室上性心动过速诊断和治疗
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分类 一、慢-快型AVNRT（常见型） 二、快-慢型AVNRT（少见）4%，与AVRT鉴别 三、慢-慢型AVNRT（罕见）与房速鉴别
AVNRT的后续Βιβλιοθήκη Baidu疗
慢径改良
房室折返性心动过速（AVRT）
• 在房室之间存在不同的旁道 显性旁道（预激综合症） 隐匿性旁道
旁道位置区分是以X线影像为主，而不是真正的解剖分区
室上性心动过速≠窄QRS心动过速
三个问题
面对快速心律失常患者
• 血流动力学是否稳定? • 心电图QRS窄或宽? RR齐或不齐? • 后续治疗
血流动力学稳定与否➞处理
• 血流动力学不稳定:
• 电转复
• 窄QRS：同步电复律 • 宽QRS：同步电复律或非同步除颤（根据性质）
• 血流动力学稳定:
• 鉴别诊断；处理
1.左侧游离壁：55% 2.右侧游离壁：9% 3.后间隔：33% 4.前间隔：3%
房室折返性心动过速
• 发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。 • 预激可通过∆波判断旁道位置 • 发作时逆行P波：总在心室波之后，可与窦性心律相比较，在ST段
或T波上寻找高频电信号 • 左侧旁路：逆传激动首先激动左房，
宽QRS心动过速鉴别
R-R不整齐
• 房速房扑不等比下传 • AVNRT不等比下传或文氏阻滞
窄QRS心动过速
前
传
－
顺向型房室折返性心动过速
房室结折返性心动过速
经
房
室
结
房速
房扑
窄QRS心动过速类型体表心电图鉴别
• 房室折返性心动过速（AVRT) ： 60-70% • 房室结折返性心动过速（AVNRT）：30-40% • 房性心动过速（AT）： 5-10%
后续治疗
房室结折返性心动过速（AVNRT）
心房 房室结
希氏束
窦律
房早
房早诱发AVNRT
房室结折返性心动过速
发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P 波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。
体表心电图 （1）常无法看到逆行P波 （2）在II、 III、 AVF导联上的假性S波、V1导联 上的假性R波
• 诱发AF时,2个预激性QRS波群的R-R间期<250ms • 存在多条旁路 • 旁路不应期<240ms 恶性心律失常多与旁路的EP特征相关,而不是有无症状
无症状预激患者的治疗推荐
预激综合征并房颤的心电图特征
• RR极不规则 • QRS形态极不规则
• RR长时QRS波窄,RR短 时QRS宽
• QRS波宽时预激波明显
AT
RP>PR AT AVRT(S) AVNRT(FS)
（二）根据P－QRS数量的关系
• P:QRS=1 所有心动过速都有可能
• P:QRS<1 AVNRT
• P:QRS>1 AT、AVNRT
诊断技巧1:尽量暴露P`波
• ESO • 特殊导联 • 加快走纸 • 放大功能
50mm/s走纸
诊断技巧2:与窦性心电图比较发现P波
RR间期<250ms,高危患者!
预激并房颤的急诊治疗
预激并房颤的后续治疗
房性心动过速（AT）
局灶房速（通常的房速）
折返性房速（大折返：房扑）
• 发生与维持仅需要心房参与，无关心室和房室结。 • P波数量取决于房速的频率 • P波位置取决于房室结的传导功能，可以出现在任何位置 • P波的形态可以初步判断房速的起源
逆行P波在I 、AVL导联倒置，V1导联直立（或表现高尖T波）。 • 右侧旁路：逆传激动首先激动右房，
逆行P波在I 、AVL导联直立，V1导联倒置。
窄QRS AVRT发作方式
顺向型房室折返性心动过速：
（1）窄QRS （2）RP≥70ms （3）P波形态与旁路位置相关
AVRT后续治疗
旁道消融
无症状预激EP危险分层
腺苷试验
规则的窄QRS波心速
静注腺苷
心率无改变 渐减慢,以 后又回升
注射量/速度不够 室速可能
窦速 房速(自律性)
突然终止
AVNRT AVRT
持续性心 速伴短暂
AVB
房扑 房速
诊断技巧4:伪冠状TII,III,aVF波
诊断后隔旁道敏感性85%,特异性100%,阳性预测值100%
下一步策略选择
• 血流动力学是否稳定? • 心电图QRS窄或宽? RR齐或不齐? • 后续治疗
• 窄QRS：
• 终止心动过速: PSVT • 控制心室率: AT；房扑；房颤
• 宽QRS
• 终止心动过速: VT、SVT伴旁速前传或束支阻滞 • 控制心室率: AF;房颤伴束支或差传
？
初步的机制判断
• 血流动力学是否稳定? • 心电图QRS窄或宽? RR齐或不齐? • 后续治疗
宽QRS心动过速鉴别
• 发现： 下壁导联假s波,V1导联假r波
• 提示AVNRT
• 发现： ST-T上有P`重叠
• 提示AVRT
诊断技巧3:改变房室传导比例
机械刺激、兴奋迷走神经的药物可改变房室传导
• 最简单方法是屏气，其次可推注腺苷 • 可使P`波、F波清楚地显露 • AVB/ VAB时而心速仍持续,可以排除AVRT
心房扑动
典型房扑 心房率240-350次/分 房波形态规整，II、III、avF导联P波倒置或直立
非典型房扑 心房率大于360次/分 房波形态不规整，II、III、avF导联P波倒置或直立
折返房扑：关键峡部消融
周长320ms
局灶房速：局灶部位消融
儿童SVT消融
对比窦性心律与心动过速时心电图有助于对窄QRS心动过速作出可靠的
鉴别，但是非100%的正确，鉴别诊断多是根据概率进行，如RP〈PR，
有多种心动过速，但因AVRT绝对多数，因此往往诊断AVRT。
（一）根据逆行P波的位置（RP间期）分析
AVNRT
假S波 AVNRT 假r’波
AT
AVRT
RP<PR AVRT AVNRT(SS) AT (Ⅰ° )
室上性心动过速的诊断和处理
主讲人：
概述
起源于束支分叉以上的心动过速 广义的SVT包括窦性，房性，交界区相
关性 机制：自律性，触发性，折返性
分叉
2015ACC/AHA/HRS 成人室上性心动过速管理指南
• 这一术语用于描述心动过速(静息时心房和/或心室频率超过 100 BPM), 其机制涉及 HIS 束或以上组织。这些 SVT 包括 不适当窦性心动过速、AT(包括局灶性和多源性AT),大折返 AT(包括典型房扑),交界区心动过速, AVNRT,和旁路介导的 折返性心动过速的变异形式,这一术语不包括AF。
AVNRT的后续Βιβλιοθήκη Baidu疗
慢径改良
房室折返性心动过速（AVRT）
• 在房室之间存在不同的旁道 显性旁道（预激综合症） 隐匿性旁道
旁道位置区分是以X线影像为主，而不是真正的解剖分区
室上性心动过速≠窄QRS心动过速
三个问题
面对快速心律失常患者
• 血流动力学是否稳定? • 心电图QRS窄或宽? RR齐或不齐? • 后续治疗
血流动力学稳定与否➞处理
• 血流动力学不稳定:
• 电转复
• 窄QRS：同步电复律 • 宽QRS：同步电复律或非同步除颤（根据性质）
• 血流动力学稳定:
• 鉴别诊断；处理
1.左侧游离壁：55% 2.右侧游离壁：9% 3.后间隔：33% 4.前间隔：3%
房室折返性心动过速
• 发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。 • 预激可通过∆波判断旁道位置 • 发作时逆行P波：总在心室波之后，可与窦性心律相比较，在ST段
或T波上寻找高频电信号 • 左侧旁路：逆传激动首先激动左房，
宽QRS心动过速鉴别
R-R不整齐
• 房速房扑不等比下传 • AVNRT不等比下传或文氏阻滞
窄QRS心动过速
前
传
－
顺向型房室折返性心动过速
房室结折返性心动过速
经
房
室
结
房速
房扑
窄QRS心动过速类型体表心电图鉴别
• 房室折返性心动过速（AVRT) ： 60-70% • 房室结折返性心动过速（AVNRT）：30-40% • 房性心动过速（AT）： 5-10%
后续治疗
房室结折返性心动过速（AVNRT）
心房 房室结
希氏束
窦律
房早
房早诱发AVNRT
房室结折返性心动过速
发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P 波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。
体表心电图 （1）常无法看到逆行P波 （2）在II、 III、 AVF导联上的假性S波、V1导联 上的假性R波
• 诱发AF时,2个预激性QRS波群的R-R间期<250ms • 存在多条旁路 • 旁路不应期<240ms 恶性心律失常多与旁路的EP特征相关,而不是有无症状
无症状预激患者的治疗推荐
预激综合征并房颤的心电图特征
• RR极不规则 • QRS形态极不规则
• RR长时QRS波窄,RR短 时QRS宽
• QRS波宽时预激波明显
AT
RP>PR AT AVRT(S) AVNRT(FS)
（二）根据P－QRS数量的关系
• P:QRS=1 所有心动过速都有可能
• P:QRS<1 AVNRT
• P:QRS>1 AT、AVNRT
诊断技巧1:尽量暴露P`波
• ESO • 特殊导联 • 加快走纸 • 放大功能
50mm/s走纸
诊断技巧2:与窦性心电图比较发现P波
RR间期<250ms,高危患者!
预激并房颤的急诊治疗
预激并房颤的后续治疗
房性心动过速（AT）
局灶房速（通常的房速）
折返性房速（大折返：房扑）
• 发生与维持仅需要心房参与，无关心室和房室结。 • P波数量取决于房速的频率 • P波位置取决于房室结的传导功能，可以出现在任何位置 • P波的形态可以初步判断房速的起源
逆行P波在I 、AVL导联倒置，V1导联直立（或表现高尖T波）。 • 右侧旁路：逆传激动首先激动右房，
逆行P波在I 、AVL导联直立，V1导联倒置。
窄QRS AVRT发作方式
顺向型房室折返性心动过速：
（1）窄QRS （2）RP≥70ms （3）P波形态与旁路位置相关
AVRT后续治疗
旁道消融
无症状预激EP危险分层
腺苷试验
规则的窄QRS波心速
静注腺苷
心率无改变 渐减慢,以 后又回升
注射量/速度不够 室速可能
窦速 房速(自律性)
突然终止
AVNRT AVRT
持续性心 速伴短暂
AVB
房扑 房速
诊断技巧4:伪冠状TII,III,aVF波
诊断后隔旁道敏感性85%,特异性100%,阳性预测值100%
下一步策略选择
• 血流动力学是否稳定? • 心电图QRS窄或宽? RR齐或不齐? • 后续治疗
• 窄QRS：
• 终止心动过速: PSVT • 控制心室率: AT；房扑；房颤
• 宽QRS
• 终止心动过速: VT、SVT伴旁速前传或束支阻滞 • 控制心室率: AF;房颤伴束支或差传
？
初步的机制判断
• 血流动力学是否稳定? • 心电图QRS窄或宽? RR齐或不齐? • 后续治疗
宽QRS心动过速鉴别
• 发现： 下壁导联假s波,V1导联假r波
• 提示AVNRT
• 发现： ST-T上有P`重叠
• 提示AVRT
诊断技巧3:改变房室传导比例
机械刺激、兴奋迷走神经的药物可改变房室传导
• 最简单方法是屏气，其次可推注腺苷 • 可使P`波、F波清楚地显露 • AVB/ VAB时而心速仍持续,可以排除AVRT
心房扑动
典型房扑 心房率240-350次/分 房波形态规整，II、III、avF导联P波倒置或直立
非典型房扑 心房率大于360次/分 房波形态不规整，II、III、avF导联P波倒置或直立
折返房扑：关键峡部消融
周长320ms
局灶房速：局灶部位消融
儿童SVT消融
对比窦性心律与心动过速时心电图有助于对窄QRS心动过速作出可靠的
鉴别，但是非100%的正确，鉴别诊断多是根据概率进行，如RP〈PR，
有多种心动过速，但因AVRT绝对多数，因此往往诊断AVRT。
（一）根据逆行P波的位置（RP间期）分析
AVNRT
假S波 AVNRT 假r’波
AT
AVRT
RP<PR AVRT AVNRT(SS) AT (Ⅰ° )
室上性心动过速的诊断和处理
主讲人：
概述
起源于束支分叉以上的心动过速 广义的SVT包括窦性，房性，交界区相
关性 机制：自律性，触发性，折返性
分叉
2015ACC/AHA/HRS 成人室上性心动过速管理指南
• 这一术语用于描述心动过速(静息时心房和/或心室频率超过 100 BPM), 其机制涉及 HIS 束或以上组织。这些 SVT 包括 不适当窦性心动过速、AT(包括局灶性和多源性AT),大折返 AT(包括典型房扑),交界区心动过速, AVNRT,和旁路介导的 折返性心动过速的变异形式,这一术语不包括AF。