中医内科学课件 3.第三节 痿证

诊断依据
1．肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或
双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有 肌肉萎缩。 2．由于肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声 嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、 吞咽。 3．部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的 病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。
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常用药 北沙参、西洋参、麦冬、生甘草甘润生津养阴；阿
胶、胡麻仁养阴血以润燥；生石膏、霜桑叶、苦杏 仁、炙枇杷叶清热宣肺。
加减 若身热未退，高热，口渴有汗，可重用生石膏，加
银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪； 咳嗽痰多，加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰； 咳呛少痰，咽喉干燥，加桑白皮、天花粉、芦根以 润肺清热。 若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，此胃 阴办伤，宜用益胃汤加石斛、薏苡仁、山药、麦芽。 仁、山药、麦芽。
第三节
痿
证
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学习提纲
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了解痿证的定义、范围及研究进展。
熟悉痿证的病因病机及其转归。
掌握痿证的临床证候特征，诊断依据，及其
与痹病、中风后遗证、脚软病的鉴别要点 掌握痿证证治内容。
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1· 痿病的定பைடு நூலகம்是什么?
病证鉴别
1．痿证与偏枯 偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧
上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪 斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风 而致，二者临床不难鉴别。 2．痿证与痹证 痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动， 肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。 但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛， 其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。
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久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。足少
阴脉贯行舌根，足太阴脉上行夹咽，连舌本， 散于舌下。脾肾精气虚损则舌体失去支持， 脾气虚损，无力升清，肾气虚衰：宗气不足， 可见舌体瘫软，呼吸和吞咽困难等凶险之候。
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诊查要点
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弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口 渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便 干爆。舌质红，苔黄，脉细数。 证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。 治法：清热润燥，养阴生津。 代表方：清燥救肺汤加减。本方有清热润燥，养阴 宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证
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常用药 人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣补脾
益气；黄芪、当归益气养血；薏苡仁、茯苓、砂仁、 陈皮健脾理气化湿；升麻、柴胡升举清阳；神曲消 食行滞。
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一般而言，本病以热证、虚证为多，虚
实夹杂者亦不少见。外感温邪、湿热所 致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重， 故属实证；但久延肺胃津伤，肝肾阴血 耗损，则由实转虚，或虚实夹杂。内伤 致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，病久不已， 气血阴精亏耗，则以虚证为主，但可夹 湿、夹热、夹痰、夹瘀，表现本虚标实 之候。故临床常呈现因实致虚、因虚致 实和虚实错杂的复杂病机。
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病因
1．感受温毒
温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，低热不解， 或温病高热持续不退，皆令内热燔灼，伤津
耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏， 五体失养而痿弱不用。
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2．湿热浸淫
久处湿地或涉水冒雨，感受外来湿邪，湿热
浸淫经脉，营卫运行受阻 或郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，导致 湿热相蒸，浸淫筋脉，气血运行不畅，致筋 脉失于滋养而成痿。 正如《素问· 痿论》所言：“有渐于湿，以水 为事，若有所留，居处潮湿，肌肉濡渍，痹 而不仁，发为肉痿。”
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4．久病房劳
先天不足，或久病体虚，或房劳太过，伤及
肝肾，精损难复； 或劳役太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚， 筋脉失于灌溉濡养。 跌打损伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行 不利，脑失神明之用，发为痿证； 或产后恶露未尽，瘀血流注于腰膝，以致气 血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失其濡润滋养。
2· 谁提出“泻南方，补北方，，的治法? 3· 痿病的证候特征有哪些?
4.病因病机主要有哪几类?病性有何特点?病位和主





要有关脏腑是什么? 5· 痿病和痹病的区别是什么? 6. 治疗原则是什么?“治痿独取阳明”含义? 7· 痿病常见哪几个证型?各证型如何辨治? 8· 肺热津伤型痿病治疗时有哪些注意点? 9· 矮病的调摄有哪些主要内容? 10· 重症肌无力有何治疗进展?
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明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。
《景岳全书· 痿论》指出，痿证实际上并非尽
是阴虚火旺，认为“元气败伤则精虚不能灌 溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火 论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者有不能堪， 故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治 疗，庶得治痿之全。”
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辨证论治
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辨证要点
痿证辨证，重在辨脏腑病位，审标本虚实。
痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热
病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺； 凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿， 纳呆腹胀，病位多在脾胃； 凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰 脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调， 咽干目眩，病位多在肝肾。
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3．饮食毒物所伤 素体脾胃虚弱或饮食不节，劳倦思虑过度 或久病致虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布水
谷精微的功能失常，气血津液生化之源不足，无以 濡养五脏，以致筋骨肌肉失养； 脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿成痰，痰湿内停， 客于经脉； 或饮食不节，过食肥甘，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运 化失职，湿热内生，均可致痿。 此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气 运行不利，脉道失畅，亦可致痿。
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常用药 苍术、黄柏清热燥湿；萆薜、防己、薏苡仁渗湿分
利；蚕砂、木瓜、牛膝利湿，通经活络；龟板滋阴 益肾强骨。
加减 若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿，加厚朴、茯苓、
枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季节，加藿香、佩兰 芳香化浊，健脾祛湿； 热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、 连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿； 湿热伤阴，兼见两足掀热，心烦口干，舌质红或中 剥，脉细数，可去苍术，重用龟板，加元参、山药、 生地； 若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关 节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩，加丹参、 2012-8-26 中医内科学 鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。
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痿证病变累及五脏，且常常相互传变。如肺
热叶焦，精津失其宣布，久则五脏失濡而致 痿；热邪内盛，肾水下亏，水不制火，则火 灼肺金，又可加重肺热津伤；脾气虚而不运 与零热蕴积也可互为因果；湿热亦能下注于 肾，伤及肾阴；温热毒邪，灼伤阴津，或湿 热久稽，化热伤津，易致阴津耗损；脾胃虚 弱，运化无力，又可津停成痰，痹阻经脉； 肝肾阴虚，虚火内炽，灼伤津液，而致津亏 血瘀，脉络失畅，致使病程缠绵难愈。
3．脾胃虚弱证 主证：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，
神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏， 面色咣白或萎黄无华，面浮。舌淡苔薄白， 脉细弱。 证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚， 筋脉失养。 治法：补中益气，健脾升清。 代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。参 苓白术散健脾益气利湿，用于脾胃虚弱，健 运失常，水湿内盛者；补中益气汤健脾益气 养血，用于脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚 者。
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隋唐至北宋时期，将痿列入风门，较少进行专题讨
论。直到金元，张子和《儒门事亲· 风痹痿厥近世差 互说》把风、痹、厥与痿证进行了鉴别，强调“痿 病无寒”，认为痿证的病机是“由肾水不能胜心火， 心火上灼肺金。肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱， 急而薄著，则生痿蹙”。其临床表现为“四末之疾， 动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为 痿，逆而寒热者为厥，此其状未尝同也”。 朱丹溪承张子和之说，力纠“风痿混同”之弊，在 治法方面主张“泻南方则肺金清而东方不实……补 北方则心火降而西方不虚”，提出了“泻南方，补 北方”的治疗原则，在具体辨证方面又有湿热、湿 痰、气虚、瘀血之别，对后世影响颇深。
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治疗原则
痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主，肝肾亏
虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健 脾。 实证宜祛邪和络，肺热伤津者，宜清热润燥； 湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜 活血行瘀。 虚实兼夹者，又当兼顾之。
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证治分类
1．肺热津伤证 主证：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软
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2．湿热浸淫证 主证：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软
无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿， 手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热， 胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌质红，舌苔黄 腻，脉濡数或滑数。 证机概要：湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻。 治法：清热利湿，通利经脉。 代表方：加味二妙散加减。本方清利湿热， 补肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿证。
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相关检查
痿证以虚为本，或本虚标实。因感受温热毒
邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较 快，属实证。 热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实 错杂。 内伤积损，久病不愈，主要为肝肾阴虚和脾 胃虚弱，多属虚证，但又常兼夹郁热、湿热、 痰浊、瘀血，而虚中有实。 跌打损伤，瘀阻脉络或痿证日久，气虚血瘀， 也属常见。