出生缺陷监测的研究进展

出生缺陷（birth defect ）也称先天异常（congenital anomaly ），是指出生时就存在的因胚胎发育紊乱引起的形态、结构、功能、代谢、精神、行为等方面的异常，包括先天畸形、智力障碍、代谢性疾病等。全世界每年大约有500 万出生缺陷婴儿出生，这不仅给患儿及其家庭造成沉重的精神及经济负担，也给社会带来巨大的压力，并直接影响着人类的兴旺和繁荣。因此，了解出生缺陷的基本规律，采取干预措施，减少出生缺陷的发生，是提高全世界人口素质的有效方法。出生缺陷监测正是了解出生缺陷的系统工程，是研究出生缺陷的基础。现就出生缺陷监测的进展作以综述。

1　国际出生缺陷监测的发展

1.1　出生缺陷监测的起源

20 世纪60 年代初期，欧州、美国、澳大利亚、巴西等国家相继报告了孕妇早期服用“反应停”作为镇静或止吐剂后，引起大量以胎儿肢体短缩（海豹畸形）为主要特征的多发畸形儿出生。当时30多个国家（包括我国台湾）共报告了“反应停”畸形儿1万余例，成为全世界范围的灾难性事件。

“反应停”事件后，各国认识到了出生缺陷的严重性。1964年，许多国家开始了出生缺陷监测工作。1974 年，成立了国际出生缺陷监测情报交换所。当时交换所的主要任务是通过定期交换资料、国际性协作和提供咨询、援助等来预防出生缺陷的发生。国际出生缺陷监测情报交换所成立时成员为11个，之后多个国家和地区相继加入，目前，全世界有42 个国家或地区成为信息交换所的成员。1985 年，我国四川省监测方案被接纳，成为交换所的正式成员。1.2　出生缺陷监测的影响和作用

出生缺陷监测是收集出生缺陷资料的系统工程，是开展出生缺陷干预的基础工作。通过收集、分析资料，确定出生缺陷种类、影响因素、集散地等，使政府和医学界了解出生缺陷的发病特点和流行趋势，从而采取有效措施，降低出生缺陷发病率，特别是预防出生缺陷的广泛流行或爆发。国际出生缺陷监测情报交换所在提供出生缺陷信息、减少出生缺陷方面发挥了重要作用。1982 年，法国中东部出生缺陷监测网发现孕妇早期服用丙戊酸药（抗癫痫药）

与脊柱裂的发生有关，迅速上报交换所。交换所快速要求各成员对这一发现进行分析，结果来自其它大多数监测网的信息证实了这一事实。随后各国加强了对该药致畸性的宣传。1983 年，美国亚特兰大出生缺陷监测网发现孕期使用13一顺一视黄醇（一种治疗严重痤疮的药物）与一种较为典型的多发畸形有关，引起了人们的警觉，从而使人们对该药的致畸性有了更深的了解。正是由于交换所对所收集的资料做出快速及时的反应，才避免了类似“反应停”悲剧的重演。可见，系统、集中监测出生缺陷，了解其特性、变迁及影响因素，从而采取应对措施，是减少出生缺陷的重要措施。

四十多年来，国际出生缺陷监测工作有了很大发展。出生缺陷监测的功能也由最初的单一监测功能发展为多种功能，例如用于评价出生缺陷对围产儿死亡率的影响及影响程度；用于评估出生缺陷干预的效果；用于研究出生缺陷带来的社会负担和其他医学科学研究等。目前，出生缺陷监测已成为基础性研究，同公共卫生干预、效果评价、临床诊治、经济负担等多个领域合作[1]。1.3　监测方案和监测时限

国际出生缺陷监测情报交换所成立时，考虑到各个成员国或地区的政治、经济、地理等因素有所不同，不强求统一的模式，各成员可根据本土情况制定自身的监测方案。交换所推荐基本监测方案分为两大类：人群监测与医院监测。人群监测需要大量人力、物力，而医院监测能节省人力财力，WHO 向发展中国家推荐使用医院监测。多数成员则以人群监测为基础，少数成员以医院为基础监测。我国是发展中国家，监测方案最初采取以医院为基础的监测方案。

在不同的监测方案中，观察期限也不同。观察期的起始期限可采用孕周或出生体重为标准，孕周可采用孕16w 、20w 、24w 、28w 等，体重可采用400g 、500g 或1000g 以上者。最长监测期限也不同，多以出生后7天为最大时限，也有出生后几天、1个月或1年等，WHO 向发展中国家推荐监测最大时限以新生儿出院标准。我国最初采用围产期即孕28w 到出生后7天作为监测的观察期。

2　我国出生缺陷监测的发展与现状

我国出生缺陷监测起步于上世纪八十年代初。1982年至1985年，肖坤则教授在四川省进行了以医院为基础的出生缺陷监测，1985年四川省被接纳为国际出生缺陷监测交

基金项目：东城区近20年围产儿出生缺陷状况调查，编号：2014-3-001

出生缺陷监测的研究进展

肖文霞，陈燕杰

（北京市东城区第一妇幼保健院，北京　100007）

摘　要：出生缺陷监测是了解出生缺陷的系统工程，是研究出生缺陷的基础。我国的出生缺陷监测已取得了巨大的成就，并发挥了重要作用。近年来，越来越多的学者认识到我国出生缺陷监测系统的不足，并试图探索适合我国国情的更能全面反映我国出生缺陷水平的新途径。

关键词：出生缺陷；医院监测；人群监测中图分类号：R 726.2 文献标识码：B 文章编号：1006-9534（2016）04-0009-03DOI:10.13404/ki.cjbhh.2016.04.005

换所成员。1986年10月～1987年9月卫生部组织了29省（市、自治区）945所医院参加的全国性出生缺陷监测，首次掌握了我国围产儿出生缺陷的种类、顺位、发生率及其地域、人群和季节的分布，填补了我国在出生缺陷监测领域的空白，标志我国出生缺陷监测全面开展。

经过近三十年的发展，我国目前主要有两个出生缺陷监测系统。一个是始于20世纪80年代的以医院为基础的全国出生缺陷监测系统，监测时段从孕满28w到出生后7天；另一个是在局部地区开展的以人群为基础的出生缺陷监测系统，监测时段从孕满20w到出生后42天。

2.1　以医院为基础的监测

2.1.1　该方法从1986年起一直使用至今，仍是目前主要的监测方法。在全国各个省（市、自治区）的监测点范围内，选择县及县级以上医院、妇幼保健院所作为国家级监测医院；各省在国家级监测医院的基础上扩大监测点，建立了本省的出生缺陷监测点和出生缺陷的本地资料，以获取能反映本省情况的代表性数据，从而形成了覆盖全国的以医院为基础的出生缺陷监测系统。由接受培训的专业人员负责收集资料，定期上报，专家组审核，录入，进行统计分析。

2.1.2　监测时限：监测对象为在监测医院内住院分娩的28w至产后7天的围产儿（包括活产、死胎、死产）。2003年起将整个孕期发现的畸形均纳入监测范围。

2.1.3　监测类型：目前有23类，为：无脑畸形、脊柱裂、脑膨出、先天性脑积水、腭裂、单发唇裂、唇裂合并腭裂、小耳（包括无耳）、外耳其它畸形（小耳、无耳除外）、食道闭锁或狭窄、直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）、尿道下裂、膀胱外翻、先天性马蹄内翻足、多指（趾）、并指（趾）、肢体缩畸形、先天性膈疝、脐膨出、腹裂、联体双胎、21-三体综合征（唐氏综合征）、先天性心脏病。

2.2　以人群为基础的监测

人群监测是选择一定地区或市县作为监测范围，对监测范围内所有符合条件的对象进行监测，能真实反映监测地区的实际水平，但相对来说，投入的人力、物力和财力较大，对监测人员的要求相对较高。人群监测是WHO 推荐的监测方法。国际出生缺陷中心多数成员国家如美国、加拿大、匈牙利等采用人群监测。囿于我国的国情，目前人群监测还没有在全国大范围开展，还没有形成统一模式。

上述两种监测方法各有利弊：以医院为基础的出生缺陷监测方法，诊断水平高，实施相对容易，可节省人力、财力，结果可大致反映监测地区出生缺陷的发生水平，但是各地住院分娩率不一，并且孕妇对医院有一定的选择性偏倚，不能较好的反映全国人口的出生缺陷发生情况[2]；而人群为基础的出生缺陷监测，可克服医院监测的局限性，能比较全面地了解某地区出生缺陷的发生状况，但需耗费更多的人力、财力和物力，需要社会经济、医疗等多方面的支持。

2.3　我国出生缺陷监测的进展

随着经济、科技的全球化，人群监测模式越来越被更多的国家或地区所采用，人群监测在国际上将逐渐取代医院监测系统。为便于和国际接轨，我国目前在现有的医院监测的基础上，逐渐开展人群监测的探索和研究。

我国的人群监测起步较晚。上世纪90年代，我国部分地区逐渐开展以人群为基础的出生缺陷监测。1993年1月至1996年12月进行的“中美预防神经管畸形合作项目”也采用了人群监测方法[3]。2003年在天津市城区等5个地区开展人群监测试点[4]。2006年10月，卫生部在全国30个省、自治区、直辖市范围内（西藏除外），选取64个区县的全部街道、乡镇，作为出生缺陷人群监测试点地区，监测期限为孕28w至生后42天[5]。这标志着在探索和发展具有中国国情的出生缺陷人群监测模式上，迈出了实质性的步伐。但是，我国地域辽阔，各地区经济、技术发展不平衡，在全国范围内全面开展人群监测仍有一定的难度，缺乏足够的技术支撑和人力支撑。因此，深入了解人群监测方法，探讨人群监测在我国的实施是目前许多学者深入研究的课题。

王芳[6]等利用人群监测与医院监测两种方法，对我国出生缺陷高发地区山西省中阳、交口两县进行出生缺陷监测分析，监测时限为孕20w至产后7天。结果显示：（1）两种监测方法所获得出生缺陷率明显不同：孕20w至出生后7天的总出生缺陷发生率分别为人群监测347.4/万出生，医院监测232.7/万出生。如将人群监测调查年龄延长至3岁，出生缺陷发生率为844.2/万出生，是孕20w至产后7天人群监测发生率的2.43倍，是医院监测发生率的3.63倍。（2）两种监测方法所得出生缺陷顺位不同。按出生缺陷的类型分析，在对孕20w至产后7天的监测中，各类出生缺陷发生率人群监测较医院监测高。人群与医院监测前5位的顺位相同，依次为无脑畸形、脊柱裂、先天性脑积水、脑膨出和唇裂（伴/不伴腭裂）。但当人群监测年龄延长至3岁时，腹股沟斜疝位于第1顺位，然后依次为无脑畸形、先天性智力低下、先天性心脏病和脊柱裂，出生缺陷的顺位发生了明显变化。

刘凯波等[7，8]利用人群监测及医院监测对北京市西城区、海淀区及大兴区进行监测，监测时限为孕满28w至生后1年，结果发现：（1）出生缺陷发生率在医院监测明显高于人群监测；（2）有30.96%的出生缺陷随着监测时限的延长被发现。这充分说明：（1）出生缺陷发生率和顺位与监测方法密切相关，这与国外研究[9]一致，目前欧美国家多采用人群为基础的出生缺陷监测。（2）医院监测存在选择的偏倚性，不同区域的医院监测所得出的出生缺陷率明显不同，在医疗资源丰富的北京海淀区及西城区，有多家三级甲等医院，分娩的高危儿较多，出生缺陷诊断水平也较高，医院监测的出生缺陷发生率明显高于人群监测的数据，而在山西省的中阳、交口两县，医疗资源相对匮乏，医疗条件相对落后，结果恰好相反；（3）监测时限不论从孕20w至出生后的7天，还是从孕28w至生后1岁，出生缺陷发生率均较传统的从孕28w至生后7天明显升高，这说明观察和随访时限直接影响出生缺陷发生率的高低。目前欧美国家的监测时间一般为孕20w至生后1岁[10]，也有将监测时间延长至5岁[11]。

由此可见，我国传统的医院监测数据仅仅能反映监测医疗机构的出生缺陷的发生情况，而不能反映人口的真实出生缺陷水平，而采用人群监测能更加完整、准确获得一个地区出生缺陷的流行特征。