以二尖瓣狭窄为主的心脏瓣膜病

以二尖瓣狭窄为主的心脏瓣膜病

发表时间：2010-01-12T15:54:15.357Z 来源：《中外健康文摘》2009年第30期供稿作者：刘志强1 吴斌2 [导读] 在我国以北方地区较常见，多发生于20～40岁，女性多于男性，明显二尖瓣狭窄多在风湿热后2～10年出现，大多为慢性表现刘志强1 吴斌2

(1河南省新乡市中心医院心血管内科河南新乡 453000；2酒泉市玉门油田医院甘肃酒泉 735019) 【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2009)30-0093-02 二尖瓣狭窄(mitral ste- nosis)是由于各种原因致心脏二尖瓣结构改变，造成二尖瓣开放受限，引起左心室回心血量减少、左心房压力增高等一系列心脏结构和功能的变化。在病因中，以风湿性最常见。其中，单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心瓣膜病中的40%，约为二尖瓣狭窄合并关闭不全发病率的1倍。在我国以北方地区较常见，多发生于20～40岁，女性多于男性，明显二尖瓣狭窄多在风湿热后2～10年出

现，大多为慢性表现。本病目前尚无特效根治药物，预后主要取决于瓣膜狭窄程度、心房室增大情况和风湿活动的复发、是否出现并发症有关。因此，早诊断、早治疗是关键。心脏介入手术及时治疗可根治。一临床表现

(一)症状

通常情况下，从初次风湿性心脏炎到出现明显二尖瓣狭窄的症状可长达10年，此后10～20年逐渐丧失活动能力。

1.呼吸困难劳力性呼吸困难为最早期的症状，主要为肺的顺应性降低所致。随着病程发展，日常活动即可出现呼吸困难，以及端坐呼吸，当有劳累、情绪激动、呼吸道感染、性交、或快速心房颤动等诱因时，可诱发急性肺水肿。

2.咳嗽多在夜间睡眠时及劳动后，多为干咳；并发支气管炎或肺部感染时，咳黏液样或脓痰。左心房明显扩大压迫支气管亦可引起咳嗽。

3.咯血①痰中带血或血痰，与支气管炎、肺部感染和肺充血或毛细血管破裂有关；常伴夜间阵发性呼吸困难；二尖瓣狭窄晚期出血肺梗死时，亦可咯血痰。②大量咯血，是由于左心房压力突然增高，以致支气管静脉破裂出血造成。多见于二尖瓣狭窄早期，仅有轻度或中度肺动脉增高的患者。③粉红色泡沫痰，为毛细血管破裂所致，属急性肺水肿的特征。

4.胸痛约有15%的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现，可能是由于肥大的右心室壁张力增高，同时心排血量降低致右心室缺血引起。经二尖瓣分离术或扩张术后可缓解。

5.血栓栓塞 20%的二尖瓣狭窄患者在病程中发生血栓栓塞，其中80%有心房颤动。栓塞可发生在脑血管、冠状动脉和肾动脉，部分患者可反复发生，或为多发性栓塞。

6.其他症状左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经，引起声音嘶哑；左心房显著扩大可压迫食管，引起吞咽困难；右心室衰竭时可出现食欲减退、腹胀、恶心。

(二)并发症

主要有心房颤动、急性肺水肿、血栓栓塞、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎及肺部感染等。二诊断标准

1.风湿热的病史。

2.劳力性心悸、气促、夜间阵发性呼吸困难，咳嗽、咳痰、咯血，腹胀、纳差、少尿和水肿。

3.心尖区可触及舒张期震颤并可闻及舒张期隆隆样杂音、二尖瓣开放拍击音、第一心音亢进，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，肺动脉瓣听诊区还可闻及收缩早期喷射音或哈气样舒张期杂音。

4.肝肿大，肝颈静脉回流征阳性和水肿。

5.X线心脏像示左房、右室增大，肺动脉段突出。

6.心电图示P波增宽、双峰，右心室肥厚。

7.M型超声示二尖瓣前叶曲线呈城墙样改变；二维超声显示二尖瓣瓣口面积小于2.5cm2，开放受限，彩色血流束变细，频谱呈正向湍流图形，全舒张期血流速度增快。通过典型体征、X线和心电图，多可作出诊断，超声心动图有助于判断病变类型和程度。也需注意和其他有舒张中晚期隆隆性杂音的疾病鉴别。如：①功能性二尖瓣狭窄；②左心房黏液瘤；③先天性二尖瓣狭窄，较少见，二尖瓣呈降落伞样畸形，亦可位于腱索及乳头肌平面多在幼儿期出现，常早期死亡。三治疗原则

1.抗风湿活动、抗感染以及其他各种诱发因素的纠正。

2.纠正心力衰竭及其他并发症。

3.对症支持治疗。

4.二尖瓣手术治疗及介人性瓣膜扩张治疗。

四补液方法

(一)常规方法

1.风心病需预防风湿热复发，用青霉素G 800万U+10%葡萄糖溶液250ml，每4周静点一次，长期甚至终身应用。

2.预防感染性心内膜炎，当患者感冒或者感染时使用青霉G 800万U+10%葡萄糖溶液250ml静滴。

3.呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐，口服利尿剂，如呋塞米20～40mg或螺内酯20～40mg，每天三次。避免和消除可能诱发急性肺水肿的因素(如贫血、急性感染)；如伴窦性心动过速而无严重肺动脉高压、右室衰竭和低血压时，用β受体阻滞剂减慢心率，以扩张静脉为主的扩血管药，如硝酸异山梨酯等虽可降低左房压，但亦具一定的扩张小动脉作用，如所致周围血管阻力下降不能被流经狭窄瓣口的有限心排血量代偿，则可引起动脉血压明显下降，故应谨慎使用强心、利尿、抗生素、心肌营养等药物。目的：通过左房压下降而减轻症状和提高运动耐量。

(二)特殊方法

如入院时有严重的并发症，补液及用药时应该注意。

1.右心衰竭明显或出现快速心房颤动时，用洋地黄类制剂可缓解症状，控制心室率毛花苷丙的半衰期短，经常使用毛花苷丙0.2～0.4mg+50%葡萄糖溶液40ml静脉推注。对急性心房颤动或持续性心房颤动病程小于1年，无高度或完全性房室传导阻滞和病态窦房结综合征者，可选择电复律或药物复律(胺碘酮、奎尼丁等)。本病患者常有肺静脉压力增高及肺淤血，易合并肺部感染。出现肺部感染后往往加重或诱发心力衰竭。此时抗感染治疗显得尤为重要，抗感染力度要加大，通常用青霉素类或头孢类抗生素，如头孢三嗪4.0g+10%葡萄糖溶液

250ml静脉点滴，一天一次。

2.心房颤动的治疗原则为控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。出现持续性心房颤动一年以内者，应考虑药物或电复律治疗。对长期心力衰竭伴心房颤动者可采用抗凝治疗，通常使用阿司匹林100～300mg口服，一天一次；或者华法林初始剂量3mg口服，一天一次，以预防血栓形成和动脉栓塞的发生。血流动力学稳定者，首先静注毛花苷丙0.4mg+50%葡萄糖溶液40ml以降心室率，若无效，可静注β受体阻滞剂(普萘洛尔、艾司洛尔)5～10mg、维拉帕米或地尔硫革；心室率控制后未自动恢复窦性心律者，可行电复律术或用药物(普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮或奎尼丁)转复。不宜复律、复律失败或转复后不能维持窦性心律而心室率快者，应每日服用地高辛0.125～0.25mg，每天一次，控制休息时心室率为70次/min左右，如疗效欠佳或轻微活动后心室率即显著增快，可加用地尔硫革、维拉帕米或阿替洛尔。

3.大咯血者应采取坐位，用镇静剂，如地西泮10mg肌注，静脉注射利尿剂，如呋塞米40～100mg。目的：降低肺静脉压。

4.急性肺水肿时，急性发作伴肺水肿时静注药物毛花苷丙0.2～0.4mg+50%葡萄糖溶液40ml静脉推注，毛花苷丙40～100mg入壶或静脉推注。目的：减慢心室率，减少血容量，进而达到减轻心脏前负荷。

50%～75%的患者发生充血性心力衰竭，为二尖瓣狭窄的主要死亡原因。呼吸道感染是心力衰竭的常见诱因，在女性患者中和分娩亦常诱发心力衰竭。急性肺水肿是重度二尖瓣狭窄的急重并发症，多发生于剧烈体力活动、情绪激动、感染、突发心动过速或快速心房颤动时，在妊娠和分娩时更易诱发。上述情况下心室率明显加快，左心室舒张充盈时间缩短，肺循环血量增加，左心房压力明显升高，导致肺毛细血管压力增高，血浆渗出至组织间隙或肺泡内，从而引起急性肺水肿。

5.抗凝治疗，对长期心力衰竭伴心房颤动者可采用抗凝治疗，以预防血栓形成和动脉栓塞的发生。有栓塞史或超声检查见左房血栓者，无论有无心房颤动，如无禁忌证，应长期抗凝治疗(华法林)。

6.右室衰竭时以限制钠盐摄入、应用利尿剂和地高辛为主。呋塞米20～40mg人壶或静脉推注，毛花苷丙0.2～0.4mg+50%葡萄糖40ml 静脉推注。其使用方法见有关章节。

7.外科治疗有经皮穿刺二尖瓣球囊分离术、二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术。治疗关键是解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差。

五配伍禁忌

1.洋地黄类药物是一种有选择性作用于心脏、加强心肌收缩力的强心药物。目前，这类药物仍为用于治疗各种原因引起的心功能不全(充血性心力衰弱)最有效的药物。然而，洋地黄类药不仅治疗安全范围较小，而且与某些药物配伍使用时可使强心作用降低或使其毒性增加。因此，临床配合使用时应注意下列配伍禁忌：

(1)肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱及类似物；

(2)奎尼丁；

(3)利血平；

(4)维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、普罗帕酮；

(5)钙制剂；

(6)保泰松、苯巴比妥、苯妥英钠等；

(7)消胆胺；

(8)氢氯噻嗪、呋塞米、利尿酸等排钾利尿药；

(9)普萘洛尔、阿替洛尔、吲哚洛尔等β受体阻滞剂；

(10)新霉素；

(11)琥珀酰胆碱。

2.利尿剂使用禁忌保钾利尿剂禁与血管紧张素转换酶抑制剂合用；β受体阻滞剂禁用于心衰的患者；血管紧张素转换酶抑制剂禁用于妊娠妇女；钙通道阻滞剂与利尿剂不是好的组合，而与血管紧张素转换酶抑制剂联合适用于糖尿病肾病；血管紧张素转换酶抑制剂与保钾利尿剂合用可以防止低血钾；β受体阻滞剂不宜与利尿剂长期合用，因可引起血糖和血脂紊乱。

3.双香豆素类药物及口服降血糖药易受到阿司匹林的置换而分别产生出血和低血糖反应。抗凝血药华法林和抗血小板药阿司匹林合用可能导致出血。

4.配制有抗生素时原则上一支注射器配制一瓶，抗生素与许多的药物有配伍禁忌，而在配药时一定牢记这一点。

5.在心功能衰竭时使用的抗心律失常药，抢救心源性休克时用药均应注意其各自的配伍禁忌。