肝性脑病

肝性脑病护理常规
肝性脑病是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷。

【临床表现】
按病情发展程度可分四期。

1、前期：轻度性格改变和行为失常，应答尚正确，但有时吐词不清且较缓慢，可有扑击
样震颤，脑电图多数正常。

2、昏迷前期：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，较前一期症状加重，定向力差，
不能完成简单计算，言语不清，举止反常，扑击样震颤存在，脑电图表现异常。

3、昏迷期：以昏迷和精神错乱为主，大部分时间呈昏迷状态，锥体束征阳性。

脑电图有
异常波形。

4、昏睡期：神志完全丧失，不能唤醒，浅昏迷时，对疼痛刺激有反应，腱反射肌张力亢
进，扑击样震颤无法引出。

深昏迷时，言语反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，脑电图明显异常。

【护理要点】
1、按内科护理常规
2、密切观察病情变化，及时测量T、P、R、BP,特别观察神志、瞳孔及性格、行为的
改变。

3、禁食蛋白质食物，进碳水化合物，维生素为主的食物，昏迷者可经鼻胃管饲。

4、加强基础护理，皮肤护理，大小便的护理，保持大便通畅。

必要时加床栏并适当约
束，防止外伤和坠床。

5、治疗护理：①消除诱因，及时防止感染，上消化道出血，及时纠正水、电解质和酸
碱平衡紊乱，禁用吗啡及其衍生物。

②保持大便通畅，可用生理盐水和弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水。

③降血氨药物的应用，注意药物的副作用。

④长期昏迷病人，注意肢体功能位置和防止肌肉萎缩。

上消化道出血护理常规
上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变所致出血亦属这一范围。

【临床表现】
呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性循环衰竭。

【护理要点】
1.绝对卧床休息，保持室内安静，安慰病员消除紧张恐惧心理。

2.有呕血及恶心呕吐频繁患者，暂禁食，黑便量少者给温凉流质。

3.观察呕血、便血的颜色、性质、量及出血时间，作好记录，必要时留取标本。

4.严密观察病情，有腹痛感、脉搏加快、烦躁不安、皮肤湿冷、血压下降等症状出现，应
迅速采取以下措施：①去枕侧卧位。

②抽血验血型及血交叉。

建立静脉通道立即输液输血。

④吸氧，注意保暖。

⑤及时通知医生。

5.每隔15-30分钟测血压、脉搏、呼吸一次，并作好记录。

6.出血原因不明，应做好急诊胃镜检查的准备。

7.门脉高压引起的消化道出血，禁用安眠药及吗啡，准备三腔管止血。

8.保持大便的通畅，必要时行生理盐水灌肠。

9.按医嘱正确及时应用各种止血药，观察疗效及副反应。

下肢深静脉血栓形成护理常规
深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流受阻。

【临床表现】
患肢肿胀，胀痛，浅静脉扩张，活动受限
【护理要点】
1、病因、诱因的预防：各种大手术后,特别是盆腔手术后长时间限制性体位活动的病人多见，
要特别加强预防，早期活动，及时补充水分，低脂饮食，防止血液粘稠度增加。

2、正确判断肌肉的坏死程度：如患肢血压在6.67Kpa(50mmHg)以下，踝肱指数在0.4以下，
则意味着肢体的坏死，要及时监测，报告医生。

3、栓塞的护理：下肢静脉血栓是导致肺栓塞的重要原因，如突然胸痛、气促、咳嗽、咯血、
则可能有肺栓塞的发生，应绝对卧床休息2周，避免患肢活动，严禁挤压下肢。

4、抬高下肢，高于心脏水平20~30㎝，注意保暖，每日测量并记录患肢不同平面的周径，
以判断疗效。

5、抗凝或溶栓期间，每日按时测凝血时间或凝血酶原时间，观察有无出血倾向。

6、静脉使用抗凝、祛聚或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉，以增加局部药物浓度。

肿瘤患者的营养支持治疗
肿瘤患者的营养支持治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分，循证医学研究表明营养支持治疗在肿瘤手术、化疗、放疗过程中起着重要的作用。

营养支持治疗不同于手术、放疗、化疗、分子靶向药物治疗等抗肿瘤治疗方法，对肿瘤细胞没有直接杀灭作用，但改善肿瘤患者的营养状态可以提高免疫功能、纠正器官功能不全，大大提高患者对化、放疗的耐受性，有利于完成既定的治疗方案。

因此，需要肿瘤学家和营养学家携起手来推动其研究和发展。

肿瘤患者营养代谢异常普遍存在
临床研究发现患恶性肿瘤者属于发生营养不良的高危人群。

肿瘤患者发生营养不良的原因在于体内营养代谢异常，主要表现为碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢的异常改变。

首先，正常人乳酸循环占葡萄糖转换的20%，而肿瘤患者乳酸循环
可增加到50%，占乳酸总量的60%，最终导致碳水化合物大量丢失。

此外，晚期肿瘤患者发生恶病质的主要原因是骨骼肌内源性氮丢失导致蛋白质代谢改变，继而炎性介质产生导致机体营养不良发生。

肿瘤恶病质的主要特征之一是脂肪消耗，肿瘤患者脂肪代谢异常改变与某些细胞因子和代谢因子有关，但肿瘤患者确切的营养不良发生机制目前尚未完全阐明。

近年来，大量临床研究资料显示肿瘤患者存在营养不良会显著危害着肿瘤患者的生存及生活质量，降低肿瘤治疗的有效性，并增加化、放疗的毒副作用。

因此，在肿瘤综合治疗的同时必须强调肿瘤患者的营养支持治疗，改善肿瘤患者的营养状态可以大大提高患者对化、放疗的耐受性、有利于完成既定的治疗方案并使肿瘤治疗措施发挥更有力的作用，肿瘤营养学这一新兴学科正受到临床学者的广泛重视和发展。

目前，不认为单独通过饮食疗法能达到抗肿瘤的疗效，但能帮助改善患者营养状况，提高免疫功能，纠正器官功能不全，营养支持可成为肿瘤综合治疗中的重要组成部分。

营养支持治疗的发展方向是免疫营养治疗，营养配方中某些免疫增强型成分的添加如谷氨酰胺、不饱和脂肪酸等逐渐受到关注。

营养风险筛查与营养状况评估
针对营养不良的患者进行营养支持治疗，不仅不会促进肿瘤生长，而且可以增强患者免疫功能与抗病能力，使抗肿瘤治疗获益更大。

进行合理的营养支持治疗前需要先筛选出具备营养治疗适应证的患者。

JCI检查评价体系十分重视住院病人的营养状况评估与营养支持措施的实施。

营养风险是指因疾病、手术和营养因素等对患者临床结局发生不利影响的风险，并非发生营养不良的风险。

营养状况评估旨在早期发现营养不良及营养风险并给予积极的营养支持治疗，这是问题的关键所在、十分重要。

临床医生、护士及营养师通过询问病史、体重变化、进食、不良症状等情况进行营养风险筛查，判断患者是否存在营养不良及其营养状态，重视肿瘤患者的体重下降因素及进食量的变化，积极地寻找原因，针对不同的情况制定合理的营养膳食、开展营养支持治疗。

临床常用的营养制剂及使用原则
临床常用的营养支持措施有：肠内营养（EN）与肠外营养（PN）二种；所以营养制剂有：口服营养制剂、人工肠内制剂或肠外营养制剂三类。

肠内营养（EN）是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。

肠外营养（PN）是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白功能。

营养支持剂使用原则：根据ASPEN（美国肠内肠外营养学会）指南，肿瘤患者遵循一般或危重症患者营养支持原则，即胃肠道有功能时首选EN，胃肠道功能不全或障碍时使用PN。

肠外营养的输注方式：ESPEN（欧洲肠内肠外营养学会）指南推荐以全合一营养液输注，所需的营养物质经混合后可同时均匀输入体内有利于更好的代谢。

因高渗葡萄糖和脂肪乳剂被均匀稀释，可减少或避免单独输注时可能出现的不良反
应和并发症；特制的输液袋能保持全封闭的独立系统，减少污染机会。

“一天一袋式”的给药方法可避免营养液被污染的机会且使用十分方便。

化疗与放疗患者的营养支持治疗
化疗患者的营养支持治疗：肿瘤化疗药物干扰正常细胞代谢、DNA合成及复制导致营养代谢异常；损害消化道黏膜影响患者的进食过程并使吸收功能下降导致营养不良。

在肿瘤代谢异常的基础上加重患者的营养不良。

ASPEN指南指出，营养良好的化疗患者无需常规预防性地使用肠外和肠内营养支持，因为PN或EN支持都未显示出比鼓励口服进食获得更好的有效性。

营养支持治疗仅限于对有营养不良、长期不能进食或营养吸收不足的患者，进行抗癌治疗时应适时地给予营养支持；当化疗患者每日摄入能量低于每日能量消耗60%的情况超过10天，或预计患者将有7天或以上时间不能进食，或患者体重下降时，可以考虑给予营养支持治疗。

放疗患者的营养支持治疗：头颈部肿瘤放疗因口咽粘膜损伤、疼痛及恶心、呕吐而导致食欲下降或进食困难继发营养不良；腹部放疗的早期阶段因胃肠道黏膜放射性损伤会造成恶心、呕吐、腹泻等症状，晚期有可能发生消化道狭窄及肠瘘等严重胃肠道反应，无论是早期还是晚期均会造成肿瘤患者营养摄入不足或吸收障碍。

显然，营养不良会影响患者的治疗耐受性，从而影响放疗治疗疗效及患者的生活质量。

放疗患者的营养支持治疗以进食与肠内营养为主，临床肿瘤治疗及营养专家不推荐没有营养不足或营养风险的放疗患者常规使用肠外营养，仅推荐不能耐受肠内营养且需要营养治疗的患者，如放疗后严重黏膜炎和严重放射性肠炎患者使用肠外营养。

终末期肿瘤患者的营养支持治疗
终末期肿瘤患者往往伴随着较严重的恶病质，已经不适合抗肿瘤治疗，一般预计生存期不足3个月。

临近生命终点和多脏器衰竭时，过度的营养治疗会加重机体的代谢负担，影响生活质量。

医生应认真评估患者营养治疗风险效益比，掌握营养治疗适应证，在尊重患者意愿的前提下决定是否实施营养治疗。

ASPEN指南指出，在姑息支持治疗终末期的肿瘤患者中，很少使用营养支持，即使应用也是少数患者可能获益。

营养支持治疗适用于预期生存超过40~60 天、卡氏生活质量评分（KPS）>50分、无严重器官功能障碍的终末期肿瘤患者。

针刺伤的预防及处理
为维护医护人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染，特制订以下预防及处理流程。

㈠伤局部处理措施：
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2. 2.如有伤口，应当轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，用肥皂水和流动水进行
冲洗。

3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用75%或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口、
暴露的粘膜，应当反复使用生理盐水冲洗干净。

㈡发生针刺伤的处理
1.立即进行局部处理。

2.立即向院感科报告。

3.如患者为乙肝、丙肝、HIV阳性患者，或无乙肝、丙肝、HIV检测结果，应立即对发生
针刺伤的医务人员开具乙肝、丙肝、HIV检查单。

4.如患者无乙肝、丙肝、HIV检测结果，与患者沟通经患者同意后，主管医生应立即给患
者进行乙肝、丙肝、HIV检测。

5.如为艾滋病病毒职业暴露，应注意保密。

立即向分管院长及辖区疾控中心报告，由疾控
中心进行调查及治疗指导。