全身炎症反应综合征

一 全身炎症反应综合征
（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血
1．炎症细胞活化
炎症细胞包括：中性白细胞、单核-巨噬细胞、血小板和内皮细胞。 它们一旦受到刺激，会发生细胞变形，分泌炎症介质、溶酶体酶或凝血因 子，形态上伴有脱颗粒的变化以及细胞表面表达黏附分子，这个过程称为 炎症细胞激活（activation of inflammatory cells）
图5 TNF-α参与组织细胞损伤
一 全身炎症反应综合征
（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血
b.其他的细胞因子
表3 其他的细胞因子
一 全身炎症反应综合征
（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血
2．炎症介质泛滥
（2）脂类炎症介质泛滥： 脂类炎症介质泛滥：
图6 脂类炎症介质的产生和作用
组织细胞损伤时，膜磷脂降解，花生四烯酸的代谢产物增多，其中PGE2和 PGI2可以扩张血管，使血管壁通透性增加，但又能抑制巨噬细胞的功能， 因此是重要的抗炎介质；TXA2能促进血小板聚集及血管收缩；
全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的 全身性瀑布式炎症反应综合征。败血症也可以指由感染引 起的全身炎症反应综合症。
一 全身炎症反应综合征
2、诊断标准
1991年ACCP/SCCM（美国胸科医师学会与危重病医学会）公布的SIRS临床诊断 1991年ACCP/SCCM（美国胸科医师学会与危重病医学会）公布的SIRS临床诊断 SIRS 标准如下 如下： 标准如下：
表1 SIRS临床诊断标准
凡是符合两个或两个以上标准的可诊断为SIRS。 凡是符合两个或两个以上标准的可诊断为SIRS。 SIRS
一 全身炎症反应综合征
3、主要临床特征
持续高代谢：耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以 持续高代谢：耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、 及高乳酸血症等。 及高乳酸血症等。 高动力循环状态：高心输出量、低外周血管阻力。 高动力循环状态：高心输出量、低外周血管阻力。 过度的炎症反应：除全身炎症的典型症状外，还包括多种炎症介质和细胞因 过度的炎症反应：除全身炎症的典型症状外， 子的失控性释放。 子的失控性释放。
在SIRS和MODS的发生发展中，以上各种炎症介质的泛滥起着关键作用。而在炎症 介质释放增多的同时，机体的抗炎反应也在增强。炎症细胞既能产生炎症介质， 也能生成具有抗炎作用的因子，两者在不同的环节上相互作用，相互拮抗。
表4 机体内主要的抗炎介质
适量的抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定；抗炎介质过量释放，则引起免 疫功能降低及对感染的易感性，即CARS。体内的炎症反应与抗炎反应是对立统一的， 二者保持平衡则可维持内环境的稳定。 若炎症反应占优势时即表现为SIRS；抗炎反应占优势时则表现为CARS。无论是SIRS 还是CARS，都反映机体炎症反应失控，最终导致多器官功能障碍综合征。
全身炎症反应综合征
systemic inflammatory response syndrome
概
要
一、全身炎症反应综合征 二、多器官功能障碍 三、防治原则 四、小结
一 全身炎症反应综合征
1、定义 2、诊断标准 3、主要临床特征 4、病因 5、始动环节 6、发病机制
一 全身炎症反应综合征
1、定义
一 全身炎症反应综合征
4、病因
1）感染性因素 70%左右的SIRS由感染引起，临床多见继发于急性腹膜炎、大面积烧伤等的大肠 杆菌和绿脓杆菌所致的败血症。肺部感染也是常见的原因，主要发生在老年人。 2）非感染性因素 严重的组织创伤，如多发性骨折、大面积烧伤、大手术或低血容量性休克等情况 下，患者有全身性感染的典型症状，但血中检测不到细菌或内毒素，主要是由创 伤的直接损害作用和坏死组织介导的炎症级联反应导致的。急性出血性坏死性胰 腺炎也是引起SIRS的一个重要原因。
图4 肠屏障功能受损及肠细菌移位
一 全身炎症反应综合征
6、发病机制
（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血
1．炎症细胞活化 2．炎症介质泛滥 （1）细胞因子泛滥 （2）脂类炎症介质泛滥 （3）粘附分子类表达增多 （4）氧自由基与NO （5）血浆源性炎症介质大量活化
（二）促炎介质/抗炎介质平衡失调 促炎介质/
一 全身炎症反应综合征
（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血
a.肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF-α的发现： ① P.Bruns 发现细菌感染后肿瘤坏死（1900）； ② W.Coley 用细菌提取物进行肿瘤治疗； ③ Shear从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS（1944）； ④ G.Algire 发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞缺氧而导致肿瘤出血性坏死； ⑤ O´Malley 发现LPS的作用是由一种血清因子（tumor-negrotizing factor） 介导； ⑥ 1985 被命名为肿瘤坏死因子 (TNF)。 TNF-α)
概
要
一、全身炎症反应综合征 二、多器官功能障碍 三、防治原则 四、小结
二 多器官功能障碍综合征
1、定义 2、对MODS的认识过程 3、MODS的分型 4、机体主要器官的功能和代谢障碍
二 多器官功能障碍综合征
1、定义
多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS ) 在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复 苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器 官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持 的综合征，称为MODS。
一 全身炎症反应综合征
（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血
2．炎症介质泛滥
（3）粘附分子类表达增多： 粘附分子类表达增多：
图7 中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制
炎症、烧伤、创伤、休克等病理过程中，中性粒细胞是血液循环中最多、最先到达 损伤部位的炎症细胞。中性粒细胞和血管内皮细胞释放大量黏附分子，包括整合素、 选择素和免疫球蛋白三个家族等。黏附分子主要介导中性粒细胞和内皮细胞的黏附 反应，从而造成白细胞聚集、血栓相成、血管阻塞、内皮损伤，加重缺血。
一 全身炎症反应综合征
3）肠屏障功能受损及肠细菌移位
有些SIRS患者没有明显的感染灶，但其血培养中可见到肠道细菌，为什么呢？ 可能原因是多种病因造成肠黏膜的机械屏障结构或功能受损，使大量细菌和内毒 素吸收入血，通过门静脉系统进入肝，而且危重病人常有单核巨噬细胞系统功能 明显降低，即肝枯否细胞对内毒素的滤过灭活能力下降，造成细菌和内毒素进入 体循环，继而激活各处的效应细胞释放炎症介质，导致SIRS的发生和发展。
一 全身炎症反应综合征
（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血
2．炎症介质泛滥
炎症细胞激活后会释放炎症介质。在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、 参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质(inflammatory mediators)。
炎症介质的特点： 炎症介质的特点： ①来源于细胞和血浆； ②通过受体介导发挥作用； ③可使靶细胞产生第二级炎症介质； ④一种介质可作用于一种或多种靶细胞； ⑤有潜在的致损伤能力。
一 全身炎症反应综合征
（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血
TNF-α是参与SIRS和MODS最重要的炎症介质，其细胞来源极为广泛，包括各种免 疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞、表皮细胞、成骨细胞等。 TNF-α的功能：① 启动瀑布式炎症级联反应；② 参与组织细胞损伤； ③ 参与创伤后的高代谢； ④ 激活凝血系统和补体系统。
一 全身炎症反应综合征
（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血
2．炎症介质泛滥
（4）氧自由基与NO： 氧自由基与NO NO： 氧自由基可以攻击细胞的所有成份，从而损伤细胞质膜、使许多酶失活等。 自由基除细胞毒性外，它还可作为信使分子参与多种细胞的信号转导过程。
图8 活性氧的产生
一 全身炎症反应综合征
（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血
2．炎症介质泛滥
（5）血浆源性炎症介质大量活化： 血浆源性炎症介质大量活化： 组织损伤可以激活补体，从而释放C3a、 C5a C3a、C5a可作为趋化因子吸引中性粒细 胞到达炎症部位，促进其呼吸爆发，从 而释放氧自由基和溶酶体酶等；还刺激 嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺。
二 多器官功能障碍综合征
2、对MODS的认识过程 MODS的认识过程
• • • • • Tilney(1973)sequential system failure(序贯性系统衰竭） Eiseman (1976)multiple organ failure（MOF） Border(1976) multiple system organ failure （MSOF） Demling（1988）创伤后多系统器官衰竭 ACCP/SCCM (1991) MOF→ MODS
2．炎症介质泛滥
（1）细胞因子泛滥： 细胞因子泛滥： 细胞因子(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、 参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。 细胞因子的特点： 细胞因子的特点： 特点 ①细胞因子都是蛋白质； ②主要由免疫细胞分泌； ③通过靶细胞上的高亲合性受体作用。 细胞因子的分类： 细胞因子的分类： 细胞因子按其功能分为：肿瘤坏死因子、白细胞介素、干扰素、集落刺激因子、 转化生长因子-β 家族、趋化因子等。目前研究最多和最清楚的是肿瘤坏死因子 (TNF-α)。
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（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血
2．炎症介质泛滥
炎症介质的分类 炎症介质的分类： 分类： 炎症介质按其来源分为细胞源性和血浆源性，细胞源性又分为细胞因子、脂类 炎症介质、黏附分子全身炎症反应综合征
（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血
图1 SIRS的病因
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5、始动环节
1、内毒素的全面启动作用 2、器官血流量减少和再灌注损伤 3、肠屏障功能受损及肠细菌移位
一 全身炎症反应综合征
1）内毒素的全面启动作用
图2 内毒素启动全身炎症反应综合征
内毒素，即脂多糖（LPS）。LPS进入血液循环后，与脂多糖结合蛋白 （lipopolysaccharide binding protein, LBP）结合形成复合物。这种复合物 通过与单核细胞或巨噬细胞表面高亲和力的受体CD14结合再作用于TLR4受体， 引起靶细胞激活并释放一系列的炎症介质。
一 全身炎症反应综合征
1）内毒素的全面启动作用
图3 LPS导致炎症介质泛滥的机制
一 全身炎症反应综合征
2）器官血流量减少和再灌注损伤
严重创伤、休克、急性出血性坏死性胰腺炎、烧伤时重要器官微循环血液灌注 减少，引起缺血缺氧，造成器官组织损伤。
在复苏治疗后的患者，体内发生缺血-再灌注损伤。缺血再灌注导致大量氧自由 基和炎症介质产生、细胞内钙超载、微血管内中性粒细胞与内皮细胞黏附增加， 发生广泛的炎症级联反应，造成组织损伤。
在第2次世界大战、60年代朝鲜战争中，外科医师发现，创伤、失血性休克等进行 大手术的病人，原先健全的器官在术后反而相继出现衰竭，造成很高的死亡率。 这一种新的临床综合征引起医学界的广泛重视，并称其为“序贯性器官衰竭”、 “多器官衰竭、“多系统器官衰竭”。但是，“多器官衰竭”这一名词过于强调 器官衰竭这一终点，未反映衰竭以前的状态。1991年美国胸科医师学会与危重病 医学会联合召开大会，将“多器官衰竭”这一术语改为“多器官功能障碍综合征 （MODS）”。 在第四届国际休克会议，对MODS和SIRS之间的关系进行了争论，有学者认为 MODS=SIRS，也有学者认为MODS比SIRS更严重，SIRS是一个过程，MODS是它的结局, MODS发生的本质是SIRS。
图9 补体的激活和作用
组胺是一种很强的舒血管物质，它与C3a、C5a、激肽一起扩张血管，增加血管通 透性，造成血管损害。组织损伤时，内、外源凝血途径均被激活，产生大量的凝 血酶，使凝血级联反应不断扩大，形成血栓，造成器官微循环障碍。
一 全身炎症反应综合征
（二）促炎介质/抗炎介质平衡失调 促炎介质/