血脂与心力衰竭

心力衰竭（HF）是老年患者住院的主要原因，也是心血管疾病患者的主要死亡原因。深入探讨可校正的危险因素对于HF的早防早治具有重要意义。最新的一项Framingham心脏研究结果表明，血脂异常是HF发生的一个独立预测因子，合理的调脂治疗可能降低患者HF 发生的风险。

血脂与心力衰竭的关系由来已久

之前，已经有一些观察性研究对血脂和HF的关系做了大量阐述。Framingham心脏研究的历次调查中发现，总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C)比值与HF风险直接相关，这表明不论总胆固醇比值升高还是HDL-C降低，都对HF风险产生影响。还有研究显示，左室收缩功能和舒张功能减退均与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高和HDL-C降低有关Kannel等报告总胆固醇与HDL-C比值的升高与HF风险增加相关。一项病例对照研究提示HDL-C降低和甘油三酯升高与扩张性心肌病存在独立相关性。Ingelsson等也认为HDL-C的下降和载脂蛋白B/A1比值的升高，均可在社区前瞻性研究中独立预测HF发生风险。医师健康研究的调查人员认为过多蛋类食品（含高胆固醇)的消耗是HF危险因素之一。同样，动脉粥样硬化社区研究报告，饱和脂肪摄入过多是HF发生的危险因素。另一个来自乌普萨拉的前瞻性研究认为代谢综合征（通常与甘油三酯升高和HDL-C降低有关)也是HF危险因素之一。

二者关系逐步清晰

尽管上述研究对个体血脂水平与HF的关系进行了初步评估，但从未使用前瞻性的方式，以社区为基础，同时校正与HF风险相关的临床因素（包括随访期间发生的心肌梗死)，来系统研究未患冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）人群中血脂对HF的影响。

最近的这项Framingham心脏研究，样本量较大，而且排除了基线CHD的干扰，对HF事件进行了标准化定义和密切监测。研究者通过对随访过程中发生的心肌梗死（MI）进行校正或未校正的主要血脂组别进行综合分析，来评估血脂水平改变对HF的中期或长期的影响。研究

在这项以社区为基础的非CHD人群中进行的大型研究中，最主要的是发现HDL-C水平与HF风险呈负相关。HDL-C作为连续变量和分组变量，或作为单基线变量和周期更新变量，都对HF的发生具有很强的预测价值。其中，15%的HF事件可归因于HDL-C降低（男性＜40 mg/dl,女性＜50 mg/dl)。

这项研究共入组6860例无CHD基础的受试者（平均年龄44岁；54%为女性)，旨在校正引起HF的其他危险因素和MI的影响，经过长期随访观察HDL-C和非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C)变化与HF发生的相关性。平均随访26年后，有680例受试者（49%女性)发展为HF。结果发现，非HDL-C低组（＜160 mg/dl)和非HDL-C高组（≥190 mg/dl)未经校正的HF发生率分别为7.9%和13.8%，而高HDL-C 组(男性＜55 mg/dl , 女性＜65 mg/dl)和低HDL-C组(男性≥40 mg/dl，女性≥50 mg/dl) 的HF发生率分别为6.1%和12.8%。

在多变量模型中，作为模拟连续变量的基线非HDL-C和HDL-C，每增加一个标准差，对应的HF危险度（可信区间)分别为1.19（1.1~1.27)和0.82（0.75~0.90)。在每8年更新血脂情况的模型中，相应的HF危险度（可信区间)分别为1.23（1.16~1.31)和0.77 (0.70 ~ 0.85)（见表)。与血脂水平较为理想的受试者相比，非HDL-C升高和HDL-C降低的受试者HF风险分别增高29%和40%；而非HDL-C升高和HDL-C降低的受试者人群归因危险度分别是7.5% 和15%。即使进一步校正随访期间发生的MI的影响，非HDL-C 和HDL-C与HF风险的相关性仍具有统计学意义。

分析

; 在这项研究中，排除基线CHD，校正随访中发生的MI的影响之后，血脂浓度与HF发病率有恒定的相关性。这说明血脂对HF发病率的作用不受MI的影响。虽然观察性研究的结

果无法确立因果关系，但是其显示的相关强度、相关方向、相关的连续性及时序关系都符合因果关系。

然而，这项研究也存在一定的局限性。首先虽然在入选时仔细排除了CHD受试者，但结果可能会被初始基线中未发现的潜在疾病和随访过程中无法识别的事件干扰。其次，研究中部分对象缺乏连续的甘油三酯水平监测，因此无法评价甘油三酯与HF风险的关系。

在临床上有1/4~1/3的MI不能被识别。因此，校正临床MI后剩余的HF风险也可能与未被识别的MI有关。

此外，积极抗高血压治疗，严格控制糖尿病和血脂异常，以及MI后生活方式改善，都可以减少这些因素与HF风险程度的相关性，这些会对时间相关的事件统计分析产生混杂影响。也可能同时使用一些防治HF的药物如利尿剂、?茁受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂等会对研究结果产生影响。与对照人群相比，血脂异常的高危人群有更多机会接受以上药物治疗，这样会使本研究结果向阴性偏移。并且由于缺少射血分数的资料，也不能确定与血脂异常相关的HF是否同时合并射血分数降低。

另外，这项研究对象均为欧洲后裔，研究结果对于其他种族是否适用也有待进一步的研究。调节血脂异常需尽早

血脂异常是动脉粥样硬化的危险因素，是促进MI的重要诱因，也是HF发生的一个重要机制。虽然有人认为血脂异常能影响MI的发生，而与HF风险无关，但这项最新研究支持血脂异常对心肌的影响独立于MI的假设。

许多迹象表明，心脏结构功能异常的发展过程中存在血脂紊乱。人群观察表明总胆固醇升高与血压升高、动脉硬化加重、血管顺应性降低、左室扩大及心室肥厚有关。高胆固醇饲料喂养动物实验显示，饮食诱导的高胆固醇血症导致心脏收缩和舒张功能下降，左室舒张末期容量和压力增大，以及心肌灌注压力反应性下降。HDL-C下降导致左室增大，舒张功能下降和射血分数降低（无论冠脉正常或狭窄)。

另外，一些临床研究的回顾性分析显示，接受降脂治疗的血脂异常患者HF发病率下降。临床干预研究还表明，对无明显CHD证据但存在血脂异常的HF患者，采用他汀治疗效果更好。

HDL-C与HF发生率呈负相关，可能与HDL颗粒对心血管的保护作用有关。HDL除促进胆固醇从巨噬细胞中流出（从而降低MI的发生和MI后HF风险)以外，HDL及其组成蛋白具有多种生物效应。

炎症反应可促进HF发展，HDL通过其抗炎特性发挥HF保护作用。HDL也可抑制细胞表面粘附分子的表达，阻止单核细胞浸润内皮，进一步对抗促进临床HF的炎症过程。HDL 浓度升高提高血管内皮功能，降低低密度脂蛋白氧化，从而防止血管重塑和心肌缺血。HDL 还可通过促进祖细胞介导的血管内皮修复，减少心脏和血管重塑的风险。这些机制可以解释HDL-C的保护伞作用。值得注意的是，最近的2个临床试验CORONA和GISSI-HF研究，评估了瑞舒伐他汀在心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的HF患者中降低心血管死亡风险、非致死性心血管事件风险和HF入院率的疗效。但都未能证明他汀的使用对HF患者生存率产生显著益处。HF是所有危险因素、心肌损伤和纤维化导致的终末期事件，因此当心肌细胞损伤和HF已经发生，即使纠正了HF患者的异常血脂水平，也不能提高存活率，因为降脂治疗已无法矫正这个阶段的心肌损伤。

结语这项研究，在对来源于健康自由居住的对象前瞻性观测的血脂水平浓度进行动态综合评价的基础上，证明了HF风险度增加与非HDL-C升高和HDL-C降低有关，为降脂治疗有益于降低HF发生率的研究增添了理论依据。尤其值得注意的是，研究表明15%的心力衰竭由HDL-C浓度降低引起。鉴于社区人群中血脂异常发生率高，本次研究结果提示可通过加强对血脂异常治疗而降低心力衰竭发生的可能。