医疗质量管理的七大工具
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• 策划：
制定目标、规定运行程序、各种相关资源配合支持、 达到目标
• 控制：
满足质量要求的能力
• 改进
增强质量要求的能力
理念上的突破
QC 的七 大工具
组织操控和诊断的力量
坏
的
在认识上诊断上的突破
在思想格局上的突破
偶发性偏离标准
在成果上突破 保持对新水平的控制
旧标准
新标准
好 的
• PDCA循环又称戴明环，是美国质量管理专家戴 明博士提出的，是全面质量管理所应遵循的科学 程序
环境
等候区 病房 病床
手卫生
身份
安全计划 安全教育
安全目标
安全流程
手术 麻醉 危急值
操作常规 规章制度
信息设备 治疗设备
检查设备
设备
血液制品 医疗耗材 相关药物
药材
患者人数 患者病情
患者年龄
监护人、陪护 人员
利用PDCA循环分析具体案例
院领导、科主任、护士长、都应掌握用二个工具 分析二个案例
案例：出院带药种类多
• 排列图用双直角坐标系表示，左边纵坐标表示频数，右 边纵坐标表示频率.分析线表示累积频率，横坐标表示影 响质量的各项因素，按影响程度的大小（即出现频数多 少）从左到右排列，通过对排列图的观察分析可以抓住 影响质量的主要因素。
排列图绘制方法
①将要处置的事，以状况（现象）或原因加以层别。 ②左纵轴表示问题发生的次数（频次），右纵轴表示问题
科室管理
医生因素
科主任重视不足
从思想上对此工作不重视
各级医生工作效率观念差
个人工作能力 和工作习惯
管理缺乏连续性
考核不严格 没有给临床科室明确的信息
工作量大，一级医生 书写负担过重
医院管理
外部环境
病历归 档不及
时
排列图的概念
• 排列图是查清影响质量关键因素的一种统计图形，又叫
主次因素排列图，巴雷特图，柏拉图。它是找出影响医 疗服务质量存在的主要问题的一种有效方法。通过排列 图，就能从影响服务质量的许多因素中，找出影响服务 质量的主要素。
③排列图左边的纵坐标的标度，是用来进行评价的尺度，常用次 数、件数等表示，究竟用什么标度(指标)表示，无统一规定， 以更好地寻找“关键因素”为准。
④为避免横轴变得过长，不利于寻找关键(主要)因素，通常把一 般性项目并入“其它”项目内，放在横轴最末端。
⑤选定关键(主要)因素，采取相应措施后，为检查措施的效果， 可重新绘制主次因素排列图，进行验证比较。
医疗质量管理的七大工具
什么是医疗质量？
• 三句话（3个性）：医疗服务的及时性（患者得 到及时服务） 医疗服务的有效性（患者的 治疗能够有效） 医疗服务的安全性（生命安 全、心身安全）
医疗质量的具体表现： ①患者的满意度（患者的满意度调查）
②医院员工的工作效率（是不是以岗定人定责）
医疗质量的要素？
鱼骨图的概念
大骨 大骨
小骨 中骨
主骨 主骨
小骨 中骨
特 性 特 性
因素（原因） 特性（结果）
因素（原因）
特性（结果）
注意常量（C）、变量（X）、噪音（N）的区别
绘制鱼骨图时注意事项
影响质量问题的主要原因，通常有5个方面： 人：当然就是我们在座的各位院领导、科主任、护士长以及医院的所 有员工，注意的是不能忽略了患者，患者也参与我们的医疗质量管理。 机：就是我们医院的各种设备（包括：呼吸机、CT、检验设备、X光 机：B超、腔镜等等） 料：就是各种物资材料（包括：输液管、胃管、消毒包、药品等等） 法：当然就是各种医疗、护理操作办法（规规矩矩、小心谨慎） 环：就是医院诊疗中的各种环境（医院内部环境、社会外部环境）
医疗质量的相关数据
10个方面： ①合理使用抗生素和其他药品 ②合理使用血液和血液制品 ③围手术期管理和手术分级管理 ④各类手术和介入操作及并发症 ⑤麻醉 ⑥医院感染 ⑦病历质量 ⑧急危重症管理 ⑨医疗护理缺陷与纠纷
二甲评审的要求
• 4．2．5 医院职能部门、各临床与医技科室的质 量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适 宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持 续质量改进活动，并做好质量改进效果评价，医院 领导和职能科室、临床、医技科主任必须掌握二项 管理工具进行医疗质量管理并有2件临床事例来说明。
• 以临床危急值的报告为例
检验科危急值管理制度如下：
检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪 器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与 第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床， 并在《检验危急值结果登记本》上详细记录， 记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床 号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联 系人、联系电话、联系时间（精确到分）、报 告人、备注等项目。
分析查找上述5个方面的原因（消极因素）
采用“头脑风暴法” 什么是头脑风暴法？也称智力激励法，由美国的“奥斯本”提出，是 一种创造能力的集体训练法。 四大要素：①以医院科室为单位，全体成员组织 在一起，科主任或 护士长主持
②大家自由平等 ③每个成员无所顾忌表达自己的观点 ④说的人不怕讥讽、批评、指责；听的人不能讥讽、批评 指责 要充分发扬民主，召集有关人员，集思广益。
医疗质量管理的意义
• 减少医疗资源的浪费（比如：医疗资源的合理使用） • 减低医疗成本（比如：药品预过期失效通告机制） • 提高医疗效率 • 增强医院竞争能力
医疗质量管理的三步曲
• 质量策划 质量策划
质量控制（操作中）
• 质量控制 • 质量改进
劣 质
质量控制原区
成
本
质量改进
经验教训
质量改进新区
医疗质量管理“三步”的区别
• PDCA的含义：
P（Plan）--计划； D（Do)--执行； C（Check)--检查； A（Action)--行动
PDCA四阶段、八步骤
PDCA循环四个特点
• 周而复始 • 大环带小环 • 阶梯式上升 • 利用统计工具
大循环套小循环
PDCA循环的八个步骤
P：①分析现状、发现问题
②分析问题中各种影响因素 ③分析影响问题的主要原因并设立目标
原因分析应当细到能采取措施为止。
头脑风暴法的两套规则
1.理念性规则：
①不提出批评 ②没有偏见 ③重复顺从他人的想法（搭便车）
2.实践性规则： ①依次发言（不能打断别人的发言） ②每一轮发表一个想法（第二个想法下一轮） ③可以放弃发言的机会（不能强迫、自愿） ④不要对你的想法进行解释（画蛇添足）
规定
• 解题：运用PDCA解决已分析清楚的问题
• Plan：以出院带药为切入点，发现临床用药存 在的问题，采取措施加以规范。
• Do：自2015年9月开始，每月对全院出院带药 情况进行横断面调查、分析，发现问题反馈临床 科室。
• Check：通过检查、反馈、考核，部分药品的使 用得到一定规范。PPI类药品使用适应证掌握不 严格，改进效果不明显。
出 ②工作量大(2票)
所 ③电脑速度慢(1票)
有 的
④设备陈旧,处理速度慢(3票)
原 ⑤临床医师未引起足够的重视(8票)
因 ⑥流程存在缺陷(5票)
⑦检验科与临床科室之间缺少沟通(9票)
绘制柏拉图
例次 百分比
危机值管理不到位原因分析
35
30
100
25
80
20
60
15
40
10
5
20
0
0
原因分类
间缺少沟通起足够重视程存在缺陷 人员紧张处理速度慢 工作量大
案例：出院带药种类多
科室管理
医生因素
重视不足
对药品的适应证不了解
没有形成良好的学习氛围
趋利
考核不严格
培训、讨论不及 时，重视不足
管理措施没有及时跟进
社会因素
医院管理
外部环境
不合理 用药
从鱼骨分析图中可清晰看出，各项形成不合理用药的因素按关联性分布， 形成问题的根本因素已清晰显示在鱼骨图中。
解决出院带药种类多的问题
流程图也是常用工具
鱼骨图（因果图）的概念
• 鱼骨图由日本管理大师石川馨先生发明，故又称石川图。 鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，也可以称 为“特性要因图”或“因果图”。
• 通过鱼骨图分析法，我们可以找到导致最终结果的各个 方面的原因，并可从更深层次挖掘更细微的影响因素， 从而层次分明、条理清楚地整理出问题的整体框架，并 根据分析结果，制定出目标明确、定性准确的合理解决 方案。
其他
与临床科室临之床医师未引
流
设备陈旧
检验科
例次
9
8
5
3
3
2
1
百分比 29.0 25.8 16.1 9.7 9.7 6.5 3.2
累积 % 29.0 54.8 71.0 80.6 90.3 96.8 100.0
危急值管理的PDCA持续改进
效果评价，根据 效果将流程标准 化推广，危急值
管理制度的补充。 Act
• 挑刺：运用鱼骨图找出问题产生原因 • ①查明我们目前要解决的是什么样的问题，具
有什么特性？ --问题：出院带药种类过多→反映住院期间用药 情况→影响患者出院后用药→不合理用药成为鱼 骨图的“鱼头” • ②派遣调查小组对医院信息系统、出院带药病 历等信息进行汇总→使用鱼骨图分析方法--头脑 风暴法，组织相关人员对临床用药现状的实际 情况进行分析，将造成此情况的全部相关因素 进行初步总结、分类，为充实鱼骨图做准备
④针对主要原因制定解决措施 D：执行，按照制定的计划和措施去做 C：把执行的结果与计划要求达到的目标进 行标准化对比 A：把与标准化对比没有达到的事件重新带 着问题进入下一个循环。
PDCA循环常用的七种工具
分层法
因果图 (鱼骨图)
检查表
直方图
PDCA
控制图 (管理图)
散布图 (相关图)
排列图 (柏拉图)
累积百分率。 ③决定搜集资料的期间，自何时至何时，作为排列图资料
的依据。 ④各状况（现象）依照大小顺位左至右排列在横轴上。 ⑤绘上柱状图。 ⑥连接累积曲线（巴雷特曲线、排列曲线）。
排列图样图
排列图
护理差错因素数据表
原因
发生次 数
%
累计%
发 错 药 66 45.51 45.51
打 错 针 53 36.55 82.06
九大要素：
①诊断是否正确、及时、全面 ②治疗是否及时、有效、彻底 ③诊疗时间的长短 ④有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要 （心理或 生理）的痛苦、损害、感染和差错事故 ⑤医疗工作效率的高低 ⑥医疗技术使用的合理程度 ⑦医疗资源的利用效率及其经济效益 ⑧病人生存质量的测量
⑨病人的满意度（医疗服务与生活服务） •所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经
临床科室危急值管理制度如下：
临床科室由医院统一制定危急值登记本，登 记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科 室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人 名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名 及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定 期组织医院质量管理小组成员进行检查。
案例分析
• 余干东方医院2015年9月份制定了危急值管理 的相关规定及流程.在执行了4个月后,发现还存 在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验 危急值未能及时处理的情况而造成病人家属的投 诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)
应用排列图的注意事项
①排列图是将影响因素按其数据大小，影响主次排列。按习惯用 法，通常把累计百分比分为三类。在80%、90%处绘两条横线， 把图分为三个区域。累计百分比<80%是关键因素(主要因素)； 80%-90%是重要因素(次主要因素)；>90%是次要因素。
②一般来说，关键(主要)因素最好是一、二个，如多于三个，就 失去了“找主要矛盾”，“找重要的少数”的意义。
启动临床用药 预警机制，对 PPI专题讨论
Act
Check
以出院带药为切 入点，发现临床 用药存在的问题， 采取措施加以规
范
Plan
PPI类药品适应 证掌握不严格， 提示后改进效 果不明显
Do
自2015年10月开
始，每月对出院
带药情况进行检
查、分析，反馈
临床科室
案例：病案归档不及时
从思想上对此工作不重视
·
烫伤
11
7.59 89.65
跌倒
5
3.45 93.10
注射化 脓
3
2.07 95.17
压疮
3
2.07 97.24
其它
4
2.76 100.00
合计
145
100.0 0
——
· · 82.06
89.65
· · 93.10 95.17
· · 97.24 100.0
100 90
80
70
60
45.51
50
40 30 20 10
Check
发现问题，分 析问题，制定 目标，计划， 设计流程
Plan
设计表单，进 行危机值检查， 督促工作
运用PDCA进行持续改进
• Plan ：分析问题产生的原因：
假
①流程不合理?
②制度不完善?
议检验是否如此
召集检验科、临床科室主任、三级医师 以及护士长等人员召开会议，讨论问题产生的原 因，并作好记录(头脑风暴法)。
头脑风暴法找出了所有的原因
列 ①人员紧张(3票)
制定目标、规定运行程序、各种相关资源配合支持、 达到目标
• 控制：
满足质量要求的能力
• 改进
增强质量要求的能力
理念上的突破
QC 的七 大工具
组织操控和诊断的力量
坏
的
在认识上诊断上的突破
在思想格局上的突破
偶发性偏离标准
在成果上突破 保持对新水平的控制
旧标准
新标准
好 的
• PDCA循环又称戴明环，是美国质量管理专家戴 明博士提出的，是全面质量管理所应遵循的科学 程序
环境
等候区 病房 病床
手卫生
身份
安全计划 安全教育
安全目标
安全流程
手术 麻醉 危急值
操作常规 规章制度
信息设备 治疗设备
检查设备
设备
血液制品 医疗耗材 相关药物
药材
患者人数 患者病情
患者年龄
监护人、陪护 人员
利用PDCA循环分析具体案例
院领导、科主任、护士长、都应掌握用二个工具 分析二个案例
案例：出院带药种类多
• 排列图用双直角坐标系表示，左边纵坐标表示频数，右 边纵坐标表示频率.分析线表示累积频率，横坐标表示影 响质量的各项因素，按影响程度的大小（即出现频数多 少）从左到右排列，通过对排列图的观察分析可以抓住 影响质量的主要因素。
排列图绘制方法
①将要处置的事，以状况（现象）或原因加以层别。 ②左纵轴表示问题发生的次数（频次），右纵轴表示问题
科室管理
医生因素
科主任重视不足
从思想上对此工作不重视
各级医生工作效率观念差
个人工作能力 和工作习惯
管理缺乏连续性
考核不严格 没有给临床科室明确的信息
工作量大，一级医生 书写负担过重
医院管理
外部环境
病历归 档不及
时
排列图的概念
• 排列图是查清影响质量关键因素的一种统计图形，又叫
主次因素排列图，巴雷特图，柏拉图。它是找出影响医 疗服务质量存在的主要问题的一种有效方法。通过排列 图，就能从影响服务质量的许多因素中，找出影响服务 质量的主要素。
③排列图左边的纵坐标的标度，是用来进行评价的尺度，常用次 数、件数等表示，究竟用什么标度(指标)表示，无统一规定， 以更好地寻找“关键因素”为准。
④为避免横轴变得过长，不利于寻找关键(主要)因素，通常把一 般性项目并入“其它”项目内，放在横轴最末端。
⑤选定关键(主要)因素，采取相应措施后，为检查措施的效果， 可重新绘制主次因素排列图，进行验证比较。
医疗质量管理的七大工具
什么是医疗质量？
• 三句话（3个性）：医疗服务的及时性（患者得 到及时服务） 医疗服务的有效性（患者的 治疗能够有效） 医疗服务的安全性（生命安 全、心身安全）
医疗质量的具体表现： ①患者的满意度（患者的满意度调查）
②医院员工的工作效率（是不是以岗定人定责）
医疗质量的要素？
鱼骨图的概念
大骨 大骨
小骨 中骨
主骨 主骨
小骨 中骨
特 性 特 性
因素（原因） 特性（结果）
因素（原因）
特性（结果）
注意常量（C）、变量（X）、噪音（N）的区别
绘制鱼骨图时注意事项
影响质量问题的主要原因，通常有5个方面： 人：当然就是我们在座的各位院领导、科主任、护士长以及医院的所 有员工，注意的是不能忽略了患者，患者也参与我们的医疗质量管理。 机：就是我们医院的各种设备（包括：呼吸机、CT、检验设备、X光 机：B超、腔镜等等） 料：就是各种物资材料（包括：输液管、胃管、消毒包、药品等等） 法：当然就是各种医疗、护理操作办法（规规矩矩、小心谨慎） 环：就是医院诊疗中的各种环境（医院内部环境、社会外部环境）
医疗质量的相关数据
10个方面： ①合理使用抗生素和其他药品 ②合理使用血液和血液制品 ③围手术期管理和手术分级管理 ④各类手术和介入操作及并发症 ⑤麻醉 ⑥医院感染 ⑦病历质量 ⑧急危重症管理 ⑨医疗护理缺陷与纠纷
二甲评审的要求
• 4．2．5 医院职能部门、各临床与医技科室的质 量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适 宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持 续质量改进活动，并做好质量改进效果评价，医院 领导和职能科室、临床、医技科主任必须掌握二项 管理工具进行医疗质量管理并有2件临床事例来说明。
• 以临床危急值的报告为例
检验科危急值管理制度如下：
检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪 器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与 第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床， 并在《检验危急值结果登记本》上详细记录， 记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床 号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联 系人、联系电话、联系时间（精确到分）、报 告人、备注等项目。
分析查找上述5个方面的原因（消极因素）
采用“头脑风暴法” 什么是头脑风暴法？也称智力激励法，由美国的“奥斯本”提出，是 一种创造能力的集体训练法。 四大要素：①以医院科室为单位，全体成员组织 在一起，科主任或 护士长主持
②大家自由平等 ③每个成员无所顾忌表达自己的观点 ④说的人不怕讥讽、批评、指责；听的人不能讥讽、批评 指责 要充分发扬民主，召集有关人员，集思广益。
医疗质量管理的意义
• 减少医疗资源的浪费（比如：医疗资源的合理使用） • 减低医疗成本（比如：药品预过期失效通告机制） • 提高医疗效率 • 增强医院竞争能力
医疗质量管理的三步曲
• 质量策划 质量策划
质量控制（操作中）
• 质量控制 • 质量改进
劣 质
质量控制原区
成
本
质量改进
经验教训
质量改进新区
医疗质量管理“三步”的区别
• PDCA的含义：
P（Plan）--计划； D（Do)--执行； C（Check)--检查； A（Action)--行动
PDCA四阶段、八步骤
PDCA循环四个特点
• 周而复始 • 大环带小环 • 阶梯式上升 • 利用统计工具
大循环套小循环
PDCA循环的八个步骤
P：①分析现状、发现问题
②分析问题中各种影响因素 ③分析影响问题的主要原因并设立目标
原因分析应当细到能采取措施为止。
头脑风暴法的两套规则
1.理念性规则：
①不提出批评 ②没有偏见 ③重复顺从他人的想法（搭便车）
2.实践性规则： ①依次发言（不能打断别人的发言） ②每一轮发表一个想法（第二个想法下一轮） ③可以放弃发言的机会（不能强迫、自愿） ④不要对你的想法进行解释（画蛇添足）
规定
• 解题：运用PDCA解决已分析清楚的问题
• Plan：以出院带药为切入点，发现临床用药存 在的问题，采取措施加以规范。
• Do：自2015年9月开始，每月对全院出院带药 情况进行横断面调查、分析，发现问题反馈临床 科室。
• Check：通过检查、反馈、考核，部分药品的使 用得到一定规范。PPI类药品使用适应证掌握不 严格，改进效果不明显。
出 ②工作量大(2票)
所 ③电脑速度慢(1票)
有 的
④设备陈旧,处理速度慢(3票)
原 ⑤临床医师未引起足够的重视(8票)
因 ⑥流程存在缺陷(5票)
⑦检验科与临床科室之间缺少沟通(9票)
绘制柏拉图
例次 百分比
危机值管理不到位原因分析
35
30
100
25
80
20
60
15
40
10
5
20
0
0
原因分类
间缺少沟通起足够重视程存在缺陷 人员紧张处理速度慢 工作量大
案例：出院带药种类多
科室管理
医生因素
重视不足
对药品的适应证不了解
没有形成良好的学习氛围
趋利
考核不严格
培训、讨论不及 时，重视不足
管理措施没有及时跟进
社会因素
医院管理
外部环境
不合理 用药
从鱼骨分析图中可清晰看出，各项形成不合理用药的因素按关联性分布， 形成问题的根本因素已清晰显示在鱼骨图中。
解决出院带药种类多的问题
流程图也是常用工具
鱼骨图（因果图）的概念
• 鱼骨图由日本管理大师石川馨先生发明，故又称石川图。 鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，也可以称 为“特性要因图”或“因果图”。
• 通过鱼骨图分析法，我们可以找到导致最终结果的各个 方面的原因，并可从更深层次挖掘更细微的影响因素， 从而层次分明、条理清楚地整理出问题的整体框架，并 根据分析结果，制定出目标明确、定性准确的合理解决 方案。
其他
与临床科室临之床医师未引
流
设备陈旧
检验科
例次
9
8
5
3
3
2
1
百分比 29.0 25.8 16.1 9.7 9.7 6.5 3.2
累积 % 29.0 54.8 71.0 80.6 90.3 96.8 100.0
危急值管理的PDCA持续改进
效果评价，根据 效果将流程标准 化推广，危急值
管理制度的补充。 Act
• 挑刺：运用鱼骨图找出问题产生原因 • ①查明我们目前要解决的是什么样的问题，具
有什么特性？ --问题：出院带药种类过多→反映住院期间用药 情况→影响患者出院后用药→不合理用药成为鱼 骨图的“鱼头” • ②派遣调查小组对医院信息系统、出院带药病 历等信息进行汇总→使用鱼骨图分析方法--头脑 风暴法，组织相关人员对临床用药现状的实际 情况进行分析，将造成此情况的全部相关因素 进行初步总结、分类，为充实鱼骨图做准备
④针对主要原因制定解决措施 D：执行，按照制定的计划和措施去做 C：把执行的结果与计划要求达到的目标进 行标准化对比 A：把与标准化对比没有达到的事件重新带 着问题进入下一个循环。
PDCA循环常用的七种工具
分层法
因果图 (鱼骨图)
检查表
直方图
PDCA
控制图 (管理图)
散布图 (相关图)
排列图 (柏拉图)
累积百分率。 ③决定搜集资料的期间，自何时至何时，作为排列图资料
的依据。 ④各状况（现象）依照大小顺位左至右排列在横轴上。 ⑤绘上柱状图。 ⑥连接累积曲线（巴雷特曲线、排列曲线）。
排列图样图
排列图
护理差错因素数据表
原因
发生次 数
%
累计%
发 错 药 66 45.51 45.51
打 错 针 53 36.55 82.06
九大要素：
①诊断是否正确、及时、全面 ②治疗是否及时、有效、彻底 ③诊疗时间的长短 ④有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要 （心理或 生理）的痛苦、损害、感染和差错事故 ⑤医疗工作效率的高低 ⑥医疗技术使用的合理程度 ⑦医疗资源的利用效率及其经济效益 ⑧病人生存质量的测量
⑨病人的满意度（医疗服务与生活服务） •所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经
临床科室危急值管理制度如下：
临床科室由医院统一制定危急值登记本，登 记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科 室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人 名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名 及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定 期组织医院质量管理小组成员进行检查。
案例分析
• 余干东方医院2015年9月份制定了危急值管理 的相关规定及流程.在执行了4个月后,发现还存 在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验 危急值未能及时处理的情况而造成病人家属的投 诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)
应用排列图的注意事项
①排列图是将影响因素按其数据大小，影响主次排列。按习惯用 法，通常把累计百分比分为三类。在80%、90%处绘两条横线， 把图分为三个区域。累计百分比<80%是关键因素(主要因素)； 80%-90%是重要因素(次主要因素)；>90%是次要因素。
②一般来说，关键(主要)因素最好是一、二个，如多于三个，就 失去了“找主要矛盾”，“找重要的少数”的意义。
启动临床用药 预警机制，对 PPI专题讨论
Act
Check
以出院带药为切 入点，发现临床 用药存在的问题， 采取措施加以规
范
Plan
PPI类药品适应 证掌握不严格， 提示后改进效 果不明显
Do
自2015年10月开
始，每月对出院
带药情况进行检
查、分析，反馈
临床科室
案例：病案归档不及时
从思想上对此工作不重视
·
烫伤
11
7.59 89.65
跌倒
5
3.45 93.10
注射化 脓
3
2.07 95.17
压疮
3
2.07 97.24
其它
4
2.76 100.00
合计
145
100.0 0
——
· · 82.06
89.65
· · 93.10 95.17
· · 97.24 100.0
100 90
80
70
60
45.51
50
40 30 20 10
Check
发现问题，分 析问题，制定 目标，计划， 设计流程
Plan
设计表单，进 行危机值检查， 督促工作
运用PDCA进行持续改进
• Plan ：分析问题产生的原因：
假
①流程不合理?
②制度不完善?
议检验是否如此
召集检验科、临床科室主任、三级医师 以及护士长等人员召开会议，讨论问题产生的原 因，并作好记录(头脑风暴法)。
头脑风暴法找出了所有的原因
列 ①人员紧张(3票)