痴呆的精神行为症状与治疗

北京回龙观医院 尚兰
一、BPSD定义
1906年，德国的神经病学家首次报道了一例51岁的女性患者，在这一例痴呆病例报道当中，描述该病人既有进行性的智能的减退，同时还表现出明显的幻觉、妄想、吵闹、激越以及攻击等精神症状。

有学者称之为非认知的行为症状，也有学者称之为精神病性症状。

但直到1996年，在果吉老年精神病学会这个国际协商会议上，才把这些症状统称为痴呆的精神和行为症状，也简称 BPSD ，并且给了它一个操作性的定义，也就是痴呆患者出现的紊乱的直觉、思维内容、心境或行为症状的总称。

这也为以后统一的诊断和评定奠定了基础。

BPSD 是痴呆患者出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为症状的总称。

二、发生率
BPSD 在老年期痴呆患者中的丧生率是很高的，并且是造成痴呆患者住院照料者痛苦的一个主要原因。

但是有关 BPSD 的发生率报道是不一样的，而且现有的这些文献大多都是一些横断面的研究，报道总发生率多在50%～80%之间，其中幻觉的发生率可能是15%～49%，妄想是20%～70%，抑郁可以高达80%，行为障碍为50%，另外，有少数长期的随访研究个发现几乎所有的痴呆病人在他的病程过程当中，都会出现精神行为症状。

三、BPSD的临床表现形式
痴呆的精神行为症状的临床表现：
1. 从精神病性症状来讲，包括有幻觉、妄想、身份识别障碍。

2. 情感症状方面可以有抑郁、焦虑或者是情感的淡漠，情感高涨以及情感脱抑制
3. 从行为症状的表现来看，出现容易激惹、激越或攻击行为，有的患者还会出现睡眠的紊乱，出现刻板的行为以及性功能的亢进。

（一）精神行为症状
1.妄想
（ 1 ） 怀疑别人偷他的东西
在妄想当中最常见的表现形式是怀疑别人偷他的东西，疑心
自己的东西被窃，疑心自己的东西被藏匿。

（ 2 ） 认定有人闯入家里藏匿或偷走物品
（ 3 ） 认为自己的房屋不是他的家，试图离开居住的 “
房屋 ” 回家
（ 4 ）认为配偶或照料者是冒充者，可能引起患者的愤怒或
暴力行为
（ 5 ） 认为自己被遗弃或有阴谋使他住院
（ 6 ） 坚信配偶不再忠实于自己
病人的这些妄想症状往往与记忆力下降有关系，而且妄想往
往是不系统的，结构是不严密的，是片段的，有时候存在，有时候没有，所以按传统意义上的精神病学的妄想来分辨，有一定困难。

2.幻觉
各种幻觉都可以出现，但 幻视最常见 。

常见的视幻觉有：看见有偷窃者，看见有入侵者进到家里，有的患者会看到死去的亲人，因此也有病人会因此出现幻听，会听到死去的亲人和他说话，但是在幻觉当中，嗅幻觉、味幻觉往往比较少见。

3.身份识别障碍
身份识别障碍实际上是错认。

痴呆的错认是属于知觉障碍，是对于外界刺激的一种错误的感知。

有错认的患者会混淆现实与视觉的，他们往往会把电视当中的人物形象、事件当成是真的，把照片、镜中的人误认为是真人，并且可能会和他对话，仿佛镜中的自我是另外一个陌生人。

另外也有病人认为周围的人不是原来的人。

这都是由于认知功能缺损引起的，可能特定的神经病理学的基础。

4.情感障碍
常见的情感障碍有焦虑、恐惧、抑郁等症状，抑郁在痴呆的早期较为常见，有报道可以高达80%，在轻度痴呆的病人，往往具有完好的自知力，当病人能意识到自己的记忆力日趋下降时，他的工作和学习能力越来越差时，对他的心理无形当中是一个不小的打击，因此可以引起一系列的心理的反应，会出现失眠、焦虑、抑郁等症状。

患者可能会出现高兴不起来，整天闷闷不乐，出现快感的缺失，兴趣减少，自我评价减低，担心病情是否会进一步的恶化，出现轻生的念头。

焦虑可与其它 BPSD 症状有关，也可以单独出现。

常见的焦虑表现有：反复询问即将来临的事情，特别害怕独处，害怕人群，害怕黑暗或洗澡之类，只要配偶或照料者稍一离开就非常恐惧，对财务、未来和健康状况（包括自己的记忆）担忧。

（二）行为症状
1.活动异常
随着痴呆程度的加重，行为的异常会越来越明显，痴呆患者除了动作单调刻板以外，还会出现无目的或怪异的行为，比如藏匿物品，捡拾破烂， 反复收拾衣物，将贵重物品收藏在不恰当的地方 。

有的患者会出现无目的的“徘徊症” ，无目的的闲逛在老年期痴呆当中的发生率达17.4%。

“徘徊症”还包括整
天不停漫步、跟随照料者、晚间要求外出等。

有些病人表现活动减少、呆坐，少数病人有尖叫、拉扯和怪异行为，怪异行为有时与病人的病前职业或业余爱好有关。

2.饮食障碍
主要表现为饮食减少，体重减轻，大部分中晚期的病人都会有营养不良，但是也有一些病人饮食不知饥饱，吃得过多，导致体重增加，还有极少数的病人会出现嗜异食， 吃一些通常不吃的东西 ，比如有病人会吃手指、吃粪便等。

3. 生物节律改变
在睡眠方面正常老年人睡眠时间有减少，痴呆病人这些变化可能会更加的明显，半数患者的睡眠节律是紊乱或颠倒。

白天睡眠增加 ，晚上到处活动、 吵闹 。

比如有的患者反复地开启抽屉，无目的地把东西拿进、放回，拿出放回，有的会反复地开门、关门等无目的的动作。

病人这种行为的异常，在傍晚时可能会更加的明显，有人称为日落综合征。

日落综合征往往更多的见于老年人，特别是痴呆的病人，每到傍晚或夜间时，精神症状会加重，而在白天症状会减轻，甚至会消失。

加重时表现为注意力的减弱，情绪的激动如烦燥、忧虑、恐惧甚至是愤怒，直觉障碍以及行为的异常。

日落综合征实际上是意识水平降低的一个表现，因此在处理时，要尽可能地寻找相关的原因进行治疗。

4. 性功能障碍
男性患者常常会有性功能的减退，但是偶尔也有病人会有不适当的性行为和性攻击行为的一些表现。

曾经有病人会当着女儿、儿媳妇甚至老伴的面出现赤身裸体，玩弄自己生殖器的一些表现。

5.激越
激越是指不恰当的言语、呼叫或者是动作等活动，激越综合征实际上有三种，一个是身体性的攻击行为，一个是言语性攻击行为，第三个是非攻击性的激越行为。

在这三个当中，以后者最常见，通常最多见的激越行为是全身的不宁、不停的踱步、重复句子、纠缠和骂人等。

实际上激越行为和痴呆患者的认知障碍是有关系的，认知障碍越严重，行为问题发生的频率和种类都会增多，而且激越症状受医源性、受环境因素的影响比较大，多数激越行为往往会提示患者有不舒服的感觉，有不满意存在。

还有一些患者会表现为参加活动比较少，不跟人交往，整天呆坐不语，甚至与家人的交往也很少，表现为比较退缩。

另外，还有少数病人会有表现为尖叫、会有拉扯的一些动作，甚至出现这种怪异的行为表现。

激越可以分为四个亚型：
（1） 身体的非攻击性行为
从身体的非攻击性行为的表现上，患者可以出现烦躁不安、来回的踱步，藏匿东西，不恰当地脱衣服，有的患者会出现当众裸体的现象。

（2） 身体的攻击性行为
从身体的攻击性行为上会表现为打人、踢人、咬人、抓人、抢夺别人的东西，尤其是在违背患者意愿的情况下，比如在强迫病人入厕，强迫更换病人衣服，强迫病人洗澡的情况下，会诱发患者对这个人身攻击的发作。

（3） 言语的非攻击性行为
从言语的非攻击性行为的表现上，患者可以出现违拗，不喜欢任何
的东西，不断地寻求别人注意，有的言语比较张扬，会出现抱怨，发牢
骚，出现重复的言语。

（4） 言语的攻击性行为
从言语的攻击性行为方面，有的患者会出现尖叫，会去诅咒别人，
骂人、大发脾气，会发出怪声。

6. 脱抑制
表现为哭泣、欣快、攻击性言语、自我的破坏性行为、性活动的增
强，运动性的激越。

患者的注意力容易分散，情绪的不稳定，自知力和判断力都很差，以至于不能进行正常的社会活动。

这类症状往往会使照料者很为难，而且可能会引起严重的后果，比如发脾气，容易激惹，可以诱发争吵，以至于会引起暴力的行为。

在性行为方面的脱抑制，甚至可以出现一些导致一些社会问题。

四、 检查与评估
（一） 精神检查
接诊患者后，要对患者进行一个全面的详细的精神检查，包括感知觉活动、思维活动，注意力、记忆智能包括他的自知力、情感活动以及抑制和行为活动，除了行为患者进行相应的精神检查以外，我们还要询问知情者，从知情者那里给我们提供详关的一些信息，这是一个精神检查。

在对病人的行为症状，主要是通过我们的观察对患者进行观察，看看他有没有行为上的异常，比如攻击敌意包括激越行为等。

（二） 临床评估工具
精神行为症状评定量表对观察痴呆患者精神行为症状的变化，以及对治疗效果的评价，提供了一个比较客观的量化的依据。

1. AD 行为病理学评定量表（ BEHAVE-AD ）
AD 行为病理学的评定量表相对比较简短，包括有症状的评定和总体的评定两个部分，在症状评定这一部分，涵盖了25个症状，把它归成了七类，包括有幻觉、妄想、攻击、活动的异常、昼夜节律的紊乱、情感障碍、焦虑、恐惧、每一个条目都是按0～3级进行分为四个评定等级。

总体部分评定的是精神行为症状的严重程度。

2.Cohen-Mansfield 激越问卷（ CMAI ）
激越问卷主要评价患者的激越行为，包括29个和激越有关的行为症状，发生的频率、频率的时间，评定是按7个等级进行评分。

3. 神经精神问卷（ NPI ）
神经精神问卷评价12个常见的痴呆的行为症状，包括有幻觉、妄想、激越、抑郁、焦虑、淡漠，激惹、欣快脱抑制行为，异常的动作以及夜间的行为的紊乱和饮食的异常。

神经精神问卷的评定和前两个量表有不一样的地方，它要求要根据照料者一系列的提问来进行评分，既要评定症状的发生的的频率，同时
还要评定它的严重程度，另外，这个量表还要求评定照料者的心理痛苦的程度，是六级评分标准进行评定。

4. AD 评定量表 — 非认知部分（ ADAS-nonCog ）
这个量表是由七个条目组成，包括有抑郁心境、爱流泪、幻觉、妄想、踱步、对测试是不是合作，评估的时间界限是评定前1～2周。

（三） 不同类型痴呆的精神行为症状特点
不同类型的痴呆 BPSD 的发生率、精神症状特点有不一样的地方。

比如 AD 患者的精神行为症状，以情感淡漠、激越、焦虑等精神行为症状常见 ，血管性痴呆患者 以情绪不稳、抑郁、易激惹、情感淡漠等为突出表现 。

LBD 以幻视、幻听、妄想性错认等精神病样症状明显多见，颞叶性痴呆（ FTD ）精神行为症状更为多样，最常见的有失控、欣快、淡漠、举止反常等。

（四） BPSD 与认知功能缺损的关系
BPSD 与认知功能缺损的关系尚不明确，生活事件、药物治疗、环境因素和社会干预均会产生影响，痴呆的大多数精神行为症状并不是由其认知功能的下降程度所决定的，二者缺乏一致的必然联系。

（五） BPSD 对 AD 预后的影响
对 AD 的一个随访研究发现， BPSD 对 AD 的预后是有影响的， AD 、 VD 的死亡率与认知功能的损害程度以及日常生活能力的下降水平是有关系的， BPSD 可以使 AD 患者的生存时间缩短，对于有任何BPSD 症状的患者，死亡的相对危险度大约是无 BPSD 患者的2.5倍，其中与死亡关系最为密切的是抑郁症状。

有作者做随访研究发现，抑郁症状的存在可以使 AD 患者的死亡率增加2倍。

五、 痴呆的精神行为症状的治疗
（一）非药物干预
在非药物干预里包括有 环境 干预、行为干预以及其他的非药物干预方式。

1. 环境干预
尽量给患者营造理想的环境，环境应该相对比较固定，患者熟悉的。

在居室设施里应该尽量简单，光线要充足，室内环境尽量是比较舒适，房内尽量不要安装门槛、地槛等这些障碍物，地面最好防滑，而且患者居住的居室里可以给他一些特殊的标志，比如卧室的标志、卫生间的标志，这些对他识别环境会起到很好的帮助作用。

另外， 安排丰富多彩的日间活动，有效降低痴呆患者的外走和漫游，将现有活动与患者以往记忆活动联系起来，激发其参加活动的积极性。

2. 行为干预
比如 无目的漫游、睡眠日夜颠倒、进食障碍等行为问题可以采取干预措施。

通过生活的训练以尽量不让患者白天睡觉，可以增加患者的白天活动，让他处在一个相对比较兴奋的状态，这样可以保证晚上夜间休息，建立一个正常的睡眠节律。

有的患者夜间没有目的的漫游，实际上他不是真的睡不着，而是他忘记了自己的床铺在哪，这个时候只要照料者把他领回到患者自己的床上，可能问题也就解决了。

还有的患者会出现刻板的无目的重复做一件事情。

这时可以给他感兴趣的事情来做，来分散他的注意力。

比如可以让他去听听音乐，让他去做个阅读，或者是去唱歌、跳舞都是可以的。

另外，有的患者会出现激越攻击行为，这时可以看看是什么原因，尽量让患者避开引起激越攻击的环境或人群。

对于发生激越行为的患者，最好是不要用恐吓的办法来解决问题，比如患者可能是在那坐着，或者是在那躺着，你站着跟他说话，这样会激动他们，你可以蹲下来，弯腰或坐下来，你的视线跟他保持在同一个视线水平内，这样对缓解他的激越症状也会有帮助。

也就是说针对这样的病人，我们要尽量采取多安慰、多鼓励，在生活上要多关心，要可能会更加需要你用耐心，让患者能保持愉快的心境。

3. 娱乐治疗
其他的非药物干预方式包括娱乐治疗、音乐治疗，可以根据患者的疾病状态选择不同的治疗方式。

即便是严重的痴呆患者，他仍然保持着欣赏音乐的能力以及参与音乐的能力。

音乐治疗可以减轻患者的焦虑不安，减轻敌意。

对于痴呆患者影响力较大的音乐是来源于患者青少年时期家乡的音乐。

（二） 药物治疗
治疗精神行为症状的目的是为了减轻症状、增加病人家属或者是照料者的舒适度和安全性，针对这些不同的症状我们会选择不同的药物进行处理，治疗痴呆的精神行为症状的药物，目前主要包括抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药和促认知药。

1.抗精神病药
抗精神病药主要用于治疗痴呆患者存在的幻觉、妄想、冲动、攻击行为。

（1） 典型抗精神病药
抗精神病药物大致可以分为典型的抗精神病药物和非典型的抗
精神病药物两大类。

典型抗精神病药物包括氯丙嗪、奋乃静、氟哌
啶醇等，因为这些药物价格比较便宜，但是不良反应相对来说比较
多。

常见的不良反应包括 EPS （锥体外系副反应），以及抗胆碱能
力副作用，过度镇静、体位性低血压、迟发性运动障碍。

在治疗痴
呆的精神行为症状时，锥体外系副反应、迟发性运动障碍往往会加
重患者原有的失用症状以及原来存在的帕金森综合征。

抗胆碱能副
作用可以使患者原有的心脏疾病以及认知功能的缺损加重。

过度镇
静、体位性低血压容易使患者出现跌倒导致骨折。

但是，对严重的
吵闹、兴奋的患者，我们仍然会用氟哌啶醇肌肉注射，以来快速地
控制兴奋。

因为氟哌啶醇肌肉注射比口服氟哌啶醇的锥体外系副反
应相对来说要小得多，而且氟哌啶醇对心血管系统的不良反应相对来说要更少、更轻。

因此，目前我们的治疗可能考虑到传统药物的不良反应，目前会更多的考虑选用非典型的抗精神病药物来。

（ 2 ）非典型抗精神病药
出于安全的考虑在选择用药的时候，更多的会考虑非典型抗精神病药物进行治疗。

非典型抗精神病药物包括氯氮平、利培酮、奥氮平、思瑞康、阿立哌唑、齐拉西酮，因为非典型抗精神病药物的不良反应相对比较少，因此比较适合老年痴呆患者的治疗。

按照氯氮平尽管也属于非典型抗精神病药物，由于它的过度镇静抗胆碱能等不良反应比较严重，而且会引起致命粒细胞缺乏症，因此，很少用于老年人。

痴呆病人由于自身的生理特点以及多种躯体疾病的存在，在药物的分布、吸收、代谢和排泄方面有自
身的特殊性，很容易发生药物的蓄积，因为抗精神病药物的耐受性也比较差，因此我们在用抗精神病药物治疗的时候，一定要从低剂量开始器量。

这些非典型的抗精神病药物，我们建议从半片开始 剂量 ，甚至1/3，或者甚至1/4片进行 剂量 ，一定要根据病人的实际情况进行缓慢的药物剂量的滴定。

而且剂量在调整方面的时间间隔一般建议是4～6天。

利培酮 0.5 ～ 1mg ，奥氮平 2.5 ～ 5mg ，喹硫平 12.5 ～
25mg ，齐拉西酮 10 ～ 20mg ，阿立哌唑 2.5 ～ 5mg 。

在用药方法上，低剂量时，每日一次给药；剂量大时可以分次服用，但是针对严重兴奋吵闹的患者，我们可以用氟哌啶醇半支到一支，也就是2.5～5毫克进行肌肉注射，控制兴奋。

2. 抗抑郁药
抗抑郁药常用于治疗痴呆病人的抑郁和焦虑症状，传统的三环类和四环类的抗抑郁药，因为具有较强的抗胆碱能以及心血管系统的不良反应，比如口干、心悸、体位性低血压等，所以我们在临床应用的时候一定要慎重，目前是建议使用新型的抗抑郁药，比如五羟色胺再摄取抑制剂、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，文拉法辛、氯氮平这些药物。

这些药物的安全性相对比较高，我们应用更加放心。

五羟色胺再摄取抑制剂常见的不良反应是消化道症状，比如恶心、呕吐，这些症状往往是在用药的前1～2周出现，随着用药时间的延长，不良反应会消失。

另外，五羟色胺再摄取抑制剂用药期间会出现失眠、激越、静坐不能等症状。

文拉法辛会引起患者血压的波动，因此高血压的患者应用起来一定要慎重，要注意血压的监测。

但米氮平本身有镇静作用，用药以后对于患者的睡眠会有改善，因此我们会用在晚上。

但是单胺氧化酶抑制剂比如吗氯贝胺，现在临床应用不是特别多。

3. 抗焦虑药
苯二氮卓类药物是我们临床常用的精神药物，一般是用于抗焦虑、激越以及镇静、催眠治疗。

这一类的药物包括有长半衰期以及中效制剂和短效制剂，针对患者不同的情况，我们会选择不同类型的半衰期的药物。

比如患者如果是入睡困难，我们尽量考虑选择半衰期比较短的药物，这样可以减少患者白天的宿醉作用。

半衰期较短的多用于入睡困难，半衰期较长的适合焦虑、激惹和睡眠的维持治疗。

在服用抗焦虑药的时候，一定要注意观察患者的药物不良反应，抗焦虑药常见的不良反应包括嗜睡、头晕、供济失调、耐药以及药物的成瘾等等，尤其是针对半衰期较长的苯二氮卓类药，比如氯硝西泮，会引起第二天患者的宿醉作用，同时对患者的记忆力等认知功能也会有影响。

有患者服用以后还会出现肌松作用，容易引起跌跤导致骨折。

再者，有的患者服用苯二氮卓类药物后出现夜间谵妄的现象。

苯二氮卓类药能增强酒精和抗精神病药的镇静作用，突然停药可致抽搐，使用时应加以注意。

半衰期短的药物记忆障碍、撤药综合征较多，半衰期长的药物思睡、运动损害较重。

4. 促智药
促智药，目前在临床应用较多的是胆碱脂酶抑制剂，包括艾斯能、安理申还有我们国产的石杉碱甲。

这类的药物是通过组织脑内的胆碱脂酶来提高突出间隙的胆碱水平，改善 AD 患者的认知功能，因为有一些精神行为症状是与认知功能损害是有关系的。

认知功能一旦改善了，它的精神行为症状也会相应地减轻。

另一类药物是谷氨酸受体阻滞剂，目前临床用的是美金刚。

谷氨酸受体阻滞剂可通过拮抗谷氨酸兴奋性变为毒性，来改善认知、改善激越功能，而且具有神经保护作用。

这些药物 主要不良反应是 胃肠道反应，比如恶心、呕吐、腹泻，另外有的患者会出现头晕、睡眠障碍。