施行输卵管吻合术、输卵管复通术审批表
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施行输卵管吻合术、输卵管复通术审批表
持生育服务证 施行何种手术 时间、证号 输卵管复 通
姓名 申 请 人
性别 男 女
身份证号码
详细住址
申 请 理 由
审 批 意 见
经办人： 负责人： 乡镇（街道）计划生育办公室（章） 年 月 日
说明：一、施行输卵管吻合术或输卵管复通术的夫妇，应提供下列证明： 1、本人身份证原件（身份证复印件存档）； 2、必须符合再生育条件，提供《再生育服务证》原件和《再生育审批表》复印件存档； 二、此表一式两份，一份施术单位存档，一份乡镇计生办存档，一份县人口计生局存档。
施行输卵管吻合术、输卵管复通术审批表
持生育服务证 施行何种手术 时间、证号 输卵管复 通
姓名 申 请 人
性别 男 女
身份证号码
详细住址
申 请 理 由
审 批 意 见
经办人： 负责人： 乡镇（街道）计划生育办公室（章） 年 月 日
说明：一、施行输卵管吻合术或输卵管复通术的夫妇，应提供下列证明： 1、本人身份证原件（身份证复印件存档）； 2、必须符合再生育条件，提供《再生育服务证》原件和《再生育审批表》复印件存档； 二、此表一式两份，一份施术单位存档，一份乡镇计生办存档，一份县人口计生局存档。