胸腔镜解剖性肺段切除术20例临床分析——中国胸心血管外科临床杂志

关键词： 胸腔镜； 解剖性肺段切除术； 肺癌； 肺转移瘤； 肺良性疾病 中图分类号： R655.3 文献标识码： A 文章编号： 1007-4848（2012）03-0270-04
Total Thoracoscopic Anatomic Pulmonary Segmentectomy for 20 Patients LIN Zong-wu, JIANG Wei, WANG Qun, GE Di, XU Zheng-lang, TAN Li-jie, FAN Hong, XU Song-tao. （Department of Thoracic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, P. R. China） Corresponding author：WANG Qun, Email：wang. qun@zs-hospital. sh. cn
（复旦大学附属中山医院 胸外科，上海 200032）
摘要： 目的 评估胸腔镜解剖性肺段切除术治疗外周型早期肺癌、肺转移瘤和肺良性疾病的可行性和安全 性。 方法 回顾性分析 2008 年 3 月至 2011 年 11 月复旦大学附属中山医院行胸腔镜解剖性肺段切除术 20 例患者 的临床资料，其中男 10 例，女 10 例；平均年龄 58.0（14 ～ 86）岁。切口选择 3孔法。肺段动脉、静脉使用 Hem-o-lok 或直线型切割合器处理，肺段支气管及段间水平均使用直线型切割缝合器处理。分析手术效果和安全性。 结果 20 例患者成功施行了胸腔镜解剖性肺段切除术，无中转开胸，无中转肺叶切除，无围术期死亡，无围术期并发症。术 后组织病理学诊断示肺癌 10 例，肺转移瘤 3 例，肺良性疾病 7 例。平均手术时间 133.0（90 ～ 240）min，平均出血量 85.0（50 ～ 200）ml，术后平均胸腔引流管留置时间 3.2（2 ～ 7）d，术后平均住院时间 6.7（4 ～ 11）d。 结论 胸腔 镜解剖性肺段切除术安全可行，可以选择性应用于Ⅰa 期肺癌或者不易行肺楔形切除术的肺转移瘤和肺良性疾病患者。
Key words： Thoracoscopy； Anatomic pulmonary segmentectomy； Lung cancer； Pulmonary metastases； Benign pulmonary disease
肺段切除最早于 1939 年报道用于支气管扩张症 的治疗［1］，而后被逐步选择性用于肺癌患者的治疗［2-3］。 相对于肺叶切除术而言，肺段切除保留了更多的肺组 织，从而保留了更多的肺功能。1995 年，惟一的随机
肺段的动脉、静脉通常使用 5 mm Hem-o-lok 处 理，在血管直径较大时，则使用直线型切割缝合器处 理。肺段支气管均使用胸腔镜直线型切割缝合器处理。
肺段间水平的识别，在肺门部根据肺段间静脉来 判断，在外周则通过低压力低潮气量膨肺后根据肺的 充气与萎陷界限来判断。肺段的水平面在肺门部使
用电钩或者超声刀分离，在分离至没有明显解剖标志 时，使用胸腔镜直线型切割缝合器处理。对于确认或 者怀疑肺癌的患者，为保证切缘距离肿瘤足够的距离 （≥ 2 cm），必要时切除部分邻近肺段的肺组织。
左侧 S1＋2＋S3 S1＋2 S3＋pS1＋2 S4＋S5 S4＋S5＋pS3 S6 合计
例数 4 1 1 5 1 5 17
右侧 S6 S6＋pS2 S7 － － － 合计
例数 1 1 1 － － － 3
注：S1 ＋ 2：尖百度文库段；S3：前段；pS1 ＋ 2：部分尖后段；S4 ＋ S5： 舌段；pS3：部分前段；S6：背段（或上段）；pS2：部分后段；S7：内侧 基底段
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共 20 例，其中男 10 例，女 10 例；平均年龄
58.0（14 ～ 86）岁。病例选择见表 1。术前均经胸部 CT 检查，常规评估肺功能等，怀疑肺癌的患者术前 均行气管镜检查及其它全面检查，排除远处转移的可 能，且要求临床分期为 T1N0M0。术前诊断纯毛玻璃 样变 5 例，原发性支气管肺癌 6 例，肺转移瘤 3 例，肺 良性疾病 6 例。
平均手术时间 133.0（90 ～ 240）min，平均出血 量 85.0（50 ～ 200）ml。术后平均胸腔引流管留置时 间 3.2（2 ～ 7）d，术后平均住院时间 6.7（4 ～ 11）d。
10 例原发性支气管肺癌患者中，6 例行纵隔淋
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中国胸心血管外科临床杂志 2012年6月第19卷第3期 Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg, June 2012, Vol. 19, No. 3
通讯作者：王群，Email：wang. qun@zs-hospital. sh. cn
研究发现接受亚肺叶切除术的患者局部复发率明显 高于接受肺叶切除术的患者，肺叶切除成为早期肺癌 标准的治疗方式［4］。最近的一些研究表明，在肿瘤直 径≤ 2 cm 的早期肺癌患者中，解剖性肺段切除取得 了和肺叶切除相类似的远期效果［5-6］。随着胸腔镜肺 叶切除技术的成熟，部分学者开始尝试胸腔镜解剖性
表 3 术后病理类型（例）
病理类型 原发性支气管肺癌
腺癌 鳞状细胞癌 粘液表皮样癌 转移瘤 良性疾病 肺囊肿 不典型腺瘤样增生 炎性假瘤 结核 合计
例数
7 2 1 3
2 2 2 1 20
5 例纯毛玻璃样变的患者中，术后病理示不典型 腺瘤样增生 2 例、原位腺癌 2 例及微浸润腺癌 1 例。 术前诊断良性疾病的 6 例患者中有 1 例术后病理示 粘液表皮样癌。
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肺段切除［7-11］，但目前相关报道仍不多。我们通过回 顾性分析 2008 年 3 月至 2011 年 11 月我科行胸腔镜 解剖性肺段切除术 20 例患者的临床资料旨在评估胸 腔镜解剖性肺段切除术的可行性和安全性。
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论著 • 临床研究
胸腔镜解剖性肺段切除术20例临床分析
林宗武 蒋伟 王群 葛棣 徐正浪 谭黎杰 范虹 徐松涛
Abstract： Objective To evaluate the safety and efficacy of total thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy for the treatment of early-stage peripheral lung carcinoma, pulmonary metastases and benign pulmonary diseases. Methods We retrospectively analyzed 20 patients who received total thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy in Zhongshan Hospital of Fudan University from March 2008 to November 2011. There were ten male and ten female patients with a mean age of 58.0（14-86）years. Three ports were used. The pulmonary artery and vein of the segment were dealt with Hem-o-lok or stapler. The bronchi of the segment were dealt with staplers. Staplers were used in peripheral lung of intersegmental plane. Results All the twenty patients underwent total thoracoscopic anatomic segmentectomy successfully without any conversion to thoracoctomy or lobectomy. No perioperative morbidity or mortality occurred. Postoperative pathological examinations showed lung cancer in 10 patients, pulmonary metastases in 3 patients and benign pulmonary diseases in 7 patients. The mean operative time was 133.0（90-240）min. The mean blood loss was 85.0（50-200）ml. The chest tubes were maintained in position for 3.2（2-7）d. The mean postoperative hospitalization time was 6.7（4-11）d. Conclusion Total thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy is a feasible and safe technique to be used selectively for Ⅰa stage lung cancer, pulmonary metastases and benign pulmonary diseases that are not appropriate for wedge resection.
对于不同的肺段及不同的肺裂发育情况，肺段动 脉、静脉、支气管的处理顺序不一。对于左肺上叶舌 段、固有段及下肺叶背段，当肺叶间裂发育良好时，通 常先处理动脉，再处理静脉和支气管。当上述肺段肺 裂发育不全或者拟切除其它肺段时，打开纵隔胸膜 后，采取由表及里，顺序解剖，每个层次尽量往远心端 分离，在辨明结构走行后再行处理。
1.2 手术方法 所有手术均在胸腔镜下完成，术中患者取侧卧
位，采用双腔气管内插管全身麻醉。切口通常选择为 3 孔法：观察孔一般定位于腋中线第 8 肋间，辅助操 作孔位于听诊三角处，切口长度 1.5 cm；主操作孔根 据患者胸腔深浅及肿瘤位置而适当调整，通常于腋前 线偏前第 4 或第 5 肋间，切口长度 3 ～ 4 cm。
表 1 胸腔镜解剖性肺段切除术的病例选择
胸腔镜解剖性肺段切除术的病例选择 纯毛玻璃样变 术前诊断肺癌，病灶直径≤ 2 cm
年龄＞ 80 岁 年龄＞ 70 岁且有较严重合并症 其它原发恶性肿瘤术后 单发或者多发肺转移瘤但局部切除困难 确定或者疑似良性疾病但局部切除困难 合计
例数 5
2 2 2 3 6 20
对于原发性支气管肺癌，为保证分期的准确性， 行淋巴结清扫或者采样。肺段间、肺叶间淋巴结术中 送检冰冻病理检查。
2 结果
20 例患者顺利施行了胸腔镜解剖性肺段切除术。 围术期无手术死亡，术后无严重并发症发生，无中转 开胸或临时转为肺叶切除。切除的肺段见表 2，患者 术后病理类型见表 3。
表 2 胸腔镜下所切除的肺段（例）
巴结清扫或者系统性淋巴结采样，术后病理分期均为 Ⅰa 期；4 例未行纵隔淋巴结清扫或采样，其中 2 例因 年龄＞ 80 岁，1 例为原位腺癌，1 例为粘液表皮样癌。 10 例肺癌患者随访时间为 1 ～ 44 个月，未发现肿瘤 复发、转移病例。
3 讨论
肺段切除较肺叶切除保留了更多的肺组织，因此 对于肺良性疾病和转移性肿瘤而言，在肺楔形切除无 法完整切除病灶而肺段切除可行时，肺段切除成为 首选。