中医内科学课件 3.第三节 痿证

2012-8-26 中医内科学
2．湿热浸淫证 主证：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软
无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿， 手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热， 胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌质红，舌苔黄 腻，脉濡数或滑数。 证机概要：湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻。 治法：清热利湿，通利经脉。 代表方：加味二妙散加减。本方清利湿热， 补肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿证。
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常用药 北沙参、西洋参、麦冬、生甘草甘润生津养阴；阿
胶、胡麻仁养阴血以润燥；生石膏、霜桑叶、苦杏 仁、炙枇杷叶清热宣肺。
加减 若身热未退，高热，口渴有汗，可重用生石膏，加
银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪； 咳嗽痰多，加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰； 咳呛少痰，咽喉干燥，加桑白皮、天花粉、芦根以 润肺清热。 若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，此胃 阴办伤，宜用益胃汤加石斛、薏苡仁、山药、麦芽。 仁、山药、麦芽。
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常用药 人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣补脾
益气；黄芪、当归益气养血；薏苡仁、茯苓、砂仁、 陈皮健脾理气化湿；升麻、柴胡升举清阳；神曲消 食行滞。
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久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。足少
阴脉贯行舌根，足太阴脉上行夹咽，连舌本， 散于舌下。脾肾精气虚损则舌体失去支持， 脾气虚损，无力升清，肾气虚衰：宗气不足， 可见舌体瘫软，呼吸和吞咽困难等凶险之候。
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诊查要点
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一般而言，本病以热证、虚证为多，虚
实夹杂者亦不少见。外感温邪、湿热所 致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重， 故属实证；但久延肺胃津伤，肝肾阴血 耗损，则由实转虚，或虚实夹杂。内伤 致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，病久不已， 气血阴精亏耗，则以虚证为主，但可夹 湿、夹热、夹痰、夹瘀，表现本虚标实 之候。故临床常呈现因实致虚、因虚致 实和虚实错杂的复杂病机。
2· 谁提出“泻南方，补北方，，的治法? 3· 痿病的证候特征有哪些?
4.病因病机主要有哪几类?病性有何特点?病位和主





要有关脏腑是什么? 5· 痿病和痹病的区别是什么? 6. 治疗原则是什么?“治痿独取阳明”含义? 7· 痿病常见哪几个证型?各证型如何辨治? 8· 肺热津伤型痿病治疗时有哪些注意点? 9· 矮病的调摄有哪些主要内容? 10· 重症肌无力有何治疗进展?
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范围
根据本病的临床表现，西医学中多发性神经
炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无 力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不 能随意运动者，均可参照本节辨证论治。
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病因病机
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痿证形成的原因颇为复杂。外感温热毒邪，
内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房室不节、 跌打损伤以及接触神经毒性药物等，均可致 使五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋 脉失养，而发为痿证。
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常用药 苍术、黄柏清热燥湿；萆薜、防己、薏苡仁渗湿分
利；蚕砂、木瓜、牛膝利湿，通经活络；龟板滋阴 益肾强骨。
加减 若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿，加厚朴、茯苓、
枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季节，加藿香、佩兰 芳香化浊，健脾祛湿； 热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、 连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿； 湿热伤阴，兼见两足掀热，心烦口干，舌质红或中 剥，脉细数，可去苍术，重用龟板，加元参、山药、 生地； 若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关 节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩，加丹参、 2012-8-26 中医内科学 鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。
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痿证病变累及五脏，且常常相互传变。如肺
热叶焦，精津失其宣布，久则五脏失濡而致 痿；热邪内盛，肾水下亏，水不制火，则火 灼肺金，又可加重肺热津伤；脾气虚而不运 与零热蕴积也可互为因果；湿热亦能下注于 肾，伤及肾阴；温热毒邪，灼伤阴津，或湿 热久稽，化热伤津，易致阴津耗损；脾胃虚 弱，运化无力，又可津停成痰，痹阻经脉； 肝肾阴虚，虚火内炽，灼伤津液，而致津亏 血瘀，脉络失畅，致使病程缠绵难愈。
3．脾胃虚弱证 主证：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，
神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏， 面色咣白或萎黄无华，面浮。舌淡苔薄白， 脉细弱。 证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚， 筋脉失养。 治法：补中益气，健脾升清。 代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。参 苓白术散健脾益气利湿，用于脾胃虚弱，健 运失常，水湿内盛者；补中益气汤健脾益气 养血，用于脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚 者。
诊断依据
1．肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或
双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有 肌肉萎缩。 2．由于肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声 嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、 吞咽。 3．部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的 病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。
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辨证论治
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辨证要点
痿证辨证，重在辨脏腑病位，审标本虚实。
痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热
病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺； 凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿， 纳呆腹胀，病位多在脾胃； 凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰 脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调， 咽干目眩，病位多在肝肾。
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相关检查
痿证以虚为本，或本虚标实。因感受温热毒
邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较 快，属实证。 热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实 错杂。 内伤积损，久病不愈，主要为肝肾阴虚和脾 胃虚弱，多属虚证，但又常兼夹郁热、湿热、 痰浊、瘀血，而虚中有实。 跌打损伤，瘀阻脉络或痿证日久，气虚血瘀， 也属常见。
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概 念
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定义
痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随
意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床 以下肢痿弱较为常见，亦称“痿蹙”。
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源流
《内经》对本病论述颇详，阐述了痿证的病因病机、病证分
类及治疗原则。 《素问· 痿论》指出本病的主要病机是“肺热叶焦”，肺燥 不能输精于五脏，因而五体失养，肢体痿软。还将痿证分为 皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏 的关系。 在发病原因上，《素问· 痿论》指出了“热伤五脏”、“思 想无穷”、“焦虑太过”、“有渐于湿”及远行劳倦、房劳 太过等，《素问· 生气通天论》又指出：“因于湿，首如裹， 湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。” 认为湿热也是痿证成因之一。 在治疗上，素问· 痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则， 其理论依据是：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋 主束骨而利机关也。”冲、任、督、带脉皆络合于阳明，故 “阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”“独取阳 明”成为指导临床治疗痿证的重要原则。
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治疗原则
痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主，肝肾亏
虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健 脾。 实证宜祛邪和络，肺热伤津者，宜清热润燥； 湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜 活血行瘀。 虚实兼夹者，又当兼顾之。
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证治分类
1．肺热津伤证 主证：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软
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明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。
《景岳全书· 痿论》指出，痿证实际上并非尽
是阴虚火旺，认为“元气败伤则精虚不能灌 溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火 论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者有不能堪， 故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治 疗，庶得治痿之全。”
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病因
1．感受温毒
温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，低热不解， 或温病高热持续不退，皆令内热燔灼，伤津
耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏， 五体失养而痿弱不用。
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2．湿热浸淫
久处湿地或涉水冒雨，感受外来湿邪，湿热
浸淫经脉，营卫运行受阻 或郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，导致 湿热相蒸，浸淫筋脉，气血运行不畅，致筋 脉失于滋养而成痿。 正如《素问· 痿论》所言：“有渐于湿，以水 为事，若有所留，居处潮湿，肌肉濡渍，痹 而不仁，发为肉痿。”
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隋唐至北宋时期，将痿列入风门，较少进行专题讨
论。直到金元，张子和《儒门事亲· 风痹痿厥近世差 互说》把风、痹、厥与痿证进行了鉴别，强调“痿 病无寒”，认为痿证的病机是“由肾水不能胜心火， 心火上灼肺金。肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱， 急而薄著，则生痿蹙”。其临床表现为“四末之疾， 动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为 痿，逆而寒热者为厥，此其状未尝同也”。 朱丹溪承张子和之说，力纠“风痿混同”之弊，在 治法方面主张“泻南方则肺金清而东方不实……补 北方则心火降而西方不虚”，提出了“泻南方，补 北方”的治疗原则，在具体辨证方面又有湿热、湿 痰、气虚、瘀血之别，对后世影响颇深。
弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口 渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便 干爆。舌质红，苔黄，脉细数。 证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。 治法：清热润燥，养阴生津。 代表方：清燥救肺汤加减。本方有清热润燥，养阴 宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证
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病证鉴别
1．痿证与偏枯 偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧
上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪 斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风 而致，二者临床不难鉴别。 2．痿证与痹证 痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动， 肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。 但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛， 其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。
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3．饮食毒物所伤 素体脾胃虚弱或饮食不节，劳倦思虑过度 或久病致虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布水
谷精微的功能失常，气血津液生化之源不足，无以 濡养五脏，以致筋骨肌肉失养； 脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿成痰，痰湿内停， 客于经脉； 或饮食不节，过食肥甘，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运 化失职，湿热内生，均可致痿。 此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气 运行不利，脉道失畅，亦可致痿。
第三节
痿
证
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学习提纲
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了解痿证的定义、范围及研究进展。
熟悉痿证的病因病机及其转归。
掌握痿证的临床证候特征，诊断依据，及其
与痹病、中风后遗证、脚软病的鉴别要点 掌握痿证证治内容。
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1· 痿病的定义是什么?
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4．久病房劳
先天不足，或久病体虚，或房劳太过，伤及
肝肾，精损难复； 或劳役太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚， 筋脉失于灌溉濡养。 跌打损伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行 不利，脑失神明之用，发为痿证； 或产后恶露未尽，瘀血流注于腰膝，以致气 血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失其濡润滋养。
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病机
痿证病变部位在筋脉肌肉，但根柢在于五脏
虚损。 肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心 主血脉，五脏病变，皆能致痿，且脏腑间常 相互影响。 上述各种致病因素，耗伤五脏精气，致使精 血津液亏损。而五脏受损，功能失调，生化 乏源，又加重了精血津液的不足，筋脉肌肉 因之失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致 肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。