护理常规PPT课件

护理常规
重症医学科 贺娜娜
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一、气管插管护理常规
• 1.患者宜采取半坐位，床头抬高30-45°。 • 2.导管要固定牢固，随时检查并记录气管导管插入的深度，及时发
现导管有无移位或脱出，并严格交接班。 • 3.注意口腔护理，每日6次。 • 4.若气道阻力大或导管过细、死腔量大，可把留在口腔外的导管剪
• 3.2吸痰：每次吸痰前给予高浓度吸氧，吸痰时间少于15秒。吸痰中 注意无菌操作，防止交叉感染。动作轻柔，并使用合适的负压。观 察痰液性质、量。
• 3.3定时翻身体疗，鼓励患者深呼吸，咳嗽咳痰。
• 3.4人工气道妥善固定，更换体位时防止牵拉及扭曲；气管套管应始 终保持垂直于颈部，以免导管尖端压迫气囊引起损伤。
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2.饮食护理
• 2.1尽早肠内营养，鼻饲时注意返流。一旦出现呕吐，应侧卧，充分 吸引气道和口腔。
• 2.2给予高蛋白、高维生素和纤维素、易消化的食物，避免摄入碳水 化合物过多，防止便秘。
• 2.3摄入量每日保证1500-2000ml。
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3人工气道的护理
• 3.1吸入气体加温加湿问题：气管插管或气管切开的患者失去了上呼 吸道的温、湿化作用，机械通气时需使用加温加湿器予以补偿。要 求吸入气体温度在32-36℃，相对湿度100﹪，24小时湿化液量至少 250ml。
• 3.5注意口腔护理，每日6次。
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4 VAP预防（CHOOSE NO VAP）
• 4.1C：气囊：应经常评估气囊压力，保证气囊的压力始终在 20cmH2O，减少声门下的分泌物进入两肺。
• 4.2 H：抬高床头：排除禁忌，将床头抬高30-45°，以减少胃肠道的 返流和误吸。
• 4.3 O：口腔护理：保持口腔清洁，能减少口咽部呼吸道病原菌的聚 集，建议每天6次口腔护理。
血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。 • 4.用药护理：静脉滴入或微量泵注入止血药或制酸药时，密切观察
其疗效。
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5.症状护理
• 5.1呕血的护理 • 5.1.1侧卧位或半卧位，意识不清者头偏向一侧，必要时准备负压吸引器。 • 5.1.2观察出血情况，并记录颜色、量。 • 5.1.3给予氧气吸入。 • 5.1.4遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。 • 5.2便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。 • 5.3疼痛的护理 • 5.3.1观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。 • 5.3.2遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。
• 5.4清醒患者提供有效呼叫方式：能发声的装置，以备患者紧急求助10。
三、上消化道出血的护理常规
• 1.休息与活动：出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动。 • 2.饮食护理：出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半
流质及易消化的软食。 • 3.心理护理：安慰、体贴患者，消除紧张恐惧心理。及时清理一切
除。
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气管插管护理常规
• 5.保持气道通畅，及时吸痰。 • 6.及时评估气道湿化效果。 • 7.为防止气管套囊对气管粘膜的长时间压迫，每班监测气囊压力，
作好记录。 • 8.气管拔管后应密切观察，注意有无会厌炎、喉痉挛等并发症并给
予吸氧管或开放面罩吸氧，以防低氧血症。
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二、有创机械通气护理常规
• 1.休息与活动 • 2.饮食护理 • 3人工气道的护理 • 4 VAP预防（CHOOSE NO VAP） • 5.安全管理：高度重视患者安全，防止脱管、机械故障、痰液堵塞
等原因造成患者缺氧患者应卧床休息，无禁忌情况下床头抬高30-45°。 • 1.2恢复期可以帮助患者下床坐椅，以增加信心，增加肌肉的力量有
助于顺利的脱机。 • 1.3建立良好的作息制度，尽量避免昼夜睡眠紊乱。 • 1.4必要时使用镇静剂和止痛剂，减少氧耗和提高呼吸机的同步性. • 1.5必要时约束患者，防止自行拔管。
• 5.2确保呼吸机报警保持开启，常见报警处理。
• 5.2.1气道压力过高报警处理：检查管道有无受压，理顺管道，排出 蒸馏水，吸痰。
• 5.2.2气道压力过低报警处理：检查管道有无脱开，气囊是否漏气。
• 5.2.3窒息报警处理：检查管道有无阻塞、扭曲或折叠。气管套管有 无移位.
• 5.3如果无法判断什么原因，患者出现缺氧明显的症状，立即断开呼 吸机，床边气囊给氧，立即通知医生。
• 4.8 V：呼吸机环路：需要时才更换，防止环路内水返流。 • 4.9 A：呼吸皮囊：新患者使用消毒过的皮囊。 • 4.10 P：请洗手：接触患者前后需要洗手，洗手是减少交叉感染的
最好办法。
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5.安全管理
高度重视患者安全，防止脱管、机械故障、痰液堵塞等原因造成患者 缺氧及窒息。
• 5.1床旁备氧气、吸痰装置，以便急救时用。
等。
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7.健康教育
• 7.1介绍本病相关知识，指导患者避免诱发因素。 • 7.2合理安排作息时间。在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。
适当的体育锻炼、增强体质。保持良好的情绪，正确对待疾病。 • 7.3注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。 • 7.4对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用
• 4.4 O：开始肠内营养：早期肠内营养能维持胃肠道粘膜的完整性， 减少肠内细菌移位。
• 4.5 S：声门下分泌物的吸引：气囊上分泌物的长期聚集，可使细菌 繁殖。
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4 VAP预防（CHOOSE NO VAP）
• 4.6 E：使用可冲洗的气管插管，这类气管插管可以及时吸引口咽部 的分泌物。
• 4.7 N：吸痰时最好不要生理盐水灌洗分泌物，这样会使气管插管或 气切套管内的细菌移位。
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6.病情观察
• 6.1给予心电监护，密切观察生命体征的变化。记录24小时出入量，观察皮 肤颜色及肢端温度变化。
• 6.2观察呕血与黑便的量、次数、性状。 • 6.3出血量估计： • 6.3.1胃内出血量达250-300ml，可引起呕血。 • 6.3.2出现黑便，提示出血量在50-70ml甚至更多。 • 6.3.3大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。 • 6.3.4柏油便提示出血量为500-1000ml。 • 6.4观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃