护理文件书写培训课件

医疗护理文件记录
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医疗护理文件记录
3.体温、脉搏、呼吸的绘制 ❖体温 用蓝笔绘制。
❖ ①符号口温为“●”，腋温为“×”，肛温为
“○”，相邻两次的体温之间用蓝线相连，连线
要用尺子画直
❖ ②物理或药物降温后30min所测体温
❖ ③如患者体温在35℃以下，则在35℃线用蓝笔划一
列顺序
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住院期间病历排列顺序
1. 体温单（倒排） 2. 医嘱单（倒排） 3. 入院记录 4. 病史及体检 5. 病程记录
（包括手术、分娩）
6. 会诊记录 7. 各种检查报告 8. 护理记录单 9. 住院病历首页 10 .门诊病历
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2．出院和死亡后的病历
❖ 整理后交医院病案室 ❖ 按卫生行政部门规定的保存期限保管
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四、排列
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（一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排
▪ 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症 状、体征
▪ 合并症先兆 ▪ 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 ▪ 意外事件发生经过 ▪ 病人外出的时间、地点及返院时间
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❖简要
▪ 重点突出、避免过多修辞 ▪ 使用医学术语和公认的缩写
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医疗护理文件记录
❖医疗与护理文件－－是指医务人员 在医疗护理活动中形成的文字、符 号、图表、影像、病理报告等能够 反映医务人员诊断和治疗护理行为 的资料总和。
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医疗护理文ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ记录
❖规范护理文件的重要性在国外护理界盛行 这样一句话：“if some thing is not recorded then it did not happen”。
如“病人夜间病情无特殊”。
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三、保管
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❖门诊病历
门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单 等可由医院保管或由患者自己保管
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三、保管
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❖住院病历
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出院病历排列顺序
1. 住院病历首页 2. 出院或死亡记录 3. 入院记录 4. 病史及体格检查 5. 病程记录
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6. 各种检查报告单 7. 护理记录单 8. 医嘱单（顺排） 9. 体温单（顺排）
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❖清晰
▪ 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 ▪ 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、
不剪贴、不滥用简化字。
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记录时经常出现的问题
❖ 护士坐在办公室，未观察病人自行记录 ❖ 超前记录 ❖ 描述不准确、未量化
如渗液较多；几个月前 ❖ 使用结论性语言
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二、记录的原则
❖ 及时 ❖ 准确
▪ 资料必须准确无误，内容为客观事实。 ▪ 记录者必须是执行者。 ▪ 记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护
理的时间。
▪ 有书写错误时，应在错误处划线删除并在上 面签名。
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搏或心率用红笔相连。 ❖ ②脉搏与体温相遇时，先画体温符号，再用红笔在其
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医疗与护理文件的记录与管理
❖ 一、意义 ❖ 二、书写原则（要求） ❖ 三、保管 ❖四、排列
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一、记录的意义
1．提供患者的信息资料 2．提供教学与科研资料 3．提供法律依据 4．提供评价依据
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医疗与护理文件的书写
一、体温单
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1.填写眉栏项目
❖ 一般资料 ❖ 住院日期栏 ❖ 住院日数栏 ❖ 手术或分娩日期栏
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2. 40～42℃之间填写
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❖ 在体温单40～42℃之间相应时间栏内用红钢 笔纵写入院、手术、分娩、转科、出院和死 亡的时间，时间一律用中文书写如“九时三 十分”。
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▪ 包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录 和各种证明文件等
▪ 保管分两种情况
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1．住院期间病历
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❖ 放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回 原处
❖ 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不 得擅自携出病区
❖ 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆 散和丢失
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❖完整
▪ 各种文件记录不得丢失、缺页 ▪ 眉栏、页码、日期、时间填写完整 ▪ 记录应连续，每项记录后签全名 ▪ 下列情况必须记录并报告
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▪ 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、 药物及其原因
蓝点“●”，于蓝点处向下划箭头“↓”，长度不
超过两小格。
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拒 测
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●
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脉搏
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❖ 用红笔绘制。 ❖ ①脉率符号为“●”，心率符号为“○”，相邻的脉