职业性肿瘤的流行病学

职业性肿瘤的流行病学
在职业活动中，特别是在工业生产中，劳动者长时间接触有致癌作用的化学物质，容易引起某种特定的肿瘤，这称为职业性肿瘤。

有资料显示，职业性肿瘤约占全部肿瘤人数的4%。

目前，国际癌症研究中心（IARC）确认为与工农业生产有关的人类化学致癌物或工业过程有40多种[1]。

因此，预防和控制工业生产中产生的有致癌作用的职业病危害因素，是职业卫生工作者的一项重要职责。

一、职业性肿瘤的发展历史
职业性肿瘤的历史可追溯到1775年，英国外科医生Perciv al pott首次报道了扫烟囱工的阴囊癌[2]，随着工业革命的兴起，各种新物质的出现，陆续又发现职业性致癌物质或致癌生产过程。

职业性肺癌的发现可追溯到100多年前，在德国的Schneer berg铀矿的矿工52%～57%死于当时被称为“矿山病”的肺癌，这些矿工接触含有砷化钴、砷化镍及含氡的矿尘。

早在1954 年已有人怀疑石棉可能与间皮瘤有关，1960年Wager等在南非青石棉矿区发现了33 例间皮瘤才引起人们的广泛注意，至1976
年在22个西方国家共报道了4539例间皮瘤,二者关系得以肯定。

铬酸盐肺癌的报道始于1911年, 镍酸盐与鼻咽癌、肺癌的关系在20世纪30年代已证实。

多环芳烃诱发肺癌是通过煤气发生炉及炼焦工来验证的。

芥子气、氯甲甲醚同样可致肺癌的发生[3]。

进入20世纪后，随着工业时代的来临,人类科学技术水平的不断提高，工业生产活动中的致癌物也发生了一定的变化。

传统职业致癌物的特点是致癌性强、浓度高、混合接触少、靶器官单一；而新的职业致癌物的特点是致癌性弱、浓度低、混合接触多、多数靶器官与常见肿瘤一致。

由于这些特点，新的研究领域逐渐关注高新技术工业、低剂量放射接触和服务业的致癌性问题。

另一方面，分子生物学的发展为职业性肿瘤的研究提供了有力的工具，如内剂量的估计、早期生物学效应的测定、不可逆生物学效应的分析，以及敏感人群的确认等，为职业性肿瘤的研究开辟了广阔的前景[4]。

二、职业性肿瘤的流行病学特点
2.1 化学致癌物的作用特征
与一般肿瘤不同的是，职业性肿瘤的病因明确，接触某种特定的化学致癌物往往会引起相关肿瘤[5]。

化学致癌物引发职业性肿瘤有其作用特征，首先是潜伏期，劳动者在首次接触职业性致癌物到肿瘤发生有一个明显间隔期，不同的致癌物有不同的潜伏期，最短的4-6年，最长的40年以上，大多职业性肿瘤潜伏期为12-25年。

一般来说，职业性肿瘤的发病年龄要比同类非职业性肿瘤发病年龄提前[6]；其次是阈值问题，大多数毒物的毒作用存在阈值或阈剂量，即超过这个剂量时才引起健康损害，但对职业性致癌物来说，是否存在阈值尚有争议。

解决这一争议有助于职业性肿瘤预防措施的制订；第三是好发部位，职业性肿瘤往往
有比较固定的好发部位或范围，一般易在致癌因素作用最强烈、最经常的部位发生。

由于皮肤和肺是致癌物进入机体的主要途径和直接作用的器官，故职业性肿瘤也多见于皮肤和呼吸系统；最后是病理类型，职业性肿瘤往往由于致癌物不同而具有一定的病理类型：如接触强致癌物以及高浓度接触引发的肺癌多为未分化小细胞癌[7]。

2.2 常见的职业性肿瘤
由于各个国家的具体情况不一，各国规定的职业性肿瘤的名单有所不同，这是由于职业性肿瘤和非职业性肿瘤在发展过程和临床症状上没有差异，加上诊断职业性肿瘤具有职业病的法律补偿性质，因此，一般各国都是根据本国的实际情况来决定是否将某种致癌物所致肿瘤列入职业性肿瘤名单[8]。

我国卫生部和劳动保障部根据《中华人民共和国职业病防治法》规定，于2004年4月发布了我国的《职业病目录》，在职业病目录中规定了10大类115种职业病，其中第九类为职业性肿瘤，共有8种职业性肿瘤：石棉所致肺癌、间皮瘤；联苯胺所致膀胱癌；苯所致白血病；氯甲醚所致肺癌；砷所致肺癌、皮肤癌；氯乙烯所致肝血管肉瘤；焦炉工人肺癌；铬酸盐制造业工人肺癌；另外在第二类职业性放射性疾病中列入了放射性肿瘤。

除以上法定职业性肿瘤外，还有很多明确的职业因素而尚未被列入职业病名单的职业性肿瘤，如放射性物质、芥子气、木屑尘、矽尘、煤尘、金属镍、铍等可致呼吸道肿瘤；蒽、木榴油、
页岩油、杂酚油、石蜡、氯丁二烯、放射性物质、电离辐射、紫外线等可致皮肤癌；芳香胺类可致职业性膀胱癌等[9]。

肺癌的发生率与接触石棉的量有接触水平反应关系[10]，随着接触石棉颗粒浓度的降低，石棉肺和肺癌的发病率也降低，可以通过改善作业环境的办法减少石棉对人体的危害[11]。

王治明在对肺癌与石棉关系的研究中报道，在石棉工人中有1/5死于肺癌，石棉厂工人的肺癌死亡率高达1032.4/10万，而对照厂则为10. 8/10万[12]。

此外，石棉还可致间皮瘤，其致癌作用可能与石棉纤维形态有关[13]。

占石棉产量95%的温石棉可引起肺癌及腹膜间皮瘤[14]，而青石棉和铁石棉可以引起胸膜间皮瘤[15]。

另外，长期接触石棉还可以导致发生胃癌、肝癌等消化系统癌症的危险性增加[16]。

联苯胺曾经是染料行业的重要原料。

1895 年德国Rehn首先发现膀胱癌与化学染料工业的关系。

目前公认的职业性膀胱癌的化学致癌物有β-奈胺、联苯胺、4-氨基双联苯以及其它一些芳香胺类衍生物。

1954 年Case等报告了英国染料工人膀胱癌的死亡率大约增加14倍[17]。

1982年Rubine报道了意大利染料工人膀胱癌的危险度增高80倍。

欧美的研究资料表明职业性接触联苯胺及芳香胺类工人膀胱癌发生的危险性均升高[18]。

1986年Ev ans研究发现芳香胺作业工人发生膀胱癌的危险性存在种族差异,认为慢型乙酰化代谢者发生膀胱癌的危险性增加。

欧洲和非洲的居民慢性乙酰化代谢者占50%,而亚洲人大约仅为10%～15%[19]。

我国对染料化工厂的一项调查表明，从事联苯胺作业工人的膀胱癌发病率明显增高，为一般人群发病率的25倍，且工龄越长发病率越高，接触量越大发病率越高[20]。

这里要指出的是，吸烟和工种差异对联苯胺致膀胱癌可能有协同作用[21]。

苯是工业生产中经常使用的原材料。

接触高浓度苯可引起白血病，国外报道的苯所致白血病病例已有几百例[22]。

苯致白血病以急性粒细胞性白血病最常见，也可引起较罕见的红白血病[23]。

值得注意的是，苯所致白血病的发病通常继发于苯中毒所引起的全血细胞减少或再生障碍性贫血之后。

我国报道的白血病病例，在发病前多出现血细胞减少或再生障碍性贫血[24]。

吸烟在白血病的发病过程中可能有一定的系统作用[25]。

氯甲醚多用于生产离子交换树脂。

上海的一项调查表明，氯甲醚类作业工人的肺癌发病率为889.68/10万，肺癌死亡率为5 33.81/10万，显著高于一般人群，而且发现氯甲醚类作业工人的肺癌发病率随接触年限的增加而增加[26]。

氯甲醚所引起的肺癌多为未分化小细胞型肺癌，恶性程度高。

砷在自然界中广泛存在，在地壳中主要是以硫化物矿的形式存在，如雄黄、雌黄、砷黄铁矿等。

接触无机砷化合物可引起皮肤癌和肺癌，其危险度一般比一般人群高2-8倍，我国某雄黄矿的调查材料表明，该矿的劳动者肺癌发病率达234.2/10万，比该矿所在地省会居民高25.1倍，比该矿所在地县居民高101.8倍[27]。

氯乙烯单体是生产塑料聚氯乙烯的原料。

接触氯乙烯可引起肝血管肉瘤，多见于接触氯乙烯的清釜工。

目前全世界报道的氯乙烯所致肝血管肉瘤有一百多例[28]。

对全国12个城市13个聚氯乙烯厂工人进行调查发现,接触组男工肝癌死亡率显著高于全国中等城市男性的肝癌死亡率（P<0.05）。

接触组男工肝癌的发病年龄显著小于对照组(P<0.01)[29]美国于1942～1972年间对一万多名氯乙烯接触工人进行了长达30年的随访，并与1995年进行了数据更新，结果显示，接触氯乙烯工人患肝血管肉瘤的SMR为259（284～446），患脑瘤的SMR为142（100～197），并首次发现了氯乙烯暴露与软组织癌之间的关系，SMR为270（139～4 72）[30]。

焦炉作业一般分为炉顶、炉侧和辅助作业，我国的调查资料显示，焦炉工人的肺癌发病率比一般人群高，并按炉顶、炉侧和辅助作业顺序递减[31]，1971年美国统计发现美国焦炉工人的肺癌高发，平均潜伏期为21年[32]。

铬酸盐制造业工人的肺癌的发病率比一般人群高。

据国外调查资料报道，铬酸盐生产工人发生肺癌死亡的危险性比一般人高出3-30倍，因肺癌引起的死亡约占死因的20%～45%（一般人群为1%～2%）[33]；1986年我国的一项调查显示，铬酸盐制造业男性工人肺癌的发病率为66.49/10万，对照男性人群标化肺癌发病率为26.49/10万[34]。

三、职业性肿瘤的危险因素
职业性肿瘤的危险因素是指与职业有关的，在一定条件下能使正常细胞转化为肿瘤细胞，且能发展为可检出肿瘤的危险因素，主要包括化学因素、物理因素、及生物因素等，最主要的是化学因素，其中物理因素约占5%～10%，生物因素约占5%，其余多为化学因素所致。

职业性肿瘤的危险因素最常见的是化学致癌物和某些工业
过程。

工业过程作为职业性肿瘤的危险因素，是因为在某些工业过程中劳动者特定的肿瘤高发，但又未完全明了特定的致癌物，因此把整个工业过程视为危险因素，如焦炭炼制、铬酸盐制造、家具制造、橡胶制造等工业过程[35]。

国际癌症研究中心（IARC）2004年7月最新公布的化学物质对人致癌性总评价表中对900种化学物质进行了致癌性评价。

根据致癌危险性，国际癌中心将900种化学物质分为五组[35]。

1组为对人致癌物质，有95种，系有充足的流行病学资料证明是致癌物，如砷、石棉、苯、联苯胺、二氯甲醚、铬、焦油、沥清、氯乙烯、对-氯-邻-甲苯胺等；2A组为对人大概致癌物质，有6 6种，系流行病学资料不充分，但是动物实验资料充足的物质，如丙烯腈、铍、镉、环氧氯丙烷、环氯乙烷、甲醛、多氯联苯等；2B组为对人可能致癌物质，有241种，系流行病学资料不足，但动物资料充足，或流行病学资料有限，动物资料不足的物质，如丁二烯、四氯化碳、氯仿、苯乙烷等；3组为对人的致癌性尚无法分类的物质，有497种，系目前资料不足不能判别其致癌性
的物质，如吡啶、5-氯-邻-甲苯胺、三乙醇胺等；4组为目前资料可认定为无致癌性的物质，有1种。

不同机构的致癌物的分类方法有所差异，下表比较了IARC、EPA、EEC对致癌物的分类标准[36]。

表1 IARC、EPA、EEC对致癌物的分类标准
机构
分
级
定义说明
国际癌症研究机构(IARC) 1 人类致癌物流行病学证据充分
2A
很可能的人类
致癌物
动物实验证据充分而流行病学
证据有限
2B
可能的人类致
癌物
动物实验证据充分而流行病学
证据不足或流行病学证据有限
但动物实验证据不足
3 难以分级致癌性证据不足
4 无致癌性无致癌证据
美国环境保
护署(EPA)
A 人类致癌物流行病学证据充分
B1
很可能的人类
致癌物
流行病学证据有限
B2
很可能的人类
致癌物
动物实验证据充分
C
可能的人类致
癌物
动物实验证据有限
D 难以分级
流行病学或动物实验证据不足
或很少
E 无致癌性无致癌证据
欧洲经济共同体(EEC) 1 人类致癌物流行病学证据充分
2 被认为可能对动物实验证据充分
人致癌
3 可以的致癌物致癌性的证据不足
（修改自：Echobichon DJ.The Basis of Toxicity Testing,199 7）
四、职业性肿瘤的监测
目前，我国还没有建立起一个完整的职业性肿瘤的监测网络，也没有形成有效的职业性肿瘤的预测机制[37]。

因此要开展职业性肿瘤的监测，首先应当建立健全职业性肿瘤报告、致癌物监测、职业性肿瘤医学监护和劳动者个人健康档案等体系，为开展职业性肿瘤的监测和流行病学调查积累资料[38]。

4.1 职业性肿瘤报告体系
职业性肿瘤是职业病的一个大类，属于常规的职业病报告系统。

但是在肿瘤的诊断过程中，医生往往容易忽视职业因素。

这首先是因为职业性肿瘤与非职业性肿瘤较难鉴别；其次是接触致癌物所致职业性肿瘤一般要有15～20 年的潜伏期，当劳动者患上肿瘤后，医生和患者往往都不会去考虑职业因素。

因此，加强医生和劳动者对致癌物的认识，促使医生在肿瘤的诊断过程中充分考虑职业因素，做好职业性肿瘤的鉴别诊断，是完善职业性肿瘤报告体系的一个重要内容[39]。

同时，卫生部门应当加强职业性肿瘤报告的管理，强化医疗卫生机构和医务人员的职业性肿瘤法定报告人意识，使职业性肿瘤的发病状况能如实得到反映[40]。

4.2 致癌物监测体系
职业性肿瘤在临床诊断时要参考既往致癌物接触状况，因此，收集工业企业与致癌物相关的原材料、产品、工艺过程的信息资料，并开展作业场所致癌物定期规范的监测，保存监测资料，对职业性肿瘤的鉴别诊断有着重要的意义[38]。

卫生部门在建立本地区职业病危害因素监测网络时，应当予以致癌物监测重要的地位。

4.3 职业性肿瘤医学监护体系
对接触职业性致癌物的人群进行医学监护，有助于职业性肿瘤的早期发现和鉴别诊断。

上海曾对7家染料化工厂接触联苯胺的工人进行了长达18年的职业性膀胱癌的医学监护，监护方法采用尿脱落细胞巴氏分级法，结果发现膀胱癌诊断前医学监护列为复查对象的占50%[41]。

4.4 劳动者个人健康档案体系
目前，在职业活动中劳动者的流动性比较大，因此，建立劳动者的个人健康档案，能够使医生在肿瘤的诊断过程中，充分了解和掌握劳动者在不同的职业活动时期接触职业性致癌物的状况，包括接触职业性致癌物的种类、时间、接触水平，从而有助于职业性肿瘤的早期发现和鉴别诊断[42]。

上海正在逐步建立《上海市职业病预防控制信息管理系统》，在这一信息管理系统中，纳入了8种职业性肿瘤的危险因素的收集[43]。

因此，只要这一信息管理系统的信息收集比较完整，劳动者在本市不同企业接触职
业性致癌物的状况就能够检索查询，为临床医生提供一份比较完整的劳动者个人健康档案。

五、职业性肿瘤的预防措施
职业性肿瘤的危险因素比较清楚，因此采取相应的措施加以预防，则能够控制或降低发病[44]。

5.1 控制致癌物的使用
在工业生产中，尽可能地禁止或避免使用致癌物，如根据《中国禁止或严格限制的有毒化学品名录（第一批）》，就应当禁止或严格限制使用青石棉、砷和砷化合物。

对目前工业生产中无法替代的致癌物，应当根据致癌物的分类，制定严格的安全卫生管理措施，并提出相应的技术标准，严格控制劳动者接触水平[45]。

5.2 淘汰落后工艺，改革工艺技术
在工业生产中，应当淘汰落后的工艺技术，特别是产生致癌物的工艺技术，如根据我国相关的法律规定，就应当淘汰落后土法炼砷、联苯胺和联苯胺型偶氮染料等落后的工艺技术。

同时对不能立即淘汰的工艺技术。

应当改变工艺路线。

控制致癌物的产生。

或降低致癌物的活性。

5.3 建立健全健康监护制度
对接触致癌物的劳动者要建立定期的健康监护制度，并采用易行且敏感的筛选方法，尽可能检出职业性肿瘤前期的异常改变
或在早期阶段的肿瘤。

同时应当建立健全个人健康档案，准确估计劳动者的致癌物个人接触水平[46]。

5.4 加强健康教育，提高自我保护能力
通过职业安全卫生知识的培训，提高劳动者的自我保护意识，养成良好的个人行为[47]。

在工作时，劳动者应当注意加强个人防护，严格执行安全卫生的操作规程；工作后应当及时换下工作服，洗淋浴，不把工作服带回家中，防止致癌物的二次污染。

同时要注意生活规律，锻炼身体，做到心情愉快，劳逸结合，增加机体的防癌抗癌的能力。

5.5 注意饮食保健，合理营养结构
很多调查研究资料报道，增加食物中蔬菜、水果的摄入量，尤其多食富含胡萝卜素、维生素C、维生素E、叶酸、微量元素硒等食品，可以增加机体的防癌抗癌能力，如夏威夷多民族人群的一项调查发现，每月摄入维生素A少于2.5万国际单位者，患肺鳞癌的危险性高于每月摄入维生素A大于15万国际单位者。

中美科学家在云锡矿工肺癌的研究中，发现葱蒜类对肺癌有防护作用。

硒可拮抗某些职业肿瘤、金属毒物及其他一些有害毒物,但硒的毒作用带较窄，应用时应加强谨慎[48]。

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