8输尿管软镜技术

清晰度较高，有少许出血影响不大，纤维输尿管肾镜碰到少量出血也只 能结束手术，控制术前感染和手术时间很重要，术中方向转位是操作难 点，我个人觉得碎石还是比较彻底的 （10）任何一种手术方式都有其优势的一面，但也有不足的一面，不能 绝对的说某一种事物好还是坏，对于输尿管软镜来说同样如此。其优势 的地方在于处理肾脏下盏小于 2cm 结石；经皮肾镜残留小结石；肾盏憩 室结石；输尿管上段结石（尚有争议，输尿管硬镜或经皮肾镜亦可取的 良好疗效）。但应看到另一方面：1、学习曲线常，操作技术较难掌握； 2、仪器设备昂贵，一条电子输尿管软镜需数十万元，稍有不慎则易损坏， 有的连十个病人也做不了；3、需与其配套的钬激光系统，输尿管软镜配 套的输尿管鞘；4、住院周期长，需先行于输尿管内放置输尿管支架管， 1-2 周后再施行输尿管软镜。
部分患者有输尿管狭窄，所以鞘的远端只能位于狭窄段的下方，这样的患者 在套石通过输尿管狭窄段近端时候有一定的困难，如果结石比较大，套石时 候卡在输尿管内或鞘内可以放入钬激光的光纤将结石击碎，
手术结束后在直视下退出输尿管引导鞘和输尿管软镜，同时检查有无输尿管 的损伤，在退的时候如果遇到很大的阻力，可以实施鞘的持续牵引，或者叫 麻醉师加用肌松剂，等待肌松以后再拔出输尿管鞘，避免输尿管的撕脱。
手术结束以后将软镜一把抓交给护士，避免视屏光纤关节处成角导致视屏光 纤的断裂。取下视屏光纤摄像头的连接处，拉直光纤鞘，取出视屏光纤并放 入保护套，视屏光纤放入专用的光纤收纳盒内（类似超滑导丝的设计）—视 屏光纤有专门的摄像接头，很精致，最后将摄像接头处与收纳盒旋钮固定。
随后放置双 J 管，行 IVP 显示双 J 管位置好。
（3）软镜虽没有扎破肾血管，丢肾的风险。但是灌注时间长或压力高引 起逆流感染，大结石处理不净引起残留结石等都是影响制约它的发展。 经皮肾镜气压弹道超声碎石可以即可碎即可吸出结石，相比优势更大， 只能说部分病人可以适用于软镜。。全都用软镜这个结论下的为时尚早
（4）只能说软镜是趋势，如果没有碎石器械和软镜制造工艺突破性进展， 尚不能取代 PCNL。
术前准备： 1 输尿管软镜宣教 2 完善泌尿系统平片 全腹 CT SPECT 肾显像 尿常规 尿培养等 3 提前 2 周留置输尿管支架管 4 必要时口服抗生素 手术台的摆放：左侧结石，显示屏位于左前方头侧，一助（冲水）位于右侧大腿外侧，器械盘位于右后侧， 二助钬激光，光纤，导丝位于左后方。 手术步奏： （1）拔出支架管，置入软镜鞘 经输尿管硬镜拔出旧支架管，置入两根超滑导丝，其中一根为安全导丝，另一根引导置入软镜鞘（50ml 空针+延长管注水液压扩张为主） a 器械准备：患者取截石位，适当头低脚高，常规消毒铺巾连接输尿管硬镜，准备异物钳 b 置镜进入膀胱并定位输尿管支架管，异物钳取出输尿管支架管 c 留置超滑导丝及软镜鞘，留置两根超滑导丝，一根作为安全导丝，另一根引导置入软镜鞘 （2）输尿管软镜钬激光碎石、取石 经软镜鞘置入输尿管软镜，定位结石后钬激光光线击碎结石，必要时套石篮取出合适结石并送结石成分分 析 钬激光击碎结石：沿输尿管软镜鞘置入输尿管软镜，定位结石并置入导入 220μm 钬激光光纤操作，坚硬结 实高能量（1.5J)低频率（20Hz)击碎，低能量（0.8J-1.0J）高频率（30-35Hz）使结石粉末化。 （LUMENIS 100W 钬激光）—左手持镜，右手操作，钬激光光斑定位结石，距离结石一定距离粉末化，科 瑞达大足的钬激光在体内的光斑不明显。 击碎结石后查看各个肾盏的前后组寻找未击碎的结石。 套石蓝取出部分结石送检查或取出脓苔， （3）留置支架管
（5）现在在各种会议上，PCNL 的确显得有些“过时”了，没啥新意了， 如果某个大佬再在大会上大谈 PCNL 似乎就会被人鄙视似的。在会议交 流的层面，现在输尿管软镜无疑是结石领域的“主流”——毕竟，领先的 感觉才是好的。 就在今年 3 月份广东省泌尿微创技术研讨会上，曾国华教授在应对某个 专家说“PCNL 的时代已经过去了，现在是输尿管软镜的时代”的话时说： “对于鹿角形肾结石，PCNL 依然是主流！”李逊教授做的 PCNL 结合二 期 RIRS 治疗鹿角形结石的报告中，RIRS 无疑也是 PCNL 的补充。目 前，输尿管软镜易损、收费方面的问题、医疗费用的问题，限制了它的 发展。 笔者认为，PCNL 和 RIRS 都是好东西，都是好武器，一个是机关枪， 一个是狙击步枪，不存在孰优孰劣的问题，关键在于适应证的选择，还 要看术者的擅长。比如 1.5cm 的肾结石可以 ESWL 也可以 RIRS，2cm 的肾结石如果积水少的话 RIRS，积水多的话 PCNL 并不比 RIRS 差， 对于 2.5cm 以上的肾结石笔者就不信 RIRS 比 PCNL 有优势，毕竟反复
楼主 卖肾注册丁香园 科室保密 丁香园准中级站友
98
积分
860
3楼
【1】请教大家输尿管软镜时，软镜鞘一定要推进到肾盂吗?cook 的鞘 好像有点难，经验不足，见笑 （1）那也不一定，一般推到 UPJ 就差不多了，只要出水畅，不到问题 也不大 （2）一般都不推到肾盂的，谢谢，感觉鞘离肾盂远了影响手术进度 【2】输尿管软镜的优势与缺点 （1）下盏结石困难；注意感染的并发症；大结石手术时间长 （2） 对输尿管下段结石，硬镜还是金标准。对大于 4cm 的铸型结石， 软镜的效率是无法和经皮肾镜相媲美的。 目前而言，输尿管软镜是经皮肾镜的补充方法，对于不能耐受经皮肾镜，
5 置入钬激光碎石
（1）首先从消毒包装中取出输尿管软镜，将组合输尿管软镜进行安装，
首先是安装侧向光纤软鞘，然后摄像光纤软鞘伸直，将摄像光纤置入光纤软 鞘，置入光纤时候如果在光纤鞘与镜体连接的关节处不顺畅需要将光纤鞘与 镜体及关节保持在直线上，光纤进入镜体尖端需要轻轻拧一下尖端，不要强 行置入光纤，以免损伤光纤，置入完毕后将光纤与鞘固定。
输尿管软镜有视频，光纤，工作三个通道。两侧面为视屏光纤通道及光源光
纤通道，光源光纤通道直接插入光源的插孔，另外最后的白色直通通道为工 作通道，这个通道连接一个 Y 型的三通阀门，三通阀门前端为软镜通道，后 面为钬激光/导丝/套石篮通道，侧方为接冲洗液的通道。
冲洗液是通过一根连接管前端有旋帽与三通侧面通道连接，后端连接两通直 接接注射器冲水用的。 工作通道置入导丝等可以在软镜连接通道的前端出后处有螺帽可以固定导 丝与光纤。
【3】“PCNL 的时代已经过去了，感觉到了穷途末路了，输尿管软镜的 时代到来了！”—元芳，你怎么看？
（1）目前软镜的碎石效率不高，没有积水，结石负荷小就输尿管软镜。 反之就 PCNL。
（2）这样的话说的还过早，泌尿外科手术方式演进都伴随着器械技术的 进步，目前输尿管软镜和激光的局限性决定了它不可能解决所有的上尿 路结石，根据具体情况选择合适的手术方式才是最重要的。病人创伤小， 疗效佳，花费低，手术风险低，这是我们追求的目标，希望我们追求的 目标能早日实现。
沿安全导丝置入新的输尿管支架管，并检查输尿管支架管位置 退镜时候将输尿管软镜与软镜鞘在直视下整体旋转退出来 进入硬镜置入新的双 J 管
2楼
输尿管软镜碎石手术操作
基本手术步骤： 1 准备与矫调输尿管软镜 2 输尿管硬镜向目标输尿管置入导丝至肾盂ຫໍສະໝຸດ Baidu3 沿导丝置入输尿管软镜引导鞘 4 通过输尿管软镜引导鞘置入输尿管软镜，沿导丝进入肾盂，观察肾盂肾盏 找到结石
得票 1599
丁当
或无积水的下盏结石，或残留结石，输尿管软镜还是很有优势的。 （3）软镜手术费用比较高，术前通常要先留置支架管扩展输尿管；软镜 损耗比较大，软镜石头打碎了还要病人自己排，有的会排不出来，大石 头还是不要选软镜；输尿管软镜技术已很成熟，关键是设备的正确规范 使用及器械的保养 （4）软镜对下盏尤其是角度小于 30 度处理不了，术前 CTU 比较重要。 配备进口的钬激光功率稳定比较好。大的结石分期处理，碎石过程追求 粉末化是关键。关键是成本较高。比 PNL 好，创伤比 PNL 小。进去找 石头也不太难。其实就是上中下的事情。 （5）动作轻柔，不要粗暴。注意插入操作工具时镜体保持顺直状态。镜 了贵啊！坏了尽管不要自己出钱修，但那种感觉仍超难受。记得每次用 完马上测漏。 （6）处理输尿管上段小结石、肾中上盏小于 2cm 结石还是很不错，但 对于大结石及肾下盏结石，简直就是用途不大。 （7）科室里做了将近 20 来例软镜手术，主要针对输尿管上段/肾盂/肾 盏小结石。女性患者一期就做了，男性先放双 J 管 1 周。其中一例术后 4 天 KUB 结石看起来比术前还多，堆积在下盏（术前肾盂及下盏均有结 石），其他效果还行。 还没用过套石篮，能把碎石块完全清除？功能性孤立肾小结石的理想选 择。费用高，超医保/农合费用太多，医院扣医生奖金呢 （8）主要用于肾盏肾盂小结石的处理，术前一定要控制好感染，术前置 管 2w 扩张输尿管，术中严格控制手术时间和灌注压力，术后注意感染 性休克的发生，对于术中能用套石篮取出的结石碎片尽量取出。 （9）对于肾下盏的结石，特别是盏中小盏内结石存在碎石困难，电子镜
有一部分大的结石我们可以把他套到肾盂来碎石，对于下盏结石或者其他地 方的结石我们可以用套石篮将其套出到肾盂来碎石，我们常用的套石篮有两 种，
单个的结石我们用三瓣的套石篮，
一种是细小的的结石我们用网状的套石篮—他套的碎石相对比较多，套石的 时候尽量将套石篮放入肾盂，这样对输尿管的损伤比较小，尤其是结石比较 多的时候，
的光滑，过水后沿导丝放入软镜鞘，操作过程中要轻柔，遇到的第一个有阻 力的地方是输尿管的膀胱壁内段，此时采用的是“同轴移动法”就是固定鞘的 位置不变，反复抽查导丝，如果导丝没有阻力说明这个位置是对的，目的就 一条确保导丝与鞘位于同一直线上，此时可以继续推进软镜鞘，如果再次遇 到阻力，可以再次移动导丝，如果导丝有移动有阻力说明这个有问题—方向 不对，另外在放置的过程中我们的鞘也要偏向一侧输尿管，偏向健侧（尿道 外的部分）利于放入，引导鞘不应一步到位，尿道外口应预留 10cm 长度， 以免损伤肾脏。 （4）鞘置入后拔出内芯，然后沿导丝置入输尿管软镜，输尿管软镜放置过 程中导丝需要逐渐后退，调整软镜的位置，通过末端的品字型的调节器调节 输尿管软镜前端的角度，观察肾盂，上盏，下盏，肾盂输尿管连接部的情况， 这个操作都在直视下完成。看到结石后通过操作通道放入 200μ的钬激光光 纤，固定以后开始碎石。 碎石：碎石对于有空间的，结石不大的可以采用（1）周边削切碎石法，把 结石打到 2mm 一下（1.0J. 20hz），从 1.0 开始，如果结石碎石大，可以 调小功率，结石碎片小，加大功率，冲洗采取人工间断冲洗，碎石光纤不要 伸得太长，以免损伤肾盂粘膜导致出血，而出现视野不清楚。高频低能设置， 可以达到粉末化的碎石效果。 对于结石周边空间小的结石不能采用周边削切碎石法，以免损伤周边的粘 膜，采用（2）中心钻孔碎石法，将结石中心掏空后，周边残留的壳击碎到 2mm 以下，最后壳的粉碎法也不是在结石与周边粘膜的粉碎，而是在壳的 内部粉碎，以免损伤粘膜出血，钬激光光纤露出软镜前端的标准是是看得到 一小部分光纤的蓝色皮鞘与大部分透明的光纤纤维，这样整个碎石过程没有 出血—这样的过程类似于机枪扫射，为了一提高速度我们可以一排一排的横
扫（3）横扫碎石法，对于部分＞2mm，而结石碎片又比较多的时候我们可 以采取“（4）吸附碎石法”我们可以将光纤放于结石的表面或者上面，这个 时候能量调大，频率调低，这个结石就会如同飞蛾扑火般接触钬激光光纤进 行瞬间碎石—一段时间碎石后以后看到的结石就如同沙滩一样的粉末状。 结石碎石过程中，我们的光纤会消耗，我么需要屑光纤，这个时候我们正好 冲洗肾盂，拔碎结石冲洗出来，这样有利于碎结石的排空，术中加大冲水压 可以将碎结石通过输尿管软镜鞘冲出体外，结石碎得越细越容易排出，用泵 不好就在于泵的持续性高压，容易导致肾盂的持续性高压而出现尿源性脓毒 血症及水中毒。
安装完毕后将视屏光纤连接视屏光纤摄像头（专门的摄像头，可以对焦与调 节白平衡），可以通过调节视屏光纤与摄像头连接处的旋钮，调节插入视屏 光纤鞘的光纤长度以免镜体前端扭转，使输尿管软镜镜头伸直。
（2）输尿管硬镜下于操作侧病侧输尿管内放置导丝，需要在输尿管硬镜下 观察到输尿管上段（UPJ)，目的有两个： 一个是明确导丝位置是否正确，输尿管内是否有结石，息肉，肿瘤，输尿管 内是否有扭曲，狭窄，如果放置道德导丝在输尿管内有扭曲，那么输尿管软 镜鞘就不容易插进去 二个是再次扩张输尿管以利于我们的再次放输尿管软镜鞘 放置位置到位判断方法是：将导丝插入后（斑马导丝），如果有回弹现象， 说明到位了，进入输尿管硬镜大致看到肾盂输尿管连接部。插入太深，导丝 会反转回来影响鞘的放入。 （3）选择合适的型号的 COOK 输尿管软镜扩张鞘，女性用 35cm，男性用 45m，大部分中国人适合用 F14 的，软镜鞘有一个涂层，过水以后就会非常