核苷类药物抗乙肝病毒的合理用药

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抗HBV药物的发展
Therapy for Chronic Hepatitis B: 2008
1992
1998
2002
2005
2006
2008 and beyond…
IFN alfa
LAM
ADV
ETV
LdT
TDF
Ap“pTrhoveeNdefworEHraB”V • InterOferraolnthaelfraa-p2yb • Lamivudine
Pradefovir
• Peginterferon alfa-2a
Baidu Nhomakorabea
Valtorcitabine
• Telbivudine •2*0nT2oe1t/n3F/o1D0foAvairpDprFoved for the treatment of HBV
Amdoxovir
ANA 380
17
Racivir
HBeAg+初治患者治疗1年结果
N Engl J Med. 2003 N Engl J Med. 2003 N Engl J Med. 2004 N Engl J Med. 2005
Lai et al.
N Engl J Med. 2006
Chang et al. N Engl J Med. 2006
Lai et al.
N Engl J Med. 2007
HBeAg 血清转换
30% 22%
22% 26% 21%
12%
HBV DNA检测不到
ALT正常
74% 67%
60%
39%
25%
21%
66%
77% 68% 69%
39%
48%
Marcellin et al. Hadziyannis et al. Marcellin et al. L2a0u2e1t/3a/l1. 0
2012APASL
建议 2 指征
对病毒复制但血清ALT水平持续正常 或轻微升高的患者，不应进行抗病毒治疗， 除非患者存在严重肝纤维化或肝硬化。这 些患者需要接受密切的随访，并且每3～6 个月进行HCC监测 (IA)
2012APASL
建议 3 肝纤维化评估
对存在病毒血症同时ALT在正常高值水平或轻微升 高且年龄大于40岁的患者，推荐进行肝纤维化评估， 除外已经有临床诊断肝硬化证据的患者(IIA)
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优化治疗的内容
初始优选 患者优选 药物优选 方案优化
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建议 1 一般管理
在进行抗病毒治疗前，必须对患者进行强制性彻 底评估及咨询指导。 治疗适应症(IIA)*
咨询包括: 传染性/传播, 预防, 生活方式, 监测的重要 性, 利益/风险 及可能治疗的有利条件/不利条件 *可以包括基因型和qHBsAg
核苷类药物抗乙肝病毒的合理用药
慢生乙型肝炎的优化治疗
优化治疗的起源 什么是优化治疗 优化治疗的内容
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慢生乙型肝炎的优化治疗
优化治疗的起源 什么是优化治疗 优化治疗的内容
2021/3/10
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Roadmap流程
治疗开始 治疗12周: 评估原发无应答 治疗24周: 疗效早期预测评估
N Engl J Med. 2003 N Engl J Med. 2003 N Engl J Med. 2004 N Engl J Med. 2005
PegIFN alfa-2a
Unlabelled
Phase III Emtricitabine/tenofovir
Clevudine*
InCvoemstbiginaatitoionnalRx?
Phase III Clevudine
• Adefovir
combination*
Phase II
• Entecavir
完全病毒学应答 PCR阴性
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部分病毒学应答 不充分病毒学应答
60-<2,000 IU/ml
2,000 IU/ml
300-<104 copies/mL
104 copies/mL
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优化治疗的起源
中国 指南
2010 《2慢02性1/乙3/型10肝炎防治指南》
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慢生乙型肝炎的优化治疗
优化治疗的起源 什么是优化治疗 优化治疗的内容
* 通过肝活检进行分级, 分期 并排除其他原因以指导治 疗指征，也可以选择非倾入性方法进行评估
2012APASL
患者优选
HBeAg（+）： HBV DNA≥105 拷贝/ml) HBeAg（-）： HBV DNA≥104 拷贝/ml
治疗 适应症
ALT＜2×ULN，但肝组织学 显示Knodell HAI≥4，或炎 症坏死≥G2，或纤维化≥S2
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2011，7(4):340-342
优化治疗方案流程图
HBeAg阳性患者 ALT≥2×ULN和HBV DNA<109
拷贝/毫升
HBeAg阴性患者 HBV DNA<107拷贝/毫升
选择NA开始治疗
12周：评价病毒学应答，并继续治疗和监测*
24周HBV DNA水平评估
理想应答 ≤103 copy/ml
继续单药治疗 并进行耐药监测
* 应答不理想的患者应首先排除依从性问题
部分应答 >103copy/ml
加用无交叉耐药位点药物 并进行耐药监测
什么是优化治疗
优化治疗的起源 什么是优化治疗 优化治疗的内容
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优化治疗的内容
初始优选 患者优选 药物优选 方案优化
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什么是优化治疗
• “优化治疗策略是指根据患者基线的特点，如ALT水平、 病毒载量等选择适当的药物，并通过在治疗过程中对患者 应答的监测，对早期病毒学应答欠佳者及时调整治疗方案， 以达到更佳的长期疗效”
核苷2(0酸21)类/3似/1物0 抗病毒治疗慢性乙型肝炎的优化策略;临床肝胆病杂志，
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中华医学会肝病学分会,感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).肝脏,2011,16:2-16
ALT≥2×ULN， 血清总胆红素应 ＜2×ULN
HBV DNA持续阳性患者， 年龄>40，或肝脏显示 有活动性炎症者，应随 访，必要时给予抗病毒 治疗
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优化治疗的内容
初始优选 患者优选 药物优选 方案优化
Marcellin et al.
N Engl J Med. 2008 18
HBeAg-初治患者治疗1年结果
HBV DNA检测不到
90% 88% 92%
72% 63%
51%
ALT正常
74% 72% 78% 74% 77% 38%
Marcellin et al. Hadziyannis et al. Marcellin et al. L2a0u2e1t/3a/l1. 0