建设用石检测委托单
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委托编号：CJJT-00TJ0733-SS-001
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日送样人：收样人：接收日期：年月日
见证记录
编号：
工程名称：大唐准东五彩湾北一电厂
取样部位：二号宿舍楼主体砌体工程
样品名称：卵石取样基数：60m³取样数量：40kg 取样地点：现场随机取样日期：2016.10.12 见证记录：
1、生产厂家：奇台县方盛矿业有限公司
2、型号规格：卵石
3、试样现场随机取样,方法正确
4、取样封存、标识、送检
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：2016年10月12日