胰腺癌病例讨论

• 诊断？术后治疗？
谢谢！
• 囊性纤维化
• 胰腺肿瘤 • 胰腺切除术后
• 胃切除术后
• 肠切除术后 • 卓-艾综合症
• 乳糜泻
• 肠易激综合征 • 艾滋病
中国胰腺外分泌功能不全诊治规范（草案）
治疗目标
胰酶替代治疗:
减少脂肪泻1 减少粪便性状1 改善粪便稠度1 防止体重下降、增加体重2 恢复/维持良好的营养状态1,2
1. 2.
2015-7-6 诊断
腹腔内占位，伴周围多发转移
2015-10-13 腹部增强CT+胰腺薄扫+三维重建
胰颈体部占位，最大横截面约9.5×5.3cm，考虑低度恶 性病变可能，肿块较前增大，内部坏死范围增大；病灶 周围、肝门区及腹腔干周围多发肿大淋巴结，较前增大 ，部分融合，脾静脉根部-门静脉主干交汇区官腔受压 变扁
•在免疫表型上，胰腺导管腺癌表达CK7、CK8、CK18 、CK19，但 CK20 常阴性，大部分导管腺癌不表达MUC2，但表达MUC1、MUC3； 导管腺癌还常表达肿瘤相关糖蛋白，如CEA、CA125 和CA19-9
•神经内分泌癌，多数CgA、CD56、SyN高表达 •肝样腺癌可单纯出现，也可伴导管腺癌、腺泡细胞癌发生或神经内分泌 肿瘤(NET)局部区域向肝细胞分化，该类型肿瘤表达 AFP、Hep-1
• 讨论 胰腺癌合并的其他器官原发癌主要以胃癌、结直肠癌、 食管癌和肺癌多见，手术切除作为胰腺重复癌推荐治疗 选择，大多数患者将通过姑息性手术治疗以延长生存期 ，胰腺重复癌的预后主要受胰腺原发癌的影响 对于存在多部位病灶的胰腺癌患者，要考虑重复癌的可 能，而不要轻易认为是转移而放弃根治性治疗
Figure 2 Abdominal CT scan of patient SS: a large mass invading the pancreatic tail is visible (white arrow) on (a) with clear contact to the splenic hilum (black arrow) and the left kidney (black arrowhead). However, in (b) there is no connection visible with the stomach wall (white arrowhead).
Dominguez-Munoz JE. Gastroenterol Hepatol. 2011;7(6):401-403. Sikkens ECM, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010: (24);337-347.
尿液 血液
引流液
引流液
病例报告
-----胰腺癌？
北京大学人民医院
肝胆外科
王 东
病例摘要
• 男性，77岁 • 入院日期：2015-11- 2 • 主诉：发现胰腺占位13月余
• 既往史： 糖尿病病史20余年 高血压病史10年 急性脑梗7年，13月前再次急性脑梗
2014.9.19 腹部源自文库强CT
胰头与肝左叶之间腹腔内可见一个类圆形稍高 密度影，大小约6.3×4.7cm，边界清晰，密度 欠均匀，平扫CT值约57HU，增强扫描轻度强 化，胰头呈受压改变；该病灶左后方可见一类 圆形相似病灶，直径约1.6cm；胰腺形态及密度 未见异常，未见异常强化，胰管无扩张。 胃充 盈尚可，未见胃壁增厚及异常密度灶，腹腔可 见多发小淋巴结影
2014-12-19 诊断
胰腺实性假乳头状瘤？
2015-7-6 腹部平扫CT
胰头与肝左叶之间腹腔内可见一个类圆形稍高密度影， 大小约9.0×5.3cm，边界清晰，密度欠均匀，平扫CT值 约57HU，胰头及颈部呈受压改变；该病灶左后方及右前 方可见、胰头前方、腹腔干周围可见多发类圆形相似病 灶，大者为2.9×1.6cm
2015-10-13 诊断
胰腺实性假乳头状瘤？
病例摘要
• 入院查体：无明显阳性体征 • 化验：
术前讨论
• 术前诊断：胰腺占位 胰腺实性假乳头状肿瘤？ 胰腺神经内分泌肿瘤？ 间质瘤？
• 手术方案：剖腹探查
手术过程
• 探查：
十二指肠韧带内可见一源自胰腺颈部巨大实性占位，将胆管、门静脉 挤压偏右，将幽门及十二指肠向前挤压，肝动脉触摸不清。 切开胃结肠韧带，向上牵拉胃体、向下推移横结肠显露胰腺，见胰腺 来源肿瘤，质硬，直径约10cm，无被膜，侵犯胃幽门及部分胃后壁 ，肝十二指肠韧带内、胃大弯幽门侧、腹腔干周围、胰头下方及腹主 动脉旁可触及较多肿大淋巴结，最大直径约3cm。
2014.9.19 诊断
间质瘤或神经源性占位？
2014-12-19 腹部增强CT+胰腺薄扫+三维重建
胰颈部软组织密度肿物，最大横截面约为7.4×5.3cm， 考虑低度恶性病变可能，胰周多发肿大淋巴结，考虑转 移可能；门静脉主干与肿物关系密切，局部管腔变窄， 考虑受累可能
术后讨论
• 术前诊断： 胰腺实性假乳头状肿瘤？ 胰腺神经内分泌肿瘤？ 间质瘤？ 胃癌侵犯胰腺？ 胰腺癌侵犯胃癌？ 肝样腺癌？ 重复癌？
• 术后诊断：
Figure 1 Abdominal CT scan of patient MH at the arterial phase after contrast injection. In (a) the hypodense mass found within the pancreatic head (white arrow) corresponds to a pancreatic carcinoma, the one found within the liver segment V (black arrow)corresponds to a metastasis. The contact with the duodenum wall and the peripancreatic fatty tissue infiltration (arrow head)suggests their invasion. However, in (b), the infiltration does not extend to the posterior stomach wall, where the gastric cancer islocated (white thick arrow).
肿瘤标记物的变化
术前
？？
• • • • • • • • • • •
细胞角蛋白 7 (ck7局灶+)在胃癌和胰腺癌通常是阳性的 细胞角蛋白19(ck19+) 在胰腺癌中更特异 细胞角蛋白20(ck20局灶+)在一些胃癌和胰腺癌中可能也是阳性的 黏蛋白1(MUC-1局灶+)在胃癌、胰腺癌的发生发展中起重要作用 黏蛋白5AC(MUC-5AC-)在胃黏膜癌变过程中是下调表达的 尾型同源盒转录因子-2(CDX-2+) 绒毛蛋白(Villin+)在胃癌、胰腺癌均高表达 嗜铬粒蛋白A(CgA局灶+)对于p-NET患者有较高的临床诊断价值 CD56(-) 突触素(SyN局灶+) 细胞增殖相关抗原Ki-67(60%+)
• 术中冰冻：腺癌！
手术过程
• 切除范围：
胰体尾切除+脾切除+远端胃大部切除+淋巴结清扫术
肝总动脉
腹腔干
十二指肠残端 胆总管
门静脉
脾静脉断端
手术时间：300 min
胃受侵处
肿瘤术中取材处
胃大弯淋巴结
胰腺外分泌功能不全
胰腺实质功能衰退 • 慢性胰腺炎 • 急性胰腺炎 胰管梗阻 • 胰腺肿瘤 • 胰腺外伤 分泌反馈失衡 • 克罗恩病 • 糖尿病