呼吸机常用及特殊通气方式

（一）常用通气方式

1．机械控制通气和机械辅助通气

（1）机械控制通气（control mechanical yentilation，CMV）：是一种时间起动、容量限定、容量或时间切换的通气方式，又称间歇正压通气/容量控制模式（intermittent positivepressure ventilation，IPPV / VCV。CMV的潮气量和频率完全由呼吸机产生。适应证：任何无自主呼吸的病人，包括呼吸停止、神经肌肉疾病引起的通气不足、应用肌肉松弛药的病人。￥容积控制通气（volumecontrolledventilation，VCV）：此模式的潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。其特点是：能保证潮气量和分钟通气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌锻炼。此外，由于所有的参数都是人为设置，易发生人机对抗。适用于躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。

（2）机械辅助呼吸（assistant—control mechanical yentilation，AMV）：是一种压力或流量起动、容量限定、容量切换的通气方式。AMV可保持呼吸机工作与病人吸气同步，以利病人呼吸恢复，并减少病人作功。适应证：自主呼吸的频率正常，但呼吸肌无力使潮气量不足的病人。

2．间歇指令通气和同步间歇指令通气

（1）间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）：指在病人自主呼吸的同时，间断给予CMV。CMV由呼吸机按预调的频率和潮气量供给，与病人自主呼吸无关。适应证：有自主呼吸但分钟通气量不足的病人，如自主呼吸频率低，潮气量正常的病人。由于CMV与自主呼吸不能很好同步，常出现人机对抗，故不常应用。

（2）同步间歇指令通气（synchronous intermittent mandatory ventilation，SIMV）：为IMV的改良方式，指在病人自主呼吸的同时，间隔一定时间行辅助或控制通气（A／C），即在同步触发窗内，若病人自主呼吸触发呼吸机，则行AMV；若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时，在触发窗结束时呼吸机自动给予CMV。触发窗一般为CMV呼吸周期的25％，位于CMV 前。若预调CMV为10次／分，其呼吸周期为6秒，触发窗为1.5秒。若在6秒后1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次AMV通气。若在此期间内无自主呼吸或自主呼吸弱不能触发，在6秒结束时即给予一次CMV通气。SIMV的优点是考虑了机械通气与病人自主呼吸同步，减少了对病人自主呼吸的干扰。适应证：同IMV。SMIV已成为撤离呼吸机前的常用方式。

3．分钟指令

通气分钟指令通气（mandatory minute yentilation，MMV）是呼吸机内微处理器管理呼吸功能的通气方式，为一个每分钟通气量恒定的系统。若在单位时间内自主通气量小于应该达到的分钟通气量，呼吸机自动机械辅助一个预设的潮气量，以保证病人的分钟通气量。适应证：自主呼吸不稳定的患者。MMV克服了IMV、SIMV不能确保病人获得恒定的每分通气量不足。用MMV作为撤机前准备或从CMV过渡到自主呼吸，较IMV／SIMV更安全。

4．压力支持通气

压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）是一种压力起动、压力限定、流速切换的通气方式。自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气，使气道压力迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平；当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25％（或操作者设定的值）时，送气停止，病人开始呼气。PSV开始送气和停止送气都是以自主触发气流敏感度来启动的。PSV时，自主呼吸的周期、流速及幅度不变，VT由病人的吸气用力、预置PSV水平和呼吸回路的阻力以及顺应性来决定。PSV的主要优点是减少膈肌的疲劳和呼吸作功。VT达到10～20ml／kg时的PSV水平可消除呼吸作功，称PSVmax。PSV的不足之处是这种辅助通气方式，预置水平较困难，可能发生通气不足或通气过度。适应证：自主呼吸频率正常，但呼吸肌力量不足的病人，对呼吸运动或肺功能不稳定者不宜单独使用。PSV可与SIMV或CPAP配合用于撤机。

5．呼气末正压和持续气道正压

（1）呼气末正压（positive end—expiratory pressure，PEEP）：指吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，而呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压。PEEP可使萎陷的肺泡重新扩张，增加FRC和肺顺应性，改善通气和氧合，减少肺内分流，是治疗低氧血症的重要手段之一。但PEEP增加胸内压（ITP），影响心血管功能，临床应用时需选择最佳PEEP，以减轻对循环功能的影响。最佳PEEP的概念是肺顺应性最好，萎陷的肺泡膨胀，氧分压最高，肺内分流降至最低及氧输送最多，而对心排血量影响最小时的PEEP水平。适应证：肺换气功能障碍的病人，如ARDS、急性肺水肿、存在内源性PEEP的呼吸衰的病人，如COPD。

（2）持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）指在病人自主呼吸条件下，吸气相和呼气相由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流，使整个呼吸周期气道内保持持续正压。CPAP使潮气量增加，吸气省力，自觉舒服；呼气相气道内正压，起到PEEP的作用。适应证：有自主呼吸，但呼吸肌力量不足，小气道功能不全和（或）肺换气功能障碍者，可用于阻塞型呼吸暂停综合征（OSAS）、COPD、支气管哮喘。

（二）特殊通气方式

1．反比通气

反比通气（inverse ratio ventiIation，IRV）指吸气时间长于呼气时间的一种通气方式。常规CMV的I／E为1：1.5～2，而反比通气为1.1：1～1.7：1，最高可达4：1。反比通气的特点是吸气时间延长。作用是可改善氧合。增加二氧化碳排出，防止肺泡萎陷，减少Qs／Qt，肺顺应性增加和通气阻力降低。缺点是平均气道压力较高，可能影响心排血量和引起肺气压伤。适应证：无自主呼气的呼吸衰竭病人。

2．压力控制

通气压力控制通气（pressure control ventilation，PCV）是一种时间起动、压力限定、时间切换的通气方式。预先设置气道压和吸气时间，吸气开始，流速开始很快，使压力很快达到预置水平，接着流速下降，保持这一压力水平于整个吸气期，然后呼气。PCV时由于气道压力维持恒定，潮气量可因胸肺顺应性和气道阻力的变化而改变，所以，使用PCV时应严密监测潮气量。适应证：不能耐受定容性（容量限定）通气的呼吸衰竭病人。

3．压力限定

通气压力限定通气（pressure limit yentilation，PLV）是一种限定气道压力，“削减”气道峰压，而不减少潮气量的通气方式。优点：降低气道峰压，从而减少气道和支气管损伤的危险性；减少在不等量分配通气期间通气良好的肺泡出现过度通气的现象。

4．双水平气道正压通气

双水平气道正压通气（Bi—phasic positive airway pressureBi—PAP）是一种在整个机械通气时期对病人自主呼吸不受限制的通气方式，是一种时间起动、压力限定、时间切换的通气方式。Bi—PAP可视为一种对所用CPAP压力值采用时间切换的连续气道正压通气。每相的持续时间（T1、T2）及相应的压力值（Phigh、Pinew）均可分别进行调整。其特点为：①Phigh相当于吸气压力0～90cmH2O可调节；T1相当于吸气时间；②Plow相当于呼气压力0～90cmH2O可调；T2相当于呼气时间；在自主呼吸和控制呼吸时均可应用，在两个压力水平上都可有自主呼吸出现。主要用于急性限制性肺部疾病患者的呼吸支持及呼吸机撤离。

Bi—PAP的优点：①比目前所用的大多数通气方式损伤要小，是一种真正的压力调节通气方式；②在整个通气周期，在任何时间（开放装置）均可进行不受限制的自主呼吸，不需要用较多的镇静药和肌松药来抑制呼吸；③采用灵敏的吸气和呼气触发，可调的压力上升和流速触发，对病人作出适宜的呼吸驱动；④是一种通用型的通气方式，中断时无需转换；⑤临床用途较广，可根据不同要求灵活调节出多种通气方式。

5．高频通气

高频通气（high frequency ventilation，HFV）是一种通气频率达60～3000次／分，能提供足够的肺气体交换的通气方式。分三种类型：

（1）高频正压通气（high frequency positive pressure ventilation，HFPPV）：是一种通过气动阀产生压力一气流，以时间切换的正压通气方式。频率60～100次／分，潮气量3～5ml／kg，I：E<0.3。

（2）高频喷射通气（high frequency jet ventilation，HFJV）：是应用高压气源，形成喷射气流，通过开放式气道送人肺内，达到有效气体交换的一种通气方式。临床上最常用内径1.6～2.0mm的细喷嘴连接到气管导管上，以15～50psi的压力喷射气流，潮气量2～5ml／kg，常用频率100～500次／分，通气时可将导管周围气体同时带入呼吸道。一般每次吸气时间小于0.01秒，以免引起内源性PEEP，升高PaCO2。影响HFJV的主要因素为驱动压力、通气频率、吸呼比、喷射导管内径及导管口在气管中的位置等。HFJV在气道开放条件下应用，对循环干扰轻，气道压较低不会发生气压伤，尤其适用于呼吸道异物取出、支气管手术。HFJV时自主呼吸仍可保留，无人机对抗的顾虑。