甲氨蝶呤在风湿病中的应用-甲氨蝶呤治疗类风湿

甲氨蝶呤 在治疗RA中的应用
作用机制
甲氨蝶呤（MTX）在治疗RA中发挥的作用 机制尚未完全阐明。 基本认识是：MTX是叶酸拮抗剂，竞争性 的与二氢叶酸还原酶结合，并阻止二氢叶 酸向四氢叶酸转化，导致细胞内还原叶酸 的耗竭，干扰DNA的合成，从而抗细胞增 殖,抑制单核细胞功能，减少细胞因子和抗 体的产生。
口服MTX的初始剂量为10~15 mg/w，每 2~4周增加5 mg，直至20~30 mg/w，这应 依据临床反应及患者耐受情况。对于临床 反应不佳或不耐受的患者可考虑胃肠外给 药。
配合MTX治疗，每周至少应处方给叶酸5 mg。
在开始进行MTX治疗或加大治疗剂量时， 每1~1.5个月应检查患者的ALT（或ALT和 AST）、肌酐、CBC，直至达到稳定剂量。 之后，每1~3个月检查1次。每次随访都应 对患者的用药不良反应及危险因素进行临 床评价。
对于接受择期整形外科（骨科）手术的类 风湿关节炎（RA）患者，在围手术期继续 应用MTX是安全的。
男女患者均应在生育计划前至少3个月停止 MTX治疗，且在妊娠和哺乳阶段停药。
总结
MTX确切的疗效和经济的价格，使其成为 目前治疗RA最常用的DMARD之一。 MTX在临床使用中仍然存在不少问题，譬 如最适剂量、不良反应的预防，以及长期 使用是否增加肿瘤风险等。 基于循证医学证据的建议，对临床医师规 范地使用MTX有很好的指导意义。
在从未接受过缓解疾病的抗风湿药 （DMARD）治疗的患者中，权衡有效性和 药物毒性，MTX单药治疗优于与其他传统 DMARD的联合治疗。当MTX单药治疗不能 控制疾病时，可考虑MTX作为联合治疗的 基本用药。
MTX作为一种激素助减剂被推荐用于治疗 巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛，并可考虑 用于治疗系统性红斑狼疮或皮肌炎（含青 少年）。
如果ALT/AST水平升高至正常高限（ULN） 的3倍以上，应停止MTX治疗，但可在 ALT/AST水平恢复正常后进行较小剂量用 药。如果ALT/AST水平持续增高至ULN的3 倍，应对MTX剂量进行调整。对于停药后 ALT/AST水平仍持续升高至ULN 3倍以上 的病例，应重新诊断。 基于可接受的安全性资料，MTX适于长期 应用。
使用剂量
每周给药一次。 可以口服和注射用药。 起始剂量通常为5~10mg。 剂量可以逐渐增加，通常4~8周加量一次。 最大剂量可以加至20~30mg/周。 同时使用叶酸可以降低毒副作用发生频率。
毒性
口腔炎、恶心、骨髓抑制——剂量依赖性， 与叶酸盐缺乏有关。 肺毒性——异质性或过敏性，需停药。 肝毒性——与多因素有关，如总剂量和给 药频率等。
使用建议（专家共识）
在患者开始接受MTX治疗之前，应进行评 估的项目包括MTX中毒（不良反应）危险 因素（包括饮酒），患者受教育程度，天 蛋白水平，全血细胞 计数（CBC），肌酐水平，X线胸片（治疗 前），艾滋病、乙肝、丙肝的血清学指标， 空腹血糖，血脂谱，妊娠试验。