，我们想了解您的生活情况。恳切的希望能得到您的支持与合作．这次调查采取不记名的方式，希望您填上您的实际情况和真实的想法，不必有所顾虑，以便为分析研究提供科学依据。占用了您的宝贵时间，向您致以深切的谢意!

请在您认为合适的项目的序号上划“√"，或根据您的实际情况填写。谢谢您的合作!

注：“不同住”指子女虽在本地，但不与老人同住。

2011年7月基本情况：

l、您的居住地是：_______市_______镇_______村

2、您的性别是：

A、男

B、女

3、您是否单身：

A、是

B、否

4、您的年龄是：

A、60-65岁

B、65岁以上

5、您的文化程度是：

A、不识字或识字很少

B、小学

C、初中

D、高中或中专

E、大专及以上

6、您有几个子女：

A、0个

B、1个

C、2个

D、3个以上

E、4个及以上

7、您的子女是否外出：(可多选)

A、都在本地

B、外出打工

C、外出经商

D、出国

E、其他_____

8、您是否与子女同住：

A、同住

B、不同住

9、您经济的主要来源是：

A、离退休金

B、自己的劳动所得

C、子女扶养

D、社会救济

E、其它来源____

10、您的日常生活靠谁照顾：

A、自理

B、子女照顾

C、亲戚、朋友或邻居照顾

D、其他：_____

11、您享受过或正在享受哪种社会扶持：(可多选)

A、五保

B、低保

C、优抚

D、集体帮助

E、从没享受过

12、您的月均收入大约是：

A、100元以下

B、100-300元

C、300-500元

D、500元以上

13、您平时都参加哪些工作：(可多选)

A、干家务活

B、干农活

C、创办企业、经商

D、参加社会公益活动

E、其他____

14、您平时的都有哪些娱乐活动：(可多选)

A、和邻居打扑克、搓麻将等

B、看电视、报纸、听广播

C、从事长期的兴趣爱好(如棋牌、美术、舞蹈、唱歌等)

D、参加体育锻炼(如到公园散步、钓鱼、打球等)

E、外出观光旅游

F、其他

15、您的子女是否经常与您联系：

A、经常

B、一般

C、较少

16、您与子女的关系如何：

A、很融洽

B、一般

C、矛盾较多

17、您的子女平均隔多长时间回来一次：

A、一周或以下

B、一个月～三个月

C、三个月～半年

D、半年～一年

E、一年以上

18、您认为影响子女前来探望的原因主要是：

A、学习工作忙

B、路途远，交通不方便

C、与子女关系不好

D、其他_____

19、您愿意入住福利院或敬老院等养老机构养老吗?

A、愿意

B、不愿意

C、无所谓

20、如果不愿意，主要是由于哪些原因：

A、经济条件不允许

B、不愿意离开自己家

C、喜欢与子女一起生活

D、其他原因____

21、您最担心的是什么：

A、无人赡养

B、住房问题

C、经济困难

D、医疗保障

E、精神空虚

F、其他____

22、您认为您的身体状况是：

A、很健康

B、一般

C、较差

D、很差

23、您的医疗费用主要由谁支付：

A、个人或子女全额支付

B、由个人与医保共同支付

C、由商业保险支付

D、单位和国家报销

24、您如何看待老人独居这一问题?

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