医院感染监测与通报制度

医院感染监测与通报制度

根据国家卫生部《医院感染监测规范》的要求及有关规定，制定本制度，建立健全医院感染病例的诊断、报告、登记、分析、反馈系统。及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。

一、监测：

1、临床医生熟练掌握《医院感染诊断标准》，按照《医院感染诊断标准》对医院感染病例

进行诊断。诊断明确后，认真填写“医院感染病例报告卡” 并于24小时内报告医院感染管理科。同时，针对感染病例及时进行病原微生物检测。

2、同一病区短时间内发生同一病原菌引起的医院感染病例超过3例以上，应立即报告本科

室医院感染管理小组和感染管理科，科室医院感染管理小组在感染管理科的指导下及时组织主管医师、护士查找感染原因和途径，采取相应的消毒、隔离措施，有效控制医院感染的流行与暴发。

3、同一病人出现多次、多系统、不同部位、不同病原体的感染，主管医师应分别报卡。

4、感染管理科负责进行医院感染病例的综合监测，并开展医院感染三大率的调查，每周深

入临床科室，了解医院感染病例报告执行情况，及时发现反馈存在问题。

①按照卫生部制定的《医院感染诊断标准》，对医院感染发病率进行监测，要求医

院感染率低于10％；I类切口手术部位感染率应低于0.5％。

②开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低

于10％。

③对医院感染病原体分布及其抗菌药物的耐药性进行监测，医院感染患者送检率≥50%。

5、感染管理科负责开展目标性监测，监测目标根据本院的特点、医院感染的重点和难点决

定。定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终有总结报告；监测结束，应有终结报告。

6、及多重耐药菌进行监测。

二、通报与反馈：

1、感染管理科负责医院感染病例报告卡的签收、审核、登记及汇总工作，并且每月对其进

行统计，分析发生医院感染的危险因素，制定针对性的预防与控制措施。并督导实施。

2、感染管理科每季度出版一期《医院感染监控通讯》，统计分析该季度各临床科室医院感

染三大率、医院感染细菌分布情况、医院感染部位构成情况，以及各感染部位医院感染细菌分布情况，并向全院医务人员反馈通报。

3、感染管理科每季度对多重耐药菌进行统计分析，微生物室每季度对细菌分布及耐药情况

进行统计分析，发布在《医院感染监控通讯》上，向全院医务人员反馈通报。

4、每月临床科室医院感染发病率、送检率、漏报率纳入临床科室医院感染管理考核标准内

容，感染管理科将考核结果向科主任、护士长及院领导反馈。

感染管理科

2013-5-22