食管癌的外科治疗

食管癌的外科治疗

【疾病概述】

食管癌（）是指从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。根据大体病理分为早期食管癌和中晚期食管癌；根据组织学类型主要分为食管鳞状细胞癌和食管腺癌（食管癌组织学分类见附录A）;根据肿瘤位置分为颈段食管癌、胸上段食管癌、胸中段食管癌、胸下段食管癌。为了便于将起源于远端食管和贲门部的肿瘤进行分类，国际抗癌联盟（）建议：如肿瘤超过50%累

及食管，分类为食管癌，反之分类为胃癌；如果根据肿瘤大小进行分类有困难，则根据病理类型进行分类：病理类型为鳞状细胞癌、小细胞癌和未分化癌，分类为食管癌；病理类型为腺癌和印戒细胞癌，分类为胃癌。食管癌的分期采用国际抗癌联盟（）和美国癌症联合会（）公布的2009年食管癌国际分期（附录B）。

食管癌在我国以鳞状细胞癌为主（80%以上），是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤，发病率占全世界的50%。我国食管癌高发于河南、山东、江苏、广西等，有明显的地区差异。食管癌好发于45 岁以上男性，有肿瘤家族史或有食管癌癌前疾病或癌前病变者为高危人群，致病因素与不良生活习惯有关，如吸烟、重度饮酒，进食速度快，进食烫热食物，进食含亚硝胺或其前体物、含某些霉菌或其毒素的食物。

食管癌的临床诊断主要依赖临床表现、电子胃镜、上消化道造影或胸部检查， B 超、彩超检查、、等可用于肿瘤远处转移的诊断。确诊食管癌需食管或食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）的病理学诊断。食管癌须与食管良性狭窄、食管憩室、食管结核、食管良性肿瘤、

贲门痉挛、以及功能性吞咽困难、重症肌无力、食管功能性痉挛、食管外压迫等相鉴别。

【治疗程序】

【治疗方案】

（一）治疗原则

临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，由胸外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做或评分（附录C）。

（二）手术治疗

食管癌手术治疗包括内镜下粘膜切除术、胸腔镜食管癌切除术和

经胸食管癌切除术。

1.手术治疗原则

（1）根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，对食管癌进行分期（急诊手术除外）。

（2）根据患者分期、肿瘤的部位、合并症以及术者的技术能力，由胸外科外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。

（3）尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，应最少切除15 个淋巴结，并标明位置送病理学检查，以进行准确的分期。目前常用二野淋巴结清扫，有条件的单位可以开展三野淋巴结清扫的研究。

（4）胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠。

2. 手术适应证

（1）分期（2002）中的0- H期，山期中的T3N1M0侵及心包、胸膜和膈肌的T4病变，WA期中远端食管癌病变伴可切除的腹腔淋巴结（淋巴结未累及腹腔动脉干、主动脉或其他大血管），即分期（2009）0- MB 期和部分MC 期（T4a, N1-2, MC）。

2）食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。

3. 手术禁忌证

（1）分期（2002）中T4病变，侵犯心脏、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、肺和脾等；WA 期中不可切除的腹腔淋巴结转移，累及腹腔干动脉、主动脉等；以及有远处转移食管癌患者；即分期（2009）W期和部分MC期（T4b，任何N, M0）。

（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。

（三）放射治疗食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。

1.放射治疗原则

（ 1 ）应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论后

决定食管癌患者的治疗方案。

（2）除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。

（3）注意对肺、肾、肺、心脏和脊髓的保护，避免严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照分级标准（附录E）。对

于可能治愈的患者，治疗休息期间应予以细心的监测和积极的支持治疗。

4）同步放化疗时剂量为50~50.4 （1.8~2 天），单纯放疗国

内习惯使用剂量为60~706~7 周。三维适形放疗技术（3）：用

机来进行放疗计划的设计、确认和实施的目前较先进的一种放

疗技术。

2. 放射治疗效果放射治疗的疗效评价参照实体瘤疗效评价标准或疗效评价标准（附录D）。

（四）化学治疗食管癌化疗包括姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。

1.化学治疗原则

（1）必须掌握临床适应证。（2）必须强调治疗方案的规范化和

个体化。

2.化学治疗效果化学治疗的疗效评价参照实体瘤疗效评价标准或

疗效评价标准（附录D）。

3. 常用方案

（1）食管鳞癌：最常用的化疗方案是5（顺铂加氟尿嘧啶），其他可选择的有：（顺铂加伊立替康）、（顺铂加多西紫杉醇）、（顺铂加紫杉醇）、5（奥沙利铂加氟尿嘧啶）。

（2）食管腺癌：常用的方案是方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）。

五）早期食管癌及癌前病变治疗原则

1.轻度和中度不典型增生

轻度不典型增生可随诊。中度不典型病变可采用氩离子束凝固术（）治疗、内镜下黏膜切除术（）等。

2.重度不典型增生/原位癌和粘膜内癌

重度不典型增生可采用处理；原位癌及黏膜内癌必须采用或内镜下黏膜剥离术（）。条件不具备者，转上级医院。

（六）食管癌分期治疗模式

食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗（见表1 ）。对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科等多科会诊后提出治疗方案。以下采用的是分期（2002）,并结合分期（2009）。

表1可完全性手术切除的食管癌治疗方案

鳞癌腺癌T10M0 或完全性切除术

T12N0M0 完全性切除术