透视新医改的亮点

透视新医改的亮点

2009 年4 月6 日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）正式出台了。这项集政府、民间、社会各界意见与智慧，经不同利益主体反复博弈最终达成一致、并以“意见”冠名的方案，是一部为建立中国特色的医药卫生体制，进而逐步实现人人享有基本医疗卫生服务远大目标的纲领性文件；同时，也是我国第一次明确从“基本制度”的高度来保障人民健康。《意见》的出台，对医疗卫生事业的发展无疑具有里程碑式的重要意义。解读这部一万三千余字的《意见》，不难看出它所包含的多处“亮点”。

亮点一：突出医疗改革的公益性许多专家都曾表明，我国医疗卫生领域存在诸多矛盾，公益性不足是各种问题的共同原因之一。更有人明确提出，卫生体制改革最大的损失是行业发展迷失了方向。且不论这一说法是否准确，但公共医疗日益严重的逐利化现象却是有目共睹的。

针对这一现象，《意见》强调，坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则。

把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，这是医疗卫生事业发展的重大转变，也是在医疗卫生领域明确和强调政府责任的理论基点和决策依据。基本医疗卫生制度符合公共产品的基本特征，对于维护社会稳定、促进全体社会成员的和谐不可或缺，而市场又不能有效提供，政府理应成为主要提供者。经过30 年改革开放，我国财政经济实力显著增强，为将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，奠定了坚实的物质基础。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的医改方案，标志着我国政府职能的转变和整合，也标志着公共财政建设进入了一个具有新高度的新阶段。

公益性曾经是我国医疗体制的核心。从1949 年到1978 年，我国建立起了由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度。在农村建立的合作医疗，使一批接受过短期培训的农村医疗人员（赤脚医生）在保持农业生产的同时为村民提供医疗服务，曾被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少的投入获得最大健康收益”的“中国模式”。

改革开放以后，中国医疗卫生体制改革的基本走向是商业化、市场化，虽然通过竞争以及私营资本的介入，中国的医疗机构能向病人提供更多的床位，医院技术装备水平和医生素质也大大提高，但也带来了公平性下降和卫生投入效率低下等后果。

有鉴如此，公立医院改革是这次医改的重点，也是最大难点。新医改方案指出，推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医” 问题。《意见》提出，通过实行药品差别加价、设立药事服务费等多种方式，逐步改革或取消药品加成政策。

所谓药品差别加价，是指医院在销售药品的过程中，根据药品购进价格的高低，按照有差别的加价率加价销售，进价低的药品允许加价率高一些，进价高的药品加价率则要从低。取消药品加成后，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。所谓药事服务费，主要补偿医务人员的劳务价值，与销售药品的金额不直接挂钩。实行这些措施，其核心在于改变医疗卫生机构的盈利化经营趋势，重新回归其公益性的定位。

建立政府主导的基本医疗卫生制度，回归公益性，这不但符合医疗卫生事业的基本属性固有特点，也是绝大多数发达市场经济国家和多数发展中国家的其他人口大国的通行普遍做法。国际经验表明，在国民的基本医疗卫生上花钱是物有所值的，最终将换来丰厚的回报。民生连着民心，民生凝聚民力。对我国而言，做好做足做实医疗卫生“公益性”文章，切实解决群众的看病就医难题，不仅凸

显政府对困难群体的关怀，事关人民生活质量的改善、社会保障水平的提高，也事关人民共享改革发展成果、社会公平正义。

我们有理由相信，随着新医改方案闪亮登场，随着公立医院日渐回归“公益”，老百姓“看病难、看病贵” 问题必将得到有效缓解，人人享有基本医疗卫生服务的目标必将如期实现。然而，

医疗改革作为一项复杂而庞大的系统工程，不可能毕其功于一役，期望靠这一个方案解决长期以来形成的医疗体制痼疾，是不现实的，医改的公益目标已定，接下来在具体的路径探索上，我们还需付出巨大努力。

亮点二：强调卫生服务的竞争性

医改方案的出台， 3 年内为支持五项重点改革投入8500 亿元人民币，充分显示了政府对民生的关注。政府投入这么多资金，接下来的问题是这些资金是否能花在老百姓的头上，是否能让老百姓受益，这是医改方案中的重要的关键环节。为此，新的医改方案提出要开展政府购买服务和绩效考评，这是提高投入效率，让群众得实惠的有效措施。

近些年来，我国的政府职能发生了很大变化，逐渐转型为服务型政府。所谓的服务型政府，在医疗卫生领域，就是要保证人民群众得到基本的健康服务。为此，政府需要为群众购买服务。新的医改方案提出，要竞争性地从达到市场准入条件的公立机构、民营机构购买服务。所谓服务购买，最为重要的是服务的质量和价格，至于服务提供者的身份，无关紧要。购买机制的建立，可以调动民营资本的投入，引导社会资本参与。也就是说，国家鼓励社会力量来办医，公立医院和非公立医院相互竞争，相互促进，形成公立与民营共存和促进竞争、提高效率的局面。《意见》还提出“提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。这意味着医保行政部门和经办机构分开，政府也可以采取“购买服务”方式。也就是，在医保服务提供上，也要打破垄断，产生竞争。

推行购买服务，保证将政府投入转变成有效的服务，需要进行绩效考评。绩效考评需要回答的关键问题是：一是群众是否得到了符合质量规范（标准）的服务，如：高血压病人是否得到了高血压病情随访和用药的指导，这部分是产出，是健康服务机构应该负责任的；二是服务是否有效，

当群众得到服务后，其健康状况是否有所改进，这部分是结果。结果会受到其它因素的共同作用，

但服务提供机构需要改进服务设计，提高服务的效果。对产出的绩效考评，会促使健康服务机构的服务提供，保证人群得到健康服务。对结果的考评，将会提高服务的有效性，改进服务的设计。通过这两个部分的绩效考评，保证了政府购买的服务能够落实到人群的头上，而且是有效的服务。避免政府采购“虚拟”的服务，即虽然购买了，但实际上群众没有得到服务；同时避免了群众得到无效的服务这两种情况。

绩效考评的关键是数据，在统计中有一个说法，“垃圾数据进（计算机），垃圾结果出” 。如果没有真实的数据，绩效考评将变质成为一个繁琐的、造假的、带来额外负担的管理。因此，绩效考评成功的关键是可靠、真实的数据系统。在美国，数据系统被看成绩效管理的重要的基础建设。目前，我国的信息系统各自为阵，成为信息孤岛，缺乏标准的代码系统。为了保证绩效考评的成功，需要在公共卫生、临床服务上构建标准的数据系统。

亮点三：注重医疗保障的全民性

《意见》指出：加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本