气胸1

注意事项
1.问病史----询问发病过程、诱发因素、肺部基础病史；
2.突发胸痛的20-40岁瘦高型男性患者应考虑本病； 3.不主张常规应用胸膜腔穿刺术，原因：SP多为开放型或交 通性，抽气候气体又复张进入胸膜腔，除非确定为闭合性 SP可做一次性穿刺;胸腔反复穿刺一引起感染；穿刺不慎 易穿破肺泡或肺大疱，是气胸更加严重；
辅助检查----X线胸片
气胸分度----四等分法 ：
气胸线由外ห้องสมุดไป่ตู้内回缩 至1/4肺野时实际容积约减少50%，
至内1/2时实际容积减少已达75%以上。 至内3/4时，肺容积只有原来的1/16左右。就功 能而言，已全部丧失。
考虑气体分布特点、结合肺萎陷 程度将气胸分为四度
1度：新月形气体位于肺尖和上肺野外带，肺尖 部发线不低于锁骨上线。 2度：发线影位于肺野中外1/3 处。肺尖低于锁 骨下缘。 3度：无肺纹区达1/3至2/3部分。 4度：超过3度，无肺纹区超过肺野2/3以上。
（三）交通性气胸
气胸的治疗
Ⅱ、胸腔闭式水封瓶引流
部位：患侧锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第4-5肋 间；局限性气胸或液气胸需X线透视下选择适当 部位。
压力:水封瓶侧导管于水面下1--2cm，使胸腔压力保 持在1--2cmH2O以下。 高度：水封瓶应放在低于患者胸部的地方，>50cm, 以免瓶内的水反流入胸腔。 拔管：未见冒出气泡1--2天后，患者不感到憋气， 听诊呼吸音恢复，透视或胸片肺已全部复张，可 拔管。如无气泡冒出，患者症状缓解不明显，应 考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时 更换导管或其他处理。
鉴别诊断
1、支气管哮喘与慢性肺疾病 2、急性心肌梗死 3、肺血栓栓塞症 4、肺大疱 5、其他如消化道溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈 疝。
气胸的治疗
保守治疗

氧疗 防治胸腔感染及镇咳祛痰、镇痛、休息。 支持疗法 治疗原发病 月经性气胸：加用抑制卵巢功能的药物（如黄体 酮），以阻止排卵过程。
临床表现主要根据 对呼吸、循环功能的影响的因素
1、气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态； 2、气胸发生的速度； 3、胸内积气量及压力。
临床表现
诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动，偶睡眠中突发气胸者。 症状：突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。 小量闭合性气胸----先气促，数小时后渐平稳。 积气量大或原有重的慢性肺疾病----不能平卧，或健侧卧 位。 张力性气胸：迅速出现严重呼吸循环障碍，患者表情紧张、 胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、 心律失常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭。


胸内负压的生理意义
1、保持肺的扩张状态 2、作用于腔静脉和胸导管，利于静脉血和淋巴 回流 3、降低气道阻力
气胸的病因
病因分类
1、原发性自发性气胸：瘦高体型男性青年，胸膜下有肺大泡，肺尖好发， 与吸烟、身高、小气道炎症或是非特异性炎症瘢痕或是与弹性纤维先 天性发育不良有关。 2、继发性气胸：见于有基础肺部病变者如肺结核、COPD、肺癌、肺脓肿、 肺尖埃沉着症，及淋巴管平滑肌瘤病。 月经性气胸：月经来潮前后24-72h----内膜异位症 妊娠期气胸----激素变化、胸廓顺应性改变。 3、脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成自发性血气胸。----航 空或潜水作业从高压环境突然进入低压环境或机械通气压力过高
张力性（高压性）气胸
1、破口呈单向活瓣或活塞作用。 2、胸腔内压超过10 cmH2O，甚至高达20cmH2O， 抽气后胸内压下降，但又迅速复升。需紧急 抢救处理。
交通性（开放性）气胸
1、破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使 破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出 胸膜腔。
2、胸腔内测压在0上下波动，抽气后观察数分钟， 压力维持不变。
CT检查
诊断要点
1、瘦高体型青壮年男性，或有肺部疾病； 2、突发一侧胸部疼痛，继之胸闷、呼吸困难、发绀、不能 平卧；
3、X线胸片检查有气胸线，CT扫描时胸腔积气，胸腔穿刺抽 出气体；
4、除外急性心肌梗死、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、肺动 脉栓塞、肺气肿大疱，支气管囊肿，肺部巨大空洞、消化 性溃疡穿孔、膈疝、胸膜炎和肺癌等。
交通性气胸
开放性气胸 大，持续开启 自由进出胸膜腔
胸腔内压
抽气表现 治疗
接近或略高于胸膜腔 持续升高，高压
抽气后压力下降 压力先下降后迅速 升高
接近0
抽气后数分钟压力复 升 将开放性变为闭合性 自觉症状重：闭式引 流
肺压缩＜20%：观察 立即穿刺 ＞20%:穿刺抽气 自觉症状重：闭式 自觉症状重：闭式引 引流 流
气胸
急 诊 科 2012年3月
胸膜腔----plerural cavity
位于肺的周围，是脏 胸膜与壁胸膜在肺根 处相互转折、移行， 形成密闭的潜在性的 腔隙，内有少量浆液， 起润滑作用。
胸膜腔内压

胸膜腔内压：胸膜腔内的压力称为胸膜腔内压。正常情况 在胸膜腔内压力总是低于大气压，故又称为胸内负压。 胸膜腔内压=肺内压-肺回缩压 吸气末或呼气末:肺内压=大气压 若以大气压=0，则胸膜腔内压=-肺回缩压 平静呼吸时，吸气末胸腔内负压绝对值最大。
4、体征 望诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱； 触诊：触觉语颤减弱； 叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降； 听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声。 5、原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸------原先症状 仔细对比，胸部X线检查鉴别。 6、血气胸时，如失血量过多可使血压下降，甚至发生失血 性休克。
气胸的治疗
四、手术治疗
适用于：内科治疗无效的气胸—长期气胸，血气胸， 双侧气胸，复发性气胸，张力性气胸引流失败者， 胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。 方法：胸腔镜、开胸手术。
三种气胸的鉴别
闭合性气胸
别称 胸膜裂口 空气进出 单纯性气胸 小 不能自由进出胸膜
张力性气胸
高压性气胸 单向活瓣作用 只进不出
气胸的治疗
Ⅰ、胸腔穿刺抽气
（一）、闭合性气胸 1、积气量<20%,可自行吸收。动态观察积气量改变。
2、积气量>20%,胸腔穿刺排气或人工气胸气测压、排气。气 量较多时，可每日或隔日抽气一次，<1000ml/次,直至肺 大部分吸收,余下积气自行吸收。
（二）、高压性气胸
紧急抢救时： 1、消毒针插入胸腔排气； 2、大注射器连接三路开关抽 气； 3、胸壁插针尾端用胶管连接 水封瓶引流； 4、用粗注射针尾部扎上橡皮 指套，指套末端剪一小裂 缝，插入胸腔临时排气；
4.重症患者----监测生命体征、血气及并发症发生； 5.对行胸腔闭式引流术水封瓶仍排气时不应作负压吸引---瘘孔更难闭合，应在确定瘘孔已闭合为加快肺复张而采取 负压吸引； 6.对于治愈的患者，告知原因，预防的措施及再发时的应急 方法。
根据賘层胸膜破裂情况及其发生后对胸腔 内压力的影响，自发性气胸分为：
1、闭合性（单纯性）气胸
2、交通性（开放性）气胸
3、张力性（高压性）气胸
闭合性（单纯性）气胸
1、胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不 再继续进入胸膜腔。 2、胸腔内压接近或略超过大气压，测定时可为 正压或负压，视气体量多少而定。 3、抽气后，压力下降而不复升，表明破口不再 漏气。胸腔内残余气体将自行吸收，胸腔即可 维持负压，肺随之复张。
气胸的治疗
三、化学性胸膜固定术
目的：预防复发 方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使脏层和壁层胸 膜粘连，从而消灭胸膜腔隙。 适应症：持续性或复发性气胸、双侧气胸合并肺大疱、肺功能 不全、不能耐受手术。 具体方法：（胸膜粘连疗法）药物：四环素粉针剂、灭菌精制 滑石粉、50%葡萄糖等。方法：先闭式引流使肺完全复张，注 入适量利多卡因后转动体位，15--20分钟后注入粘连剂，转 动体位，夹管观察24h，吸出多余药物。2--3d后X线透视气胸 已愈可拔管。
气胸的治疗
气胸的治疗
二、排气疗法
▲多管胸腔闭式引流（气胸分隔）
▲双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）
▲负压吸引闭式引流术 如闭式引流术后肺持久不张时可应用负压吸引瓶； 负压：-8—— -12cmH2O，宜持续开动负压吸引机； 无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观 察2--3天，透视气胸未复发可拔管。
气胸的并发症及其处理

复发性气胸：30%的复发率

脓气胸：由金黄色葡萄球菌。厌菌引起的坏死性肺炎、干酪性肺 炎可并发脓气胸。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。----抗 生素、插管引流、生理盐水冲洗，必要时手术。 血气胸 ：外伤性，胸膜粘连带内的血管被裂断。----抽气排液、 输血、开胸止血。
纵隔气肿和皮下气肿； 高压气胸抽气或安装闭式引流后，可沿针 孔或切口出现胸壁皮下气肿。高压的气体进入肺间质，循血管鞘， 经肺门进入纵隔。纵隔气体又可沿着筋膜而进入颈部皮下组织以 及胸腹部皮下。----高浓度吸氧、胸骨上窝切开排气。