普外科晋升副主任医师专题报告病例分析汇编3篇

普外科晋升副主任（主任）医师病例分析
专题报告
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2022年**月**日
胃穿孔急性腹膜炎诊治病例分析
【一般资料】
患者女性，42岁，农民。

【主诉】
中上腹痛痛四小时。

【现病史】
患者于入院四小时前，无明显诱因出现中上腹痛痛，呈钝痛，持续性发作，不向四周放射，不能忍受，当时无发热，恶心，未呕吐，无腹泻，未排气排便，急来我院，急诊查肝胆彩超室未见异常，腹透示：膈下游离气体。

以消化道穿孔收入我科。

【既往史】
既往体健，否认糖尿病、冠心病、肾病病史，否认肝炎，结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史，否认食物及药物过敏史。

【查体】
体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压113/70毫米汞柱。

腹部外形正常，无胃型，无肠型，无蠕动波，腹硬，中上腹部压痛、反跳痛、肌紧张，无腹部包块，肝脏触诊未触及，胆囊未触及，脾未触及肿大，腹部叩诊呈鼓音，
肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

【辅助检查】
血常规是，白细胞，12.5X10的9次方/每升，肝功能:谷丙8.8单位每升，血淀粉酶52单位每升。

ct：腹腔积气，盆腔积液，子宫略大。

肝胆彩超室未见异常，腹透示：膈下游离气体
【初步诊断】
1、消化道穿孔
2、急性腹膜炎
【鉴别诊断】
急性胰腺炎：常有暴饮暴食，中上腹痛痛，频繁呕吐，肌紧张不明显，血尿淀粉酶增高，ct可确诊。

【诊疗经过】
陆院后给予一级护理，禁食水，完善相关检查，急诊行剖腹探查术，术中见胃小弯前壁有一0.5X0.5厘米长穿孔,行穿孔修复术，术后给予头孢他啶，1.5克每日两次抗感染治疗，腹腔引流，手术切口换药治疗。

【临床诊断】
1、胃穿孔
2、急性腹膜炎
【病例分析/讨论】
此病人胃穿孔的严重之处在于穿孔之后大量胃液流入腹腔，引起急性腹膜炎，如手术不及时可危及生命。

无腹膜炎发生的小穿孔及空腹穿孔，可采用保守疗法。

饱餐后穿孔，常有弥漫性腹膜炎，需在6～12小时内进行急诊手术。

慢性穿孔，进展较缓慢，穿孔至毗邻脏器可引起粘连和瘘管，亦常需外科手术治疗。

乳腺导管原位癌术后出现全身多脏器转移
病例分析
乳腺导管原位癌（DCIS）属于非浸润性乳腺癌，病理形态学表现为乳腺导管上皮细胞癌变且局限于导管的基膜内，未侵犯间质，临床发病率约占乳腺癌的10%左右。

DCIS预后好，腋窝淋巴结转移率低，治疗方式以手术切除为主，部分患者术后辅助放射治疗及内分泌治疗，但是DCIS是否需要化疗目前是存在争议的。

病例资料
患者，女性，46岁，2013年3月因左侧乳腺肿物在****医院乳腺外科行肿物切除活组织检查，病理结果提示左侧乳腺高级别DCIS（癌灶大小约75px×50px×50px），遂行左侧乳腺全切+左侧腋窝前哨淋巴结活组织检查，术中前哨淋巴结快速病理结果未见癌转移（0/5）。

术后患者常规病理及免疫组织化学结果：左侧乳腺DCIS （粉刺型，高级别），ER（++）、PR（+）、HER-2（+++）、Ki67（约10%～20%）。

术后给予患者他莫昔芬口服治疗，未行化疗及放射治疗，每半年入院复查，期间患者未出现异常。

2015年2月，患者突然出现腰部疼痛，行腰部CT检查提示腰椎多发椎体及附件骨质破坏，考虑骨转移可能性大。

入院后完善全身检查，乳腺及腋窝淋巴结彩色超声检查提示：左侧乳腺切除术后，左腋前线结节样低回声团，较前次检查增大（图1）;右侧锁骨上下区及左侧锁骨下多个淋巴结声像。

注：患者左乳切除术后，左侧腋窝近腋前线处可见结节样低回声
图1乳腺癌患者左侧胸壁彩色超声图
腹部彩色超声显示肝弥漫性实质性占位病变。

肿瘤标志物指标均明显升高。

遂行左侧腋下肿物穿刺活组织检查及PET/CT检查。

病理结果：穿刺组织考虑乳腺癌转移，倾向于浸润性导管癌（图2），其中免疫组织化学检测ER（+），PR（+），HER-2（+++），Ki67（约40%）。

注：a图所示大量上皮来源的恶性细胞，呈条索状分布（HE×200）;b图中箭头所示细胞异常核分裂相（HE×400）图2 乳腺癌患者胸壁复发后穿刺肿瘤组织染色结果
PET/CT检查结果显示全身多处可见可疑转移灶。

诊断：左侧乳腺癌术后复发伴多脏器转移。

经影像科、病理科及肿瘤内科多学科会诊（MDT）后，给予多西他赛75mg/m2+卡铂［6×（肌酐清除率+25）］mg+曲妥珠单克隆抗体6mg/kg（首次8mg/kg，其后
6mg/kg）方案，每3周1次方案治疗，并检测患者肿瘤标志物及转移灶变化。

经过6个周期的化疗后，复查乳腺彩色超声，患者转移灶较前明显缩小（图3），肿瘤标志物指标均恢复正常，生命体征平稳。

注: 患者左乳切除术及化疗后，左侧胸壁软组织回声呈术后改变，未见明显肿块
图3 乳腺癌患者左侧胸壁彩色超声图
讨论
目前临床针对乳腺DCIS治疗存在分歧，治疗措施包括局部病灶广泛切除联合或不联合全乳放射治疗、保留乳房手术联合或不联合全乳放射治疗、全乳房切除术等，部分学者认为若患者ER、PR阳性，也可术后进行内分泌治疗。

对乳腺DCIS是否行保留乳房手术和乳房全切术，既往的观点是如果肿瘤多中心病灶、散在钙化灶及保留乳房手术失败的情况下，选择乳房全切术。

针对本例患者，即使肿瘤确诊为单发病灶的DCIS，且肿瘤直径小于100px，但由于患者术前诊断属于高级别DCIS，笔者也预防性进行全乳房切除。

对于乳腺DCIS患者，目前的临床共识是不必进行腋窝淋巴结预防性清扫，因为既往文献报道乳腺原位癌腋窝淋巴结转移率低，腋窝淋巴结清扫未明显改善患者预后。

肿瘤标志物检测及彩色超声检查是肿瘤患者术后监测
复发的重要手段。

对于乳腺癌术后的患者，糖类抗原（CA）15-3、CEA结合乳腺彩色超声是监测患者术后复发常用的方法。

CA15-3在原发性乳腺癌中升高不明显，但其在转移性乳腺癌中的敏感性和特异度均高于CEA，因而成为诊断转移性乳腺癌的首选指标。

CEA在早期和局部乳腺癌中常正常，一旦升高，往往意味着转移。

因此，在本病例中，CA15-3及CEA未能早期预测肿瘤复发，提醒临床医师不能过于依赖肿瘤标志物指标，应结合患者其他检查如肿物超声造影、基因检测等，来综合评估患者疾病复发的可能，并对术后再次出现肿物需提高足够警惕，及时行肿物穿刺病理检查，以防延误病情。

通过复习相关文献发现DCIS出现短期全身转移的概率较低，但是针对高级别DCIS、肿瘤直径大于62.5px、粉刺型，需要警惕乳腺DCIS伴微浸润（DCIS-MI），这可能是导致患者复发和转移的根源之一。

DCIS-MI是介于DCIS和浸润性导管癌（IDC）之间的乳腺癌，比例约占乳腺癌新发患者中的5%～10%。

本例患者术后短期内出现多脏器“爆发式转移”，可能与术后未进行放射治疗有关。

对于高级别DCIS（粉刺型）患者来说，条件许可情况下，术后还应考虑放射治疗。

随着临床检测技术的提升，早期乳腺癌特别是DCIS患者会增多，不同级别的DCIS可能具有不同的生物学差异，需要进一步地研究及个体化地治疗。

通过本病例总结可以看出，临床工作中需谨慎地对待高级别（粉刺型）DCIS，谨慎地进行腋窝前哨淋巴结活组织检查和术后病理连续切片以排除肿瘤微浸润。

即使进行了全乳切除和腋窝淋巴结评估，仍需要术后个体化的辅助治疗（包括化疗、放射治疗、内分泌治疗等）和密切随访，必要时通过相关基因检测，更加有效地评估患者复发和转移风险，从而做到早期临床干预，延长患者生存期，提高患者生活质量。

左手食指开放伤诊治病例分析
【一般资料】
患者女，52岁。

【主诉】
在单位打扫卫生时不慎被玻璃割伤左手食指，当即剧烈疼痛，流血30分钟。

【现病史】
该患者约于2019年02月09日，16:10，在家中打扫卫生时，不慎被玻璃割伤左手食指指蹼处。

当即剧烈疼痛，伴有活动性出血，简单包扎后，急来我院就诊，门诊以左手食指开发伤收入我院，发病以来神志清，无烦躁。

【既往史】
既往体健。

【查体】
体温36.4℃，脉搏98次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

发育正常，营养中等，表情痛苦，查体合作，全身淋巴结无肿大。

头颅大小正常，无畸形，眼睑无明显水肿，结膜无充血。

双侧瞳孔等大同圆对光反射灵敏，颈部两侧对称，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清未闻及干湿性啰音。

心律98次分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，肝脾肋下未触及，无叩击痛。

无移动性浊音，肠音正常5次/分。

脊柱四肢无畸形。

专科情况，左手食指指蹼处可见不规则伤口，伤口深至
皮下，伴有活动性出血，患指尺侧缘略感麻木，患指屈伸良好，余指未见异常。

【辅助检查】
血常规未见异常。

凝血四项，未见异常。

艾滋病检测+梅毒检测未见异常。

肝功未见异常。

HBcab乙型肝炎病毒核心抗体为13.82。

HBeab乙型肝炎病毒肝炎e抗体为59.053，偏高。

【初步诊断】
左手食指开放伤(指总动脉损伤)
【鉴别诊断】
查体明确，无需鉴别。

【诊疗经过】
1.完善相关检查，行左手食指外伤清创血管修复术。

2.手术简要经过：患者取仰卧位，左上肢外展平放于手术操作台上。

患肢给予常规，碘伏消毒，铺无菌巾及与左手食指掌指关节创周处2%利多卡因注射液五毫升，局部浸润麻醉。

待麻醉满意后，用生理盐水，双氧水，碘伏稀释液交替反复冲洗上窗口，手术开始，止血皮筋止血计时。

探查创口见左手食指掌蹼处可见不规则伤口，伤口深至皮下，伴有活动性出血，见食指中动脉大部分断裂，清除创口内失活组织，修复创口边缘皮肤，再使用生理盐水，双氧水，碘伏稀释液交替冲洗后，在显微镜下吻合该动脉，见末梢血运良好，
缝合皮肤，酒精消毒，纱布包扎，松止血皮筋，术毕。

术中出血量约2ml，患者于17:40安返病房。

【临床诊断】
左手食指开放伤(指总动脉损伤)。

【病例分析/讨论】
左手食指掌蹼处可见不规则伤口，伤口深至皮下，伴有活动性出血，完善相关检查，行手术治疗。

行左手食指外伤清创血管修复术，术后应给予抗感染，患肢抬高，消肿，改善微循环，卧床休息及对症治疗。

常有弥漫性腹膜炎，需在6～12小时内进行急诊手术。

慢性穿孔，进展较缓慢，穿孔至毗邻脏器可引起粘连和瘘管，亦常需外科手术治疗。