内窥镜检查

内窥镜检查

一、乙状结肠镜检查

乙状结肠镜检查是诊断直肠、乙状结肠疾病的重要方法之一，大约70%左右的大肠癌都位于直肠和乙状结肠，因此乙状结肠镜检查对直肠和乙状结肠早期癌变的发现和确诊有重要意义。

1、乙状结肠镜检查的适应症：①便血或黑便患者。②直肠内疑有肿块。③慢性腹泻、大便长期有脓血或粘液。④不明原因的大便习惯改变，如坠胀、便频或便秘等。⑤大便形状改变或形态不规则。⑥下消化道造影疑有结肠病变者。

2、乙状结肠镜检查的禁忌症：①肛门或直肠狭窄、肠内异物未取出者。②肛门、直肠和乙状结肠急性炎症期。③肛裂发作期。④急性腹膜炎。⑤精神病患者及不合作的儿童。⑥高血压、心脏病、孕妇及体质极度衰弱者。

3、检查前准备：一般于检查前清洁灌肠，使之排空大便即可。对于个别精神紧张患者可于术前1小时酌情给予镇静剂和解痉剂。

4、检查方法：患者取膝胸位，先作直肠指诊，了解有无直肠狭窄，然后于镜筒及镜栓涂抹润滑剂轻柔插入肛管，开始时镜顶端指向脐部，当进入5cm深度时，取出闭孔器，装上接目镜和充气球，缓缓打气，循腔进镜。直视下首先可见到直肠壶腹部，此时向骶尾部前进、有无出血、溃疡、脓性分泌物、息肉、肿瘤等。如有可疑病变肉眼尚不能定性者，可取活组织送病理检查。

乙状结肠镜检查时，要注意看清肠腔后才能进镜，操作要轻柔，切忌盲目和暴力推进，以免造成穿孔。取活检时咬取组织不能太大、太深，同时要避开血管，防止组织损伤过多引起出血。

二、纤维结肠镜检查

纤维结肠镜的应用，是胃肠病学上的一个重要进展，显著提高了大肠疾病以及包括回肠末段和回盲部疾病的检出率和诊断率，并通过纤维结肠镜进行摘除息肉、止血、乙状结肠扭转复位等非手术疗法。

（一）纤维结肠镜的基本构造和类型

纤维结肠镜的基本结构是由光学系统和机械系统组成。光学系统包括导像和导光系统。在机械系统中包括弯曲及调节控制系统，注水、注气系统，吸引活检管道系统和金属软管、塑料管制成的外壳保护等组成。从外观上可分成5个部分：头部、可控弯曲部、软管部、操作部、万能导索。根据工作长度可将纤维结肠镜分为短型、中型、中长型和长型四类，短型的工作长度为60～70cm左右，也称纤维乙状结肠镜，适用于检查直肠和乙状结肠。由于该镜镜身较短，操作简便、灵活，插入迅速，易于单人操作，且不需做严格的肠道准备，病人痛苦少，故更适用于直肠和乙状结肠疾病的普查。中型的工作长度约100cm左右，本镜主要用于检查左半结肠，一般能插至横结肠或肝曲。长型工作长度为160～180cm左右，可做全结肠检查，并可插至回肠末端。但其镜身长，操作复杂，器械容易损坏，使用寿命较短。中长型工作长度为140cm左右，它兼有长型和和短型的优点，既无长型纤维结肠镜操作不便和易损坏等缺点，又具有进行全结肠检查的有效工作长度，故常为全结肠检查的首选镜型。

（二）适应症

1、原因不明的下消化道出血。

2、原因不明的慢性腹泻。

3、钡灌肠检查异常，病变性质及范围不能确定者。

4、钡灌肠检查正常，但有不能解释的结肠症状者。

5、疑为大肠及回肠末端疾病引起的腹痛和腹部肿块。

6、原因不明的低位肠梗阻。

7、纤维结肠镜治疗。

8、炎症性肠病及结肠术后随访、复查。

9、大肠肿瘤的普查。

（三）禁忌症

1、患有严重的全身性疾病。①严重心肺功能不全者。②严重高血压、心律失常、脑供血不全、冠心病患者。

2、严重的活动性结肠炎症。如暴发型溃疡性结肠炎，暴发型克隆氏病，急性憩室炎，严重缺血性结肠炎，急性放射性结肠炎。

3、腹膜炎或疑有肠穿孔。

4、腹腔、盆腔手术后或其它病变引起的腹腔脏器广泛粘连。

5、精神病患者及精神过度紧张不能合作者。

（四）检查前准备

1、检查前两日应进低脂、细软、少渣的半流质饮食。检查当日早餐禁食，如下午检查可在检查前一小时进食少量食物，以防饥饿及低血糖发生。

2、检查前晚睡前口服蓖麻油25～30ml，或番泻叶15～20g冲茶饮。

3、检查前两小时清洁灌肠。

4、检查前半小时给以抗胆碱能药物和镇静剂。

（五）纤维结肠镜检查的基本手法

1、进镜：循腔进镜是纤维结肠镜检查的基本原则，也是纤维结肠镜检查安全进行的重要前提。在插镜过程中，要注意观察有无圈袢形成，准确判断肠腔走行，随时调节弯角钮，跟踪肠腔进镜，在弯曲处，可采用辨明肠腔走行的短离滑进，避免盲目滑进。

2、退镜：退镜是寻找肠腔、防止袢圈形成、解除袢圈的重要手法。有时视野中呈现一片红色，说明镜端抵在肠壁上，此时应缓慢退镜，方能看肠腔。如果继续盲目进镜，则不仅看不到肠腔，而且易形成袢圈，甚至引起穿孔。

3、识别和消除袢圈：

（1）识别袢圈形成：在插镜过程中可以通过以下几个方面了解肠镜是否形成袢圈：①插镜距离与先端推进的距离不相等；②插镜过程中，先端部不前进，反而自肠腔内向后倒退，当退镜时，先端部反而前进；③先端部缺乏抖动反应。

（2）消除袢圈的几种手法：①钩拉法：当镜头越过弯角而不能继续前进时，术者调控弯角钮使镜头保持最大限度的弯角钩住肠壁，然后缓慢退镜，至头部稍为滑动时为止。此时袢圈解除，肠管被拉直、缩短，然后再继续循腔进镜。②旋镜法：当纤维结肠镜形成大的袢圈时，可在退镜的同时配合旋镜法，尤其在通过肝曲时使用此法可明显提高通过率。一般旋转方向取决于袢圈的形式。通常先采用顺钟向旋转镜身退镜，若此时镜头先端产生矛盾运动而前进，即可继续后拉镜身，至先端部停止前进，并稍微后退为止。如果顺钟向旋转镜身退镜时，先端部随之后退，则改为逆钟向旋转镜身退镜。③抖动镜身法：术者通过目镜观察肠腔，同时用右手迅速来回抖动镜身，抖动幅度为进镜5～10cm，然后退出3～7cm，如此反复进行可使肠管缩短、肠腔变直，避免形成袢圈。

4、定向滑进：在结肠锐角弯曲部位，有时虽向各个方向调节弯角钮，仍然难以看清肠腔，故应采取短距离的定向滑进。方法：准确判断肠腔走向，并调节角度钮使镜端对准肠腔中央，然后小心沿肠壁的斜坡滑进，多可迅速通过弯曲部，看清肠腔。在滑进过程中，应随时注意观察粘膜的色泽变化。若无明显阻力，视野中肠粘膜颜色正常，向后滑动顺利，病人无不适，好可顺利完成定向滑进。如遇阻力增加，粘膜颜色变苍白，血管纹理变模糊不滑动，患者自觉疼痛时，应停止进镜，并退镜，辨明肠腔走向后再进镜，切忌盲目暴力进镜，以免发生穿孔等意外。

（六）结肠腔内的正常表现

1、直肠：纤维结肠镜下正常直肠粘膜呈淡桔红色，光滑润泽，富有弹性。通常血管纹理不鲜明，当充气肠腔扩张时，可见小血管，有时可见粘膜下淡蓝色静脉，直肠内有三个宽大的直肠瓣，瓣膜反面是盲区应仔细检查。

2、乙状结肠：粘膜呈淡桔红色，血管纹理清晰。皱襞呈椭圆形，低矮而密集，肠腔迂曲多变。

3、降结肠：粘膜呈淡桔红色，血管纹理清晰。半月襞清晰可见，且分布均匀。肠腔形态较恒定，呈短直隧道样。